ААФ ингибиторлары мен А-1 рецепторалырының антагонистері гипотензивтік әсермен қатар ренопротекторлық қасиет көрсетеді. ААФ ингибиторлары кез-келген нефропатияның бастапқы сатысында, тәуліктік жоғалтатын белок (ТЖБ) > 0,5 – 1 г/тәул. болса, АҚҚ деңгейіне тәуелсіз барлық ауру адамға беріледі. Олардың ренопротекторлық әсерінің көрсеткіші – протеинурияның жартылай (ТЖБ < 2,5 г/тәул.) немесе толық (ТЖБ > 0,5 г/тәул.) жойылуы. Гипотензивтік әсер жеткіліксіз болса, онда басқа фармакологиялық топтың гипотензивтік препараттарын қосуға болады.
Дененің салмағы артық болса (дене массасының индексі > 27 кг/м2), дене массасын азайту керек.
ШФЖ 50-55 мл/мин/1,73 м2 аз болса, ингибиторларды аз белокты диета фонында береді, оның өзі ААФ ингибиторларының антипротеинуриялық әсерін күшейте түседі. Антипротеинуриялық әсер жеткіліксіз болған жағдайда, ААФ ингибиторлары мен А-1 рецепторларының антагонистерінен тұратын құрама ем қолданылады.
СБЖ антигипертензивтік дәрі ретінде дигидропиридиндік емес кальций антагонистері де (дилтиазем және верапамил) және тек әсері ұзартылған дигидропиридиндік кальций антагонистері де қолданылады.
Ренопротективті әсері бар антигипертензивтік дәрілер ішіндегі соңғы орында b-адреноблокаторлар алады.
Ем шараларының ІІ сатысы креатининнің клиренсі 50-25 мл/мин. болғанда басталады және ол ем шараларына жататындар:
1. Диеталық шаралар.
2. Тұзақтық диуретиктерді қолдану.
3. Гипотензивтік ем.
4. Бұзылған фосфор-кальций алмасуды түзету.
5. Эритропоэтин қолданып, анемиямен ерте күрес.
6. Дислипопротеидемияны түзеу.
7. Метаболизмдік ацидозды түзеу.
Креатинин клиренсі 50 мл/мин. төмендесе аз белокты диета береді. Сұйықтық пен тұз қабылдауды қатаң бақылау керек.
Несеп жүргізетін дәрілер ретінде тек қана тұзақтық диуретиктер қолданылады.
ААФ ингибиторларын ШФЖ 50-30 мл/мин. қолданғанда болатын жағымсыз әсерлер: бүйректің бөлу функциясының нашарлауы (шумақ іші қысымның азаюына байланысты), гиперкалиемия және анемия. Сондықтан креатининнің деңгейі 0,45-0,5 ммоль/л болған жағдайда ААФ ингибиторларын сақтықпен беру керек. Бұл жағдайда әсері ұзартылған дигидропиридиндік кальций антагонистеріне тұзақтық диуретиктер қосып беретін құрама емге көңіл аудару керек.
Креатинин клиренсі 50 мл/мин. төмен болғанда фосфор-кальций алмасуының бұзылысын, анемияны, дислипопротеидемияны, ацидозды түзеу емі қолданылады.
Қан плазмасында жалпы белок мөлшері қалыпты болса, гипокальциемияда таза кальцийдің 1 г кальций карбонаты түрінде қолданылады.
Әдетте гиперфосфатемия ШФЖ 30 мл/мин. төмен болған жағдайда бой көрсетеді. Гиперфосфатемияда кальций карбонаты мен ацетаты қолданылады, олар ішекте фосфаттардың ерімейтін тұздарын құрайды, сол арқылы фосфордың ішектен қанға сіңуіне кедергі тудырады. Кальций ацетаты мен карбонаты тағам қабылдау кезінде ішке қабылданады, орташа дозалары 2 г – 6 г/тәул. арасында болады.
Паратгармон концентрациясы жоғары (200 пг/мл) және холекальциферол (Д3 витаминінің активті түрінің субстраты) концентрациясы қалыпты жағдайда Д3 витаминінің препараттары қолданылады, әдетте төмен дозалар – 0,125 – 0,25 мкг, 1,25 дигидроксихолекальциферолға есептегенде (Д3 витаминінің субстраты) беріледі.
СБЖ анемияның дамуында темір жетіспеушілігі (плазма ферритинінің төменгі деңгейі), эрозивті уремиялық энтеропатия нәтижесінде асқазан-ішек жолынан қан кету, белок-энергетикалық жетіспеушілігі (аз белокты диета және т.б.) роль атқарады. Негізгі патогенездік фактор-эритропоэтин тапшылығы. Анемияны түзету үшін темір препараттары (пероральды немесе венаға егу), эритропоэтин (1000 Б тері астына егу, аптасына 1 рет) қолданылады. Гемоглобин деңгейін 100-110 г/л шамасында ұстап тұрған жөн.
Уремиялық дислипопротеидемияның басты себебі - өте төмен тығыздықтағы липопротеидтер катаболизмінің бұзылуы, бұл жағдайда қанда өте төмен тығыздықтағы липопротеидтер мен аралық тығыздықты липопротеидтердің концентрациясы көбейеді де, жоғарғы тығыздықтағы липопротеидтер (липопротеидтердің антиатерогендік фракциясы) концентрациясы азаяды.
СБЖ-де липид алмасудың бұзылу белгілеріне холестерин концентрациясының қалыпты күйі немесе орташа дәрежелі гиперхолестеринемия, гипертриглицеридемия және гипо-a-холестеринемия жатады.
Фибраттарды беру жағымсыз әсер тудыруы мүмкін, себебі олар бүйрек арқылы бөлінеді. Сондықтан статиндердің аз дозасы (20 мг/тәул. жоғары емес) беріледі.
Метаболизмдік ацидоз СБЖ-де бикорбанат-ионның экскрециясының көбеюінің нәтижесінде туындайды.
Натрий бикорбанатын СБЖ оның қандағы деңгейі 15-17 ммоль/л төмен түскенде тағайындайды, әуелі оның 1-3 г/тәул. дозасы беріледі, ауыр ацидозда натрий бикорбанатының 4% ертіндісі венаға егіледі.
СБЖ жүргізілетін ем шаралары комплексінің ІІІ сатысы науқас адамды бүйректін орнын толтыру еміне тікелей дайындау болып табылады.
Науқас адамды гемодиализ еміне дайындау шаралары:
1) науқас адамды және оның тума-туысқандарын психологиялық тұрғыдан даярлау;
2) тамыр арқылы ену жолын – артеро-венозды фистуланы қалыптастыру, ол креатинин клиренсі 20 мл/мин. болғанда іске асырылады, қант диабетімен ауырғандарда және вена торабы жетілмеген адамдарда ертерек (креатинин клиренсі 25 мл/мин) қалыптастырылады.
3) В-гепатитіне қарсы вакцинация.
Даярлық жұмысынан кейін орнын толтыру еміне кіріседі. Орнын толтыру ем әдістеріне созылмалы гемодиализ, бүйректі аалмастырып салу, перитонеальдық диализ, гемофильтрация, гемоперфузия жатады. Бұл әдістердің ішіндегі ең маңыздылары гемодиализ бен бүйректі алмастырып салу операциясы.
Созылмалы гемодиализ – қанды бүйректен тыс тазалау әдісі. Әдіс уремияда қанда жиналатын заттарды жартылай өткізетін мембрана арқылы өткізуге (диффузияға) негізделген. 5 сағатқа созылатын гемодиализ сеанстары аптасына 3 рет өткізіледі.
Гемодиализ жасау көрсетпелері:
1. Шумақ фильтрациясы 5 мл/мин. аз.
2. Тәуліктік диурездің тұрақты 700 мл аз болуы.
3. Қандағы креатининнің деңгейінің 1,2 ммоль/л жоғары болуы.
4. Басталып келе жатқан перикардит, энцефалопатия және нейропатия белгілері.
Гемодиализде болатын асқынулар:
1) уремиялық остеодистрофия;
2) жүрек-тамыр асқынулары (гипотония, атеросклероз, гемоперикард, жүрек тампонадасы);
3) диализдік деменция (құбыр суындағы алюминийдің мида жиналуы);
4) инфекциялар және сарысулық гепатит;
5) шунттың тромбозы.
Перитонеальдық диализ іш қуысын жауып жатқан мезотелиальды клеткалардың концентрациялық градиент болған жағдайда қандағы және организмнің сұйықтықтарындағы заттарды өздері арқылы өткізіп, жартылай өткізетін мембрана рөлін орындай алатындарына негізделген. Перитонеальдық диализде электролиттік құрамы жағынан қан плазмасына жақын, бірақ одан осмолярлығы жоғары арнайы дайындалған диализдік ертінді белгілі бір уақыт ішінде іш қуысында қалдырылады, кейін оны алып тастайды. Ең тиімдісі 2 л диализдік ертіндіні іш қуысында жарты сағат ұстау деп есептелінеді; ол мочевина клиренсін 20-30 мл/мин. және креатинин клиренсін 15-20 мл/мин. деңгейіне жеткізуге мүмкіндік береді; бұл көрсеткіш гемодиализбен салыстырғанда 4-6 есе төмен. Сондықтан диализ уақытын перитонеальдық диализде аптасына 36-42 сағатқа дейін өсіреді.
Перитонеальды диализ көрсетпелері:
1) артерио-венозды фистула қалыптасатын уақыт және бүйрек трансплантатының функциясы қалыпқа келетін уақыт;
2) науқас адамның тамыр жүйесіне тұрақты ену мүмкіншілігі жоқ жағдай;
3) артериовенозды шунт қоюға келмейтін (тамырларының өте жіңішке болатынына байланысты);
4) гемодинамикасы тұрақсыз, жасы 60-тан асқан ауру адамдар;
5) жүрек-тамыр ауруларымен, ауыр геморрагиялық диатезбен ауыратын адамдар.
Перитонеальдық диализге абсолюттік қарсы көрсетпе жоқ. Салыстырмалы (шартты) қарсы көрсетпелерге жататындары:
1) іштің алдыңғы қабырғасының тері асты шелінің инфекциясы;
2) іш қуысындағы жабысқақ процесі;
3) құрамында белок көп диетамен қоректенуге ауру адамның мүмкіндігі болмауы (диализ ертіндісімен белокты көп жоғалтатындықтан тағамдағы белок мөлшерін көбейту керек).
Перитонеальды диализдің асқынулары:
1) перитонит (бактериальды, саңырауқұлақтық, химиялық);
2) катетердің функциональды бітелуі;
3) гиперосмолярлық синдром; диализ ертіндісінде глюкоза көп болып, организмнен тұзға қарағанда судың көп бөлінуінен туындайды. Онда гипернатриемия, гипергликемия, шөл, кейде құрысулар байқалады.
Гемофильтрация. Гемофильтрацияны қолдану қанның сұйық бөлігінің жоғарғы гидростатикалық қысым әсерінен жартылай өткізгіш мембрана арқылы ультрафильтрациялануға негізделген. Ультрафильтраттың орнына Рингер ертіндісі жіберіледі. Ультрафильтратта «орташа» молекулалар көп болады, олардың қан сарысуындағы концентрациясы азаяды. Гемофильтрация кезінде мочевинаның, креатининнің, несеп қышқылының және басқа да ұсақ молекулалы заттар аз бөлінетіндіктен гемофильтрация мен гемодиализді қоса қолданған жөн, процедураның бірінші сағатында гемофильтрацияны жасап, гипергидратацияның алдын алып және орташа молекулалардың бөлінуін тудырғаннан кейін кейінгі 3 сағатта гемодиализ жасап, ұсақ молекулалы субстанцияларды бөлуге жағдай жасалады.
Гемоперфузия. Гемоперфузияда әр түрлі улы заттар қаннан активтенген көмір колонкалары арқылы өткен кезде жойылады. Гемоперфузия нәтижесінде «орташа» молекулалар 15-50% азаяды.
Гемоперфузия асқынулары: тромбоцитопения, көмір бөлшектерінің эмбол болуы, қан ұю факторларының абсорбциясы, колонкада қанның біршама көлемінің қалуы.
Гемодиализ бен гемоперфузияны қоса қолдану бұл процедуралардың әр қайсысын жеке қолданудан тиімдірек. Сондықтан соңғы кезде гемодиализ бен гемофильтрацияны қатар қолдануға мүмкіндік беретін құрылымдар ұсынылып жүр.
Бүйректі ауыстырып салу. Оның көрсетпесі СБЖ-ң терминальды сатысы. Трансплантация жасауға болмайды: психикалық ауруларда, жүйелі васкулиттер мен дәнекер тінінің жайылмалы ауруларында, туберкулезде, ісіктерде, қант диабетінде, кахексияда, қатерлі гипертонияның ауыр асқынуларында, амилоидозда, төменгі несеп жолдарының түзеуге келмейтін ақауларында, өкпенің созылмалы іріңді ауруларында, магистральды тамырлардың ауыр атеросклерозында.
Уақытша еңбекке қабілетсіздік сараптамасы. СБЖ компенсация кезінде уақытша еңбекке қабілетсіздік мерзімі негізгі ауру сипатына қарай (қайталауы, ремиссия) және орындайтын жұмыс түріне қарай анықталады.
Медициналық-әулеттік сараптама. СБЖ 2-3-ші сатысында ІІ топ мүгедектігі беріледі. Гемодиализ алып жүрген пациенттер, әдетте ІІ-ІІІ топ мүгедектері деп есептелінеді.
Несеп бөлу мүшелерінің аурулары бойынша тестілер сұрақтары
