| № | Дата | ФИО студента | Курс группа | Отделение | Подпись дежурного врача |
СХЕМА ДОКЛАДА ПО БОЛЬНОМУ
Ребенок (Фамилия, Имя)_________, возраст ______лет из_______________ (указать район) поступил по_______ (направлению участкового педиатра, доставлен бригадой скорой помощи, самостоятельно обратились на приемное отделение)
с диагнозом: ______________________________________________________________________
Жалобы при поступлении на __________________________________________ (указать какие),
Жалобы на момент курации на_________________________________________(указать какие),
Из анамнеза известно, что:
· при остром заболевании:болен с ____________(указать дату)
· при хроническом заболевании: страдает _____(указать диагноз) с ____года в течение __лет, обострения до ______раз в год, _____(сколькоиз них требовали госпитализации, принимает ли постоянно лекарственные средства (какие).
Последнее ухудшение с ____________(дата или указать в течение какого времени – дней, недель), _________(описать динамику появления симптомов), в связи с чем обратились за медпомощью ______(указать к кому, когда, назначения)
При поступлении: ____________________(изложить особенности объективного осмотра), назначено обследование: ________(указать какое и если есть результаты – сделать заключение)
В лечении в настоящий момент получает:_____(диета, режим, лекарственные средства без доз)
В плане дальнейшего ведения пациент______(перечислить необходимые исследования, консультации специалистов; коррекция терапии)
| Пример Доклад больного (по дежурству) Ребенок М, 13 лет из Октябрьского района г. Архангельска, поступил по направлению участкового педиатра с Диагнозом: Гастродуоденит? Язвенная болезнь желудка, двенадцатиперстной кишки? Жалобы при поступлении на интенсивные боли в эпигастрии, отрыжку после еды. Из анамнеза заболевания известно, что наследственность отягощена по ЯБ ДК (у папы). В течение последнего года у подростка периодически возникали боли в верхней половине живота. Настоящее ухудшение состояния продолжается в течение последней недели (с 23.09.2017) - боли в эпигастрии стали интенсивными, возникают натощак, в том числе ночью, купируются приёмом маалокса. 29.09.2017 обратился на прием к участковому педиатру – дано направление на госпитализацию. При поступлении: кожный покров чистый, я зык обложен белым налетом, при пальпации живота отмечается болезненность в эпигастрии, преимущественно в пилородуоденальной области, положительный симптом Менделя, с-мы раздражения брюшины отрицательные. Стул оформленный, тип 3. Дт – р 50-75, Мт - р25-50 - ФР среднее, гармоничное. По другим органам и системам – без особенностей. Особенности при осмотре куратора по дежурству. Ребенку назначено обследование: ОАК, ОАМ, копрограмма, кал на скрытую кровь, биохимический анализ крови (анализы в работе), ЭГДС с биопсией (Нр). В лечении в настоящий момент получает: диета – ОВД (5 стол), омепразол 20 мг в 8:00 и 20:00, фосфалюгель 7, 5 мл дополнительно при болях разово. Коррекция назначений последообследования. Куратор – студент 6к. Дальнейшая тактика ведения пациента будет окоррегирована в соответствии с результатами дополнительных методов исследования, при наличии Нр – проведение эрадикационной терапии. |
РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА
1. Пропедевтика детских болезней: учебник для вузов / под ред. Р.Р. Кильдияровой и В.И. Макаровой. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012. - 680 с. - Режим доступа: http://www. studmedlib. ru.
2. Грамотное оформление первичной медицинской документации как важнейшая составляющая организации и контроля качества медицинской помощи // Вопросы экспертизы и качества медицинской помощи. - 2013. - № 5. - Режим доступа: http://www.docs.cntd. ru>document/499033177.
3. Гульман Л.А. Схемы написания историй болезни детей с инфекционной патологией. - М.: Феникс, 2007. - 128 с.
4. Кильдиярова Р.Р., Лобанов Ю.Ф., Легонькова Т.И. Физикальное обследование ребенка. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. - 256 с.
5. Корень Т. А., Минайло Т. И. Схема написания истории болезни онкологического больного: методические рекомендации. - Минск: БГМУ, 2011. - 20 с.
6. Мазурин А.В., Воронцов И.М. Пропедевтика детских болезней. - СПб.: ИКФ «Фолиант», 2010. - С. 223-248.
7. Приказ Минздравсоцразвития России от 04.10.1980 г. № 1030 «Об утверждении форм первичной медицинской документации лечебных учреждений (рассматривается судами как утративший силу, несмотря на письмо Минздравсоцразвития России от 30.11.2009 г. № 14-6/242888, которое согласно судебным решениям носит информативный характер).
8. Приказ Минздравсоцразвития России от 22.11.2004 г. № 255 «О порядке оказания первичной медико-санитарной помощи гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг».
9. Приказ Минздрава РФ от 04.06.2013 г. № 421 «Об утверждении методических рекомендаций по разработке органами государственной власти субъектов Российской Федерации, органами местного самоуправления показателей эффективности деятельности подведомственный государственных
(муниципальных) учреждений, их руководителей и работников по видам учреждений и основным категориям работников».
10. Пропедевтика детских болезней: учебник для вузов / под. ред. Н.А. Геппе, Н.С. Подчерняевой. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012. - Режим доступа: http://www. studmedlib. ru.
11. Выписка из медицинской карты амбулаторного, стационарного больного ф. 027/у. Режим доступа: http://www.assessor.ru/forum/index. php?t=1069.
12. Педиатрия. История болезни.: учебное пособие /Р.Р. Кильдиярова, В.И. Макарова, Р.М. Файззулина – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. – 96с.
13. Нормы физиологических потребностей в энергии и пищевых веществах для различных групп населения Российской Федерации Методические рекомендации МР 2.3.1.2432 -08 (утв. Главным государственным санитарным врачом РФ 18 декабря 2008 г.) Режим доступа: http://base.garant.ru/2168105/#ixzz4wPQv1rBl
14. Приказ от 28.09.1993 N 227 "О совершенствовании системы организации медицинской помощи воспитанникам домов ребенка Российской Федерации" Режим доступа: http://dokipedia.ru/document/5155347
15. Приказ МЗ РФ О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации от 5 августа 2003 года N 330 (с изменениями на 24 ноября 2016 года) Режим доступа: http://docs.cntd.ru/document/901871304
16 "Пропедевтика детских болезней [Электронный ресурс]: учебник / Юрьев В. В. и др.; под ред. В. В. Юрьева, М. М. Хомича. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012." - http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970422151.html
17. Оценка питательного статуса у детей. Пособие для врачей/Под ред. Проф. Л.Е. Цыпина, проф. А.А. Корсунского. – М.:РГМУ,2005.-44с.
18. Артериальная гипертензия у детей. Клинические рекомендации 2016г.
19. Приказ МЗ РФ от 30-12-2003 621 «О комплексной оценке здоровья детей» Режим доступа: http://www.zakonprost.ru/content/base/part/305807
Приложение 1
