Пишутся с учетом особенностей развития ребенка и течения его заболевания
| П ример Профилактика заболевания У данного пациента профилактика включает устранение факторов, способствующих язвообразованию: устранение излишних физических и эмоциональных нагрузок, организацию режима дня, регулярного диетпитания, использование лекарственной противорецидивной терапии ЯБ Прогноз для выздоровления и жизни Прогноз относительно здоровья, работоспособности и жизни благоприятный |
Раздел 2
СХЕМА ПЕРВИЧНОГО ОСМОТРА
(для студентов 4,5,6 курсов педиатрического факультета)
Дата____ _____ _____
ФИО курируемого пациента_________, возраст___________
1. ЖАЛОБЫ при поступлении: Жалобы на момент курации:
2. АНАМНЕЗ заболевания:
АНАМНЕЗ жизни
Наследственность
Перенесенные заболевания
Аллергоанамнез
Профпрививки
Диспансерноенаблюдение
Эпиданамнез ( контакт с инфекционными больными, карантин в группе ДДУ/школе)
ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
Результаты дополнительных исследований (если пациенту они проводились до вашей курации -заключение)
5. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ:
Основной:
Сопутствующий:
Осложнения:
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ
План лечения ______________________________ План обследования_____________________________
__________________________________________ ______________________________________________
__________________________________________ ______________________________________________
__________________________________________ ______________________________________________
Студент ____________________
ШАБЛОН ПЕРВИЧНОГО ОСМОТРА
Дата____ _____ _____ время ___:___
Жалобы при поступлении: ________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Жалобы на момент курации: ______________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Анамнез заболевания: ____________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Анамнез жизни.
· Для детей раннего возраста
Беременность____ на фоне______________________________________ Роды___ в сроке ______нед.
При рождении масса_______г длина_______ см, ОАпгар ______ баллов.
На грудном вскармливании с рождения до _____ мес, смешанное с __, искусственное с _______ Смесь(название) ___________мл в сутки. Овощной прикорм с ________, крупяной с _______мес, мясной с ____ мес.
Зубы с _______мес. На сегодня зубов ________.
Голову держит с _____мес, сидит с _____мес, стоит с _____, ходит с ______мес.
Для ребенка 1-го года жизни - весовые прибавки на первом году жизни
| мес | масса | прибавка | мес | масса | прибавка |
| 1 | 7 | ||||
| 2 | 8 | ||||
| 3 | 9 | ||||
| 4 | 10 | ||||
| 5 | 11 | ||||
| 6 | 12 |
· Для детей старше 3-х лет
_______ по счету ребенок в семье, рос и развивался _____(в соответствии с возрастом, от сверстников не отставал, в период раннего возраста______(указать особенности, если были), поведение дома, в ДДУ или школе (успеваемость, любимые предметы, секции, кружки, особенности питания, режима дня, нагрузки)
Масса тела __________ (р______) Длина_______см (р______)
ФР_________________________________________________НПР________________________________
Наследственность _______________________________________________________________________
Перенесенные заболевания_______________________________________________________________
Аллергоанамнез__________________________________________________________________________
Профпрививки ___________________________________________________________________________
На диспансерном учете ____________________________________________________________________
Эпиданамнез - контакт с инфекционными больными отрицает, в группе ДС/ классе карантина нет
ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
ОБЩЕЕ СОСТОЯНИЕ: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайнетяжелое. Самочувствие хорошее, удовлетворительное, плохое.
ПОЛОЖЕНИЕ ТЕЛА РЕБЕНКА: активное, пассивное, вынужденное.
ТЕЛОСЛОЖЕНИЕ: нормальное, астеничное, гиперстеничное. Состояние питания: удовлетворительное, пониженное, повышенное.
НЕРВНАЯ СИСТЕМА. Сознание ясное, на осмотр реагирует _________________(адекватно) Менингеальные симптомы: нет, есть - умеренные (светобоязнь, гиперстезия),
выраженные (ригидность затылочных мышц, симптом Кернига, Брудзинского, Лесажа)
КОЖА, СЛИЗИСТЫЕ, ПОДКОЖНЫЙ СЛОЙ (ПЖС) И ПОДКОЖНАЯ КЛЕТЧАТКА (ПК):
Цвет: бледно-розовый, бледный, желтушный, серый, синюшный, смуглый,
Температура кожи: нормальная, повышенная, пониженная;
Сыпь: __________________________________________ нет
Слизистые оболочки: полости рта (чистые, розовые, бледные, гиперемированные); задней стенки глотки (чистые, розовые, бледные, гиперемированные), Миндалины: не увеличены, увеличены ______ степени, без налетов, с налетами; цвет налета - белый, серый, желтый, грязный, локализация налета - в пределах лакун, на всей поверхности миндалин, распространяется за пределы миндалин; степень прикрепления - легко снимаются, снимаются с трудом, ____;
Толщина ПЖС: ПЖ клетчатка развита достаточно (избыточная, недостаточно)_______________________, распределена равномерно или неравномерно
Регионарные лимфоузлы подчелюстные, передние шейные, задние шейные, подбородочные, подмышечные паховые до _____см, единичные, множественные, эластичные, плотные, безболезненные, болезненные, подвижные, спаянные с кожей.
МЫШЕЧНАЯ СИСТЕМА:
Объем активных движений: сохранен нормальный, снижен _____________________;
Тонус: гипотония (тотальная, региональная, __________________), гипертонус, ригидность, контрактуры ______________;
КОСТНАЯ СИСТЕМА: тип конституции (астеник, нормостеник, гиперстеник)
Форма головы: округлая, квадратная, башенная, уплощение и скошенность затылка
Большой родничок____х____см, нормотоничен, западает, выбухает, пульсирует.
Деформация грудной клетки и шеи: нет, есть - воронкообразная гр. кл. плоская, килевидная, развернутая нижняя апертура. Нарушение осанки: нет, есть.
Искривление позвоночника: нет, есть - кифоз, лордоз, сколиоз, отдел _______, ст. ______
Деформация стоп и нижних конечностей: нет, врожденная косолапость, врожденное плоскостопие, поперечно-распластанная стопа, вальгусная и варусная деформация
Суставы: не изменены, изменены__________________________________________________________
ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ:
Носовое дыхание: свободное, затруднено, отделяемое обильное, необильное (серозное, гнойное желтоватого, зеленоватого, беловатого цвета, слизистое, прозрачное). При перкуссии: легочный звук над обоими легкими- коробочный звук, укорочение, тимпанит, укороченный тимпанит над проекцией … доли слева/справа. При аускультации дыхание: пуэрильное, везикулярное, ослабленное, усиленное, жесткое, бронхиальное, над проекцией … доли слева/справа Хрипы: нет, двусторонние рассеянные или локальные над поверхностью обоих легких или над проекцией … доли слева/справа. Хрипы сухие (дискантовые, высокие, низкие, свистящие, музыкальные), влажные (мелкопузырчатые, среднепузырчатые, крупнопузырчатые) над проекцией … доли слева/справа. Крепитация: над поверхностью обоих легких (или указать где). ЧД: ______;
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА:
Частота пульса: _______ уд. в мин.; АД _____________ мм рт. ст.;
При аускультации тоны сердца: ясные, приглушенные, ослабление 1-го тона над верхушкой, усиление 1-го тона над верхушкой, акцент 2-го тона ___________, ритм правильный, ритм галопа; Шумы сердца: не выслушиваются, выслушиваются над верхушкой, основанием, во 2-м межреберье слева, во 2-м межреберье справа, в точке Боткина __________, относительно систолы (систолический, диастолический, систоло-диастолический, пресистолический), по интенсивности (мягкий, нежный, льющийся, интенсивный, музыкальный, громкий, с дрожаньем), изменяется при перемене положения (уменьшается в ортоположении) __________,иррадиирует (на основание сердца, на сосуды, на спину ___________________);
СИСТЕМА ПИЩЕВАРЕНИЯ:
Аппетит: не изменен, снижен, анорексия, повышен (булимия), избирательный, извращенный; Язык: чистый, влажный, сухой, обложен налетом - белым, серым, желтым,
бурым; Живот: не вздут, вздут, симметричный, асимметричный, безболезненный, болезненный при пальпации поверхностной или глубокой; Локализация - в эпигастральной области, в пилородуоденальной области, в правом подреберье, в левом подреберье, околопупочной области, боковой области справа/слева, подвздошной справа/слева, по ходу толстой кишки ______;
Печень _____________. Селезенка ___________Грыжевые выпячивания: нет, есть; локализация - в паховой области слева, в паховой области справа, в пупочной области, по белой линии живота…
МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА:
Мочеиспускание: не нарушено, болезненное, учащенное, уреженное, энурез; Пальпация мочевого пузыря: безболезненная, болезненная, определяется новообразование;
Перкуссия поясничной области по обе стороны позвоночника: безболезненная, болезненная (справа, слева, с обеих сторон);
Половая система сформирована по: женскому типу, мужскому типу;
Гипоспадия: нет, есть; варикоцеле: нет, есть; Фимоз: нет, есть.
ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА:
Щитовидная железа: визуально увеличена, не увеличена, не пальпируется, пальпируется (1-й, 2-й, 3-ей степени); Половое развитие: развитие волос на лобке - Р0, Р1, Р2, Р3, Р4; развитие волос в подмышечной области - А0, А1, А2, А3; развитие молочной железы - Ма1, Ма2, Ма3, Ма4; Mensis: нет, есть - регулярные, нерегулярные, болезненные, _______________;
Результаты дополнительных исследований _________________________________________________
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ:
Основной:
Сопутствующий:
Осложнения:
План лечения ______________________________ План обследования_____________________________
__________________________________________ ______________________________________________
__________________________________________ ______________________________________________
__________________________________________ ______________________________________________
Студент ____________________
Раздел 3
