Схема академической истории болезни

По госпитальной педиатрии

(для студентов 6 курса педиатрического факультета)

При написании академической истории болезни на цикле изучении госпитальной педиатрии сохраняются общие требования имеющейся выше схемы.Написание истории болезнирасширяется за счет следующих разделов:

 

ДНЕВНИК НАБЛЮДЕНИЯ

       Слева на полях дневника отмечаются показатели пульса, частоты дыхания, артериального давления и температуры тела. Текст дневника начинается с описания состояния пациента (удовлетворительное, средней степени тяжести, тяжелое, крайней степени тяжести, терминальное), самочувствия (записывается со слов пациента - удовлетворительное, плохое, отличное и т.д.), затем необходимо описать жалобы на момент курации, динамику симптомов, по сравнению с предыдущим осмотром, результаты настоящего объективного осмотра. В конце дневника или справа на полях кратко описываются патологические изменения, полученные при дополнительных методах исследования, дается критическая оценка полученных данных, кроме того описываются коррективы, внесенные в лечение после осмотра пациента.

Таблица 2

Схема написания дневника

Дата	День госпитализации/курации
t0 ЧД ЧСС АД	Текст дневника	Результаты диагностики Коррекция лечения

Пример Дневник наблюдения Дата День госпитализации/курации 4.10.17 3/2 t- 36,6 ЧД – 20 в мин ЧСС 82 в мин АД – 100/65 мм рт.ст Состояние средней степени тяжести по абдоминальному болевому синдрому. Самочувствие удовлетворительное. Жалуется на кислую отрыжку после еды, сохраняющуюся боль в эпигастрии при этом отмечает некоторое уменьшение интенсивности боли. Аппетит сохранен. Кожа бледная, чистая. В ротоглотке гиперемии нет. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Язык густо обложен белым налетом. Живот при пальпации мягкий, не вздут, болезненный в эпигастрии, преимущественно в пилородуоденальной области, симптом Менделя (±). Печень по краю реберной дуги, край печени закруглен, эластичный, ровный. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. М очеиспускание не нарушено. Стул был утром, со слов - оформленный. ОАК от 3.10.17 - без воспалительных изменений, в копрограмме – признаки воспаления и нарушения переваривания пищи отсутствуют. На ФГДС от 2.10.17 – признаки язвенного поражения двенадцатиперстной кишки, обсемененность Нр II степени *** Назначена эрадикационная терапия хеликобакиерной инфекции тремя препаратами: 1. Омепразол 2. Амоксициллин 3. Кларитромицин Курс 10-14 дней

СХЕМА ЭТАПНОГО ЭПИКРИЗА

Пишется каждый 10 день пребывания в стационаре.

Отражает анализ работы лечащего врача по тактике обследования, лечения и динамики состояния пациента за 10-дневный период. Этапный эпикриз необходим врачу для оценки своих действий.

В этапном эпикризе описывается динамика общего состояния и самочувствия больного с момента поступления в стационар, а также динамика патологических изменений по органам и системам в течение 10-дневного периода госпитализации, с кратким изложениемрезультатов лабораторных, функциональных, инструментальных исследований, которые позволили установить клинический диагноз. Дается краткая информация о проведенном лечении и его эффективности. Указывается тактикадальнейшего ведения пациента.

Пример Этапный эпикриз 10 сутки госпитализации 11.10.17 Ребенок М, 12 лет, находится в 4 соматическом отделении АОДКБ с 01.10.20117 г. С Диагнозом: впервые выявленная язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки с локализацией в луковице (свежая язва 0,3х0,6см), Н.р. позитивная, фаза обострения. В течение первых 10 дней госпитализации ребенку проведено обследование, поставлен клинический диагноз, получена положительная динамика по симптоматике – болевой абдоминальный синдром купирован. Эрадикационную терапию переносит удовлетворительно. Объективно: общее состояние и самочувствие удовлетворительное, улучшился аппетит. Кожный покров чистый, язык минимально обложен у корня белым налетом, живот мягкий, безболезененный, патологических симптомов нет. Стул ежедневный, оформлен. В плане дальнейшего ведения - завершение курса эрадикационной терапии, перед выпиской из стационара – проведение контрольной эндоскопии, контроль общеклинических анализов.

СХЕМА ВЫПИСНОГО ЭПИКРИЗА

Выписной эпикриз оформляется в день выписки больного из стационара.

Указывают фамилию, имя, отчество больного, возраст. В каком отделении, какой больницы находился пациент,сроки нахождения в стационаре (дата госпитализации, дата выписки).

Клинический диагноз: основной, сопутствующий, осложнения.

Описываются жалобы на момент поступления и анамнез заболевания, данные объективного исследования в динамике в течение госпитализации.

Отражаются результатыпроведенныхлабораторных, инструментальных, рентгенологических и других исследований, а также заключения специалистов, проведенных до и после лечения.

Перечисляется лечение с указанием доз, продолжительности и последовательности назначения препаратов.

Отмечается динамика состояния больного к моменту выписки, указывается состояние на момент выписки. Если больной был выписан по настоянию родителей или по эпидпоказаниям – это также следует отразить в выписке.

В заключении даются рекомендации по дальнейшему ведению пациента и диспансерному наблюдению на амбулаторном этапе.Указывают группу здоровья, режим, особенности питания, условия посещения ДДУ или школы, необходимость реабилитации, проведения профилактических курсов терапии и санаторно-курортного лечения, необходимость оформления инвалидности, необходимость изменения сроков вакцинопрофилактики, рекомендации по физической нагрузке (для школьников - физкультурная группа, для детей-спортсменов - возможность занятий в спортивной секции), профессиональная ориентация, медикаментозная терапия с указание дозировки. Кратности и длительности лечения, сроки явки к участковому педиатру и врачам специалистам.

Пример Выписной эпикриз Ребенок М, 12 лет, находился в 4 соматическом отделении АОДКБ с 01.10.20117 г. по 15.10.2017 г. Клинический диагноз: Основной: впервые выявленная язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки с локализацией в луковице (свежая язва 0,3х0,6см, Н.р. позитивная, фаза обострения Сопутствующий: - Осложнения: - Больной поступил по направлению участкового педиатра с жалобами на интенсивные боли в эпигастральной области, отрыжку после еды. Из анамнеза заболевания известно, что в течение последнего года периодически возникали боли в эпигастрии. Настоящее ухудшение состояния продолжается в течение последней недели (с 23.09.2017) - боли в эпигастрии стали более интенсивными, возникают утром натощак, ночью, купируются приёмом маалокса. 29.09.2017 обратился на прием к участковому педиатру – дано направление на госпитализацию с Диагнозом: Гастродуоденит? Язвенная болезнь желудка, двенадцатиперстной кишки? Из анамнеза жизни известно, что у ребенок учится в гимназии 6 дней в неделю, занимается большим теннисом 3 раза в неделю, питается нерегулярно - в школьной столовой не кушает, перекусыват всухомятку бутербродами, сухариками, пьет газированные напитки. Семейный анамнез отягощен - хронический гастрит у матери ребёнка, у дедушки по линии отца язвенная болезнь 12-перстной кишки. При объективном осмотре - астенического телосложения, рост 150 см, вес 37 кг (дефицит массы по росту 8%). Аппетит снижен. Кожа бледная, чистая. В ротоглотке гиперемии нет. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Язык густо обложен белым налетом. Живот при пальпации мягкий, не вздут, болезненный в эпигастрии, преимущественно в пилородуоденальной области, положительный симптом Менделя. Печень по краю реберной дуги, край печени закруглен, эластичный, ровный. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Мочеиспускание не нарушено. Стул с тенденцией к запорам. Общий анализ крови: 01.10.2017 Нв – 130 г/л, Эр – 4,4 ´ 1012/л, тромбоциты- 270 ´ 109 /л, лейкоциты – 5,6 ´ 109 /л, п/я 3%, с/я 56 %, эоз. 2%, лимфоциты 33%, моноциты 6%, СОЭ 7 мм/час. Общий анализ мочи: 01.10.2017 количество 60 лм, желтая,прозрачная, р.Н. – 5,5, отн. плотность 1019, Белок -, билирубин -, уробилин -,глюкоза -, лейкоциты –1-2-3 в п/зр, эритроциты – нет, эпителий плоский –0-1 в п/зр., слизь -. Копрограмма: 01.10.2017 Цвет – светло коричневый, консистенция – плотная, оформлен, запах – каловый, рН 6,5, мыш. волокна перев. ++, нейтр. жир -, мыла -, жирные кислоты -, внеклет.крахмал +, внутриклет. крахмал -, лейкоциты 0-1 п/зр Кал на скрытую кровь 01.10.2017 –отриц. Кал на я/глист 01.10.2017 - отриц Биохимический анализ крови: 01.10.2017 Общий белок 67 г/л, Билирубин общий 17 мкмоль/л, прямой 2 мкмоль/л, ЩФ 300 ед (норма до 600 ед), АлАт 21 ед/л, АсАт -24 ед/л, амилаза 100 ед/л (норма до 120) 02.10.2017 ФГДС Слизистая оболочка пищевода бледно-розовая. В антральном отделе желудке умеренное количество мутной пенистой слизи. Привратник округлой формы, зияет. Луковица средних размеров пустая, деформирована за счет отека слизистой оболочки, слизистая оболочка гиперемирована, отечна. По передней стенке средней трети определяется свежая язва с ровными краями и неглубоким дном, заполненным фибрином. Размеры дефекта 0,3х0,6 см. Взята биопсия слизистой антрального отдела (выявлена II степень обсеменённости слизистой оболочки антрального отдела Helicobacter pylor i) Лечение:режим постельный – на период болевого синдрома, диета – механически и химически щадащая (ЩД). Омепразол 20 мг 2 раза в день до еды с 1.10.17-15.10.17, амоксициллин 750 мг х 2 раза в день после еды – с 02.10.17 – 12.10.2017 (курс 10 дней), кларитромицин 250 мг 2 раза в день после еды – с 02.10.17 – 12.10.2017 (курс 10 дней), бифидум-бактерин форте по 5 доз 2 раза в день - 02.10.17 – 15.10.2017 (курс 13 дней), маалокс – по 1 саше 3 раза в день 1.10.17-15.10.17 (курс 14 дней)        На фоне проведенного лечения – состояние больного с положительной динамикой, болевой синдром уменьшился ко 2 дню госпитализации, купировался – к 5дню, к моменту выписки восстановился аппетит, изжога, отрыжка – купированы.

В ОАК от 14.10.17 - Нв – 125 г/л, Эр – 4,0 ´ 1012/л, тромбоциты- 2650 ´ 109 /л, лейкоциты – 6 ´ 109 /л, п/я 3%, с/я 54%, эоз. 4%, лимфоциты 33%, моноциты 6%, СОЭ 6 мм/час. Общий анализ мочи:14.10.2017 количество 30 лм, желтая,прозрачная, р.Н. – 5,5, отн. плотность 1020, Белок -, билирубин -, уробилин -,глюкоза -, лейкоциты –1-2-3 в п/зр, эритроциты – нет, эпителий плоский –0-1 в п/зр., слизь -. Копрограмма: 14.10.17 Цвет – коричневый, консистенция – мягкая, оформлен, запах – каловый, рН 6,5, мыш. волокна перев. +, нейтр. жир -, мыла -, жирные кислоты -, внеклет., внутриклет. крахмал -, лейкоциты 0-1 п/зр Ребенок выписывается под наблюдение участкового педиатра, в удовлетворительном состоянии. Рекомендации: 1. Диспансерное наблюдение в течение 5 лет 2. Группа здоровья 3 3. Осмотр гастроэнтеролога – 1 раз в 3 мес или  педиатра – 1 раз в 3 мес;. 4. Провести оценку эффективности эрадикационной терапии(дыхательный тест на Нр) – через 6 нед. после окончания курса антихеликобактерной терапии (ориентировочно после 27.11.17) 5. Флорин-форте по 3 пак. на ночь 7-10 дней 6. Противорецидивная терапия язвенной болезни - «по требованию» - Маалокс по 1 саше 3 раза в день через час после еды и на ночь в течение 10 дней, затем по 1 дозе 2 раза в день (утром и вечером) 10 дней - Омепразол по 20 мг один раз в день на ночь 2-3 недели - курс Минеральных вод (Жемчужина Севера, Смирновская, Славяновская) – в дегазированном теплом виде (40-450) за 1-1,5 часа до еды по 100 мл по 3 недели2 раза в год 7. ФГДС – 2 раза в год (при необходимости) 8. УЗИ печени, желчных путей и поджелудочной железы – 1 раз в 6-12 мес для исключения сопутствующей патологии 9. Клинический анализ крови, анализ кала на скрытую кровь – по показаниям 10. Санаторно-курортное лечение в санаториях гастроэнтерологического профиля не ранее, чем через 3 месяца

СХЕМА ОТЧЕТА  О ДЕЖУРСТВЕ

Отчет проводится на следующий день после дежурства на практическом занятии.Необходимо подробно доложить о состоянии 2-3 осмотренных больных, перечислить какие практические навыки отработаны на дежурстве.

 

Дежурство за ___ ___ ___гс ___ до ___ ч. (обычно с 16:30 до 21:00)

___________ _________________отделение

Дежурный врач (ФИО)____________________________________

Движение по отделению:

Всего_____ чел, поступило _____ чел, выписано _____ чел

В отделении осмотрено ____ детей

 

 

На дежурстве студенты заполняют бланк (таблица 3), который в конце дежурства отдают на подпись дежурному врачу. Бланк со сведениями представляют на кафедру (в бланк можно записать всех студентов, кто одновременно дежурил в это время)

 

 

Таблица 3