Тема. Местное обезболивание при операциях на лице и в полости рта.

           

Большинство стоматологических манипуляций сопровождается болевыми ощущениями, поэтому адекватное обезболивание остается одной из актуальных проблем стоматологии.

Местным обезболиванием (анестезией) называется блокирование болевой чувствительности на определенном участке тела человека без выключения сознания пациента.

Потенцированной местной анестезией называют «выключение» болевой чувствительности в операционной ране с помощью местного обезболивания, проводимого на фоне лекарственной подготовки (премедикации), обеспечивающей глубокую анальгезию.

Местными анестетиками называют такие вещества, которые при местном применении подавляют возбудимость концевых рецепторов афферентных нервов и блокируют передачу нервных импульсов по нервным волокнам. К их числу относятся: кокаин, новокаин, тримекаин, лидокаин, дикаин, артикаин и др.

Показания к проведению местного обезболивания:

1.    Локальная гиперестезия твердых тканей с нарушением или без нарушения их целостности.

2.    Функциональные расстройства нервной системы, выраженная боязнь предстоящих лечебных вмешательств.

3.    Все формы осложненного кариеса.

4.    Травма зуба и стирание зубов с обнажением пульпы.

5.    Хирургические манипуляции при заболеваниях пародонта и слизистой оболочки полости рта (снятие зубных отложений, кюретаж патологических зубодесневых карманов, вскрытие пародонтальных абсцессов, удаление зубов 2-3 степени подвижности).

Противопоказания к проведению местного обезболивания:

1.    Аллергические реакции к местным анестетикам, наблюдавшиеся у больного в прошлом.

2.    Выраженная сердечно-сосудистая недостаточность.

3.    Нарушения функции печени и почек с явлениями декомпенсации (цирроз, нефрозонефрит).

4.    Органические заболевания ЦНС (дебильность, шизофрения, олигофрения и др.).

5.    Отказ больного от инъекции местного анестетика.

Местное обезболивание противопоказано также беременным женщинам второго и девятого месяцев беременности.

Существуют инъекционные методы местной анестезии:

–     безыгольный метод;

–     инфильтрационная анестезия;

–     проводниковая анестезия.

Неинъекционные методы:

–     физические;

–     физико-химические;

–     химические.

При физических методах обезболивания используются низкие температуры (замораживание, например, хлорэтилом, имеющим температуру кипения 34-35°С), лазерное излучение определенной интенсивности и частоты, электромагнитные волны, электрический ток.

При физико-химических методах применяют электрофорез местных анестетиков в соответствующие ткани с помощью аппаратов АГН, «Поток-1».

К химическим методам относят аппликационную анестезию, которая проводится путем прикладывания, смазывания, втирания анестетика в поверхность слизистой оболочки (например, для обезболивания места вкола иглы перед инъекционной анестезией). Применяют 0,5-2 % р-р дикаина (более высокие концентрации токсичны), 10% лидокаина в аэрозоле и др.

Несмотря на внедрение в хирургическую стоматологию и челюстно-лицевую хирургию различных новых способов наркоза, в настоящее время основным (особенно в поликлиниках) остается метод местного инфильтрационного и регионарного (проводникового) обезболивания. Если инъекцию для блокады той или иной ветви тройничного нерва производят в полости рта, анестезию называют внутриротовой (интраоральной), если же ее осуществляют со стороны мягких тканей лица, то она называется внеротовой (экстраоральной).

По своему химическому строению препараты для местного обезболивания делятся на две группы.

Первая группа – амиды, которые выпускаются в основном в карпулированных формах (1,8 мл):

–     0,5 % бупивакаин (маркаин);

–     1,5 % этидокаин (дуранест);

–     4 % прилокаин (цитанест);

–     2 % тримекаин (мезокаин);

–     2 % лидокаин (ксикаин);

–     3 % мепивакаин (скандонест);

–     4 % артикаин (ультракаин, септанест).

Вторая группа – сложные эфиры:

–     1-2 % новокаин;

–     5-10 % анестезин;

–     1-2 % дикаин.

Первым природным соединением, у которого была обнаружена местноанестезирующая активность был кокаин. Однако кокаин наряду с действием на чувствительные нервные окончания оказывает выраженное влияние на ЦНС. При всасывании он может вызвать эйфорию, возбуждение, а затем угнетение ЦНС. При длительном применении вызывает нарушение функций нервной системы, желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой системы, дыхания, может развиться болезненное пристрастие – кокаинизм. Из-за высокой токсичности кокаин имеет ограниченное применение – только как поверхностный анестетик для местной анестезии конъюнктивы и роговицы (1-3%), слизистых оболочек полости рта, носа, гортани (2-5%), для анестезии пульпы зуба. При нанесении на слизистые оболочки полости рта, носа кокаин всасывается и может вызывать явления общей интоксикации.

Новокаин до последнего времени широко применялся для местной анестезии. По способности вызывать поверхностную анестезию он менее активен, чем кокаин, так как медленно проникает через неповрежденные слизистые оболочки, но он значительно менее токсичен и имеет большую широту терапевтического действия. Кроме того, новокаин не вызывает свойственных кокаину явлений наркомании.

Помимо местноанестезирующего действия, новокаин при всасывании и непосредственном введении в ток крови оказывает общее влияние на организм: уменьшает образование ацетилхолина, оказывает блокирующее влияние на вегетативные ганглии, уменьшает спазмы гладкой мускулатуры, понижает возбудимость мышцы сердца и возбудимость моторных зон коры головного мозга. Для инфильтрационной анестезии применяют 0,25-0,5% растворы, для проводниковой анестезии 1-2% р-ры, для перидуральной анестезии – 2% раствор (20-25 мл), для спинномозговой анестезии – 5% раствор (2-3 мл). Новокаин иногда применяют и для внутрикостной анестезии. При применении растворов новокаина для местной анестезии их концентрация и количество зависят от характера оперативного вмешательства, способа применения, состояния и возраста больного. При одной и той же общей дозе препарата токсичность тем выше, чем больше концентрация применяемого раствора.

Растворы новокаина применяют также внутривенно и внутрь при гипертонической болезни, спазмах кровеносных сосудов, фантомных болях, язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки, неспецифическом язвенном колите, зуде, нейродермите. Новокаин (5-10% р-р) применяется для электрофореза. Новокаин обычно хорошо переносят, однако он может вызвать побочные явления, и при всех способах введения его следует применять с осторожностью. Высшие разовые дозы: при использовании 0,25% р-ра в начале операции – до 500 мл (1,25 г сухого вещества), в дальнейшем, на протяжении каждого часа операции – около 1000 мл (2,5 г сухого вещества). При использовании 0,5% р-ра в начале – до 150 мл (0,75 г сухого вещества), а впоследствии – 400 мл (2 г сухого вещества). При использовании 2% р-ра высшая разовая доза – до 50 мл (1 г сухого вещества).

Для того чтобы уменьшить всасывание и увеличить обезболивающее действие новокаина, к нему добавляют раствор адреналина (0,1%) – по 1 капле на 10 мл р-ра новокаина. Адреналин обладает способностью вызывать сужение капилляров и мелких сосудов, обусловливая обескровливание операционного поля. Однако сужение сосудов приводит к повышению артериального давления и к изменению сердечной деятельности. Эти изменения носят сложный характер: стимулируя адренорецепторы сердца, адреналин способствует значительному усилению и учащению сердечных сокращений; одновременно, в связи с рефлекторными изменениями из-за повышения артериального давления, происходит возбуждение центра блуждающих нервов, оказывающих на сердце тормозящее влияние; в результате этого сердечная деятельность может замедлиться. Могут возникать аритмии сердца. Адреналин вызывает расслабление мускулатуры бронхов и кишечника, под его влиянием происходит повышение содержания сахара в крови и усиление тканевого обмена. Высшие дозы – 0,1% р-ра адреналина для взрослых под кожу: разовая – 1 мл, суточная – 5 мл. Адреналин противопоказан при гипертонии, выраженном атеросклерозе, аневризмах, тиреотоксикозе, сахарном диабете, беременности. Нельзя применять адреналин при наркозе фторотаном, циклопропаном, хлороформом (в связи с появлением аритмий). Путем изменения структурной формулы адреналина были созданы новые, менее токсичные препараты: норадреналин, мезатон, которые хорошо усиливают и увеличивают продолжительность действия анестетика. При передозировке адреналина могут наблюдаться повышение артериального давления, тахикардия, аритмии, боли в области сердца. В этих случаях назначают (адреноблокатор – анаприлин).

Тримекаин обладает более выраженным и продолжительным обезболивающим действием, чем новокаин. Относительно малотоксичен и не оказывает раздражающего действия на ткани. При инфильтрационной анестезии 0,25% р-р можно вводить в количестве до 800 мл, 0,5% р-р до 400 мл и 1% р-р – до 100 мл, 2% р-р – до 20 мл. Также добавляется адреналин. Тримекаин обычно хорошо переносится, при передозировке возможны побочные явления, как у новокаина.

Лидокаин относится к сильным местным анестетикам, обладающим способностью вызывать все виды местной анестезии. В отличие от новокаина он медленнее метаболизируется в организме и оказывает более продолжительное действие. При малых концентрациях (до 0,5%) его токсичность примерно такая же, как новокаина, но с повышением концентрации (1–2%) увеличивается на 40–50%. При инфильтрационной анестезии количество 0,25% раствора не должно превышать 1000 мл, а 0,5% раствора – 500 мл. При проводниковой анестезии 1% р-ром – не более 50 мл, и 2% раствором – не более 25 мл. Лидокаин обладает выраженными антиаритмическими свойствами, это свойство связано с его стабилизирующим действием на клеточные мембраны миокарда. Он блокирует медленный ток ионов Na в клетках миокарда и способен в связи с этим подавлять автоматику эктопических очагов импульсообразования. Функция проводимости при этом не угнетается. Лидокаин способствует выходу ионов калия из клеток миокарда и ускоряет процесс реполяризации клеточных мембран. Лидокаин хорошо переносится. При быстром поступлении препарата в ток крови могут наблюдаться понижение артериального давления и коллапс. Уменьшение гипотензивного эффекта достигается введением эфедрина или других сосудосуживающих средств.

Дикаин по обезболивающей активности значительно сильнее новокаина, но в 10 раз токсичнее его. Применяют для анестезии слизистых оболочек путем смазывания их 1%, реже 3% раствором. У детей до 10 лет анестезию дикаином не производят.

В настоящее время широко распространены карпульные формы анестетиков. Чистота и стерильность обеспечивается технологическим процессом производства. Карпулы имеют описание содержимого на этикетке. Сами препараты являются сложными буферными растворами, в которые входят вазоконстрикторы и часто консерванты. Выпускаются в пластиковой упаковке (блистер) по 10 штук или в герметично закрытых железных банках по 50 шт. Раствор должен быть прозрачным. Перед применением резиновую пробку и металлический колпачок обрабатывают 70% спиртом.

Премедикация

В отличие от общехирургических пациентов, больные и раненые с поражением челюстно-лицевой области составляют особую категорию лиц со своеобразным, специфическим психоневрологическим статусом. Эта специфичность связана с топографическими и функциональными особенностями челюстно-лицевой области (богатство нервных рецепторов, функция речи, жевания и дыхания), мимика, эстетические и другие факторы. В связи с этим подавляющее большинство больных и раненых этой категории страдает различного рода неврологическими и психогенными расстройствами. В свете вышеизложенного становится очевидным, что в хирургической стоматологии, особенно в челюстно-лицевых стационарах, следует широко применять комплекс лечебно-охранительных мероприятий, прежде всего предоперационную седативную подготовку больного к операции под местным обезболиванием – потенцирование, т.е. предварительное введение лекарственных веществ, улучшающих проведение операций под местной анестезией. Наиболее эффективным оказалось применение комплекса фармакологических препаратов, обладающих широкими нейроплегическими (аминазин), парасимпатолитическими (атропин, скополамин), антигистаминными (димедрол, пипольфен), снотворными (фенобарбитал и др.), болеутоляющими (омнопон, промедол) и анальгетическими свойствами. Применяемые в минимальных количествах, они оказывают тормозящее влияние на разные отделы нервной системы, не вызывая состояние интоксикации и взаимно усиливая седативное действие. В результате этого исчезает чувство страха, психического напряжения, развивается состояние покоя, снижается болевая чувствительность. Эти препараты потенцируют анестезирующий эффект вводимых растворов.

Премедикация по схеме № 1 Б.И. Бернадского:

1) вечером накануне операции: в/м – 1 мл 2,5% р-ра аминазина, 1 мл 2% р-ра гидробромида; внутрь 0,1 г фенобарбитала и 0,1 г этаминал-натрия. Эта подготовка обеспечивает больному глубокий спокойный сон до утра;

2) за 2 часа до операции: в/м 2 мл аминазина 2,5% +2 мл 2% р-ра димедрола + 2 мл 2% р-ра промедола;

3) за 20-30 минут до операции: п/к 1 мл 0,05% скополамипа + 1 мл 2% р-ра омнопона – 1 мл 6% тиамина хлорида + 1 мл 5% р-ра аскорбиновой кислоты.

В зависимости от массы, возраста, степени физического истощения и интоксикации, длительности операции, степени неуравновешенности нервной системы больного количество указанных препаратов необходимо индивидуализировать.

По схеме Бажанова:

1) вечером накануне операции: 0,1-0,2 г барбамила + 0,025 г пипольфена;

2) за 2 часа до операции: в/м вводят 2 мл 2,5% раствора пипольфена;

3) за 30 мин до операции: вводят 1 мл 2% р-ра промедола + 1 мл 0,1% р-ра атропина.

На операционном столе через систему для в/венного капельного введения вводят седуксен из расчета 0,2 мг/кг. Затем производят местную анестезию. Перед разрезом кожи в/в вводят фентанил – 0,001 мг/кг, разбавленный 10 мл изотонического р-ра хлорида натрия. За 10 минут до инъекции фентанила в вену целесообразно ввести 5-10 мл 2,4% р-ра эуфиллина. В ходе операции через каждые 25-30 мин вводят фракционно седуксен 0,1 мг/кг и фентанил 0,001 мг/кг.

В амбулаторных условиях перед проводимыми манипуляциями также целесообразно проводить премедикацию. Она рассматривается в этом случае как психофармакологическая подготовка больного с использованием медикаментов, не являющихся анестетиками, но облегчающих обезболивание, уменьшающих возможность осложнений. При премедикации решается задача обеспечения седативного, потенцирующего эффекта и подавление секреции слизистой оболочки дыхательных путей. Применяют транквилизаторы бензодиазепинового ряда: диазепам (седуксен, сибазон, реланиум) – 0,005-0,01; оксазепам (тазепам) – 0,01; элениум – 0,01. Возможна комбинация препаратов. Указанные средства малотоксичны, быстро всасываются и быстро выводятся почками.

Для выполнения местной анестезии возможно применение одноразовых шприцев. Специально для дентальных инъекций разработаны металлические аспирационные карпульные шприцы. Впервые они были предложены лабораторией Кука в 1921 году и усовершенствованы путем добавления аспирационного плунжера в 1957 году. Большинство шприцев сделаны из покрытой хромом меди. Они выдерживают дезинфекцию и холодную стерилизацию. Существуют отечественные разработки («ИС-03-МИД») из высококачественной стали или титана. Имеют распространение одноразовые пластиковые шприцы.

Для проведения анестезии с помощью карпульных шприцев применяют одноразовые иглы, которые подразделяют по длине (от 10 до 41 мм) и диаметру (от 0,25 до 0,4 мм). Длину и диаметр выбирают от типа анестезии.

 

Тема. Обезболивание при оперативных вмешательствах на верхней челюсти.

Оперативные вмешательства на верхней челюсти чаще проводят под местным обезболиванием. Используются методы инфильтрационной и проводниковой анестезии.

При инфильтрационной анестезии обезболивающий раствор оказывает действие в результате непосредственного пропитывания обезболиваемых тканей. Различают непрямую инфильтрационную анестезию, при которой анестетик из-под слизистой оболочки проникает в толщу губчатого вещества кости и пропитывает нервные окончания. Данный тип анестезии эффективен на верхней челюсти из-за особенностей ее анатомического строения (тонкая компактная пластинка, пористое строение кости, множество отверстий). При прямой инфильтрационной анестезии раствор препарата может вводиться непосредственно под надкостницу или внутрикостно в области удаляемого зуба.

При проводниковой анестезии обезболивающий раствор подводят к нервному стволу. Это вызывает его блокаду, при которой выключается болевая чувствительность иннервируемой им области. Такая анестезия обеспечивает более глубокое, продолжительное и обширное обезболивание соответствующей зоны. Различают эндоневральную анестезию, при которой анестетик вводится прямо в нервный ствол. Однако при этом осложнения из-за повреждения нервных волокон иглой могут встречаться чаще.

При проводниковой анестезии требуется четкое знание топографической анатомии челюстно-лицевой области, особенно расположение нервов и кровеносных сосудов.

Проводниковое обезболивание может быть внутриротовым и внеротовым. Внеротовые способы применяются:

    при операциях, требующих обезболивания проксимальных отделов нерва у основания черепа;

    при травмах, контрактурах;

    при операциях на поверхности лица и шеи.

Туберальная анестезия. Верхние задние альвеолярные ветви отходят от верхнечелюст­ного нерва в крылонебной ямке. Они доступны для обезболивания на задней поверхности бугра верхней челюсти, где расположено несколько (2-4) небольших отверстий, через кото­рые эта группа нервов вступает в костномозговой слой, образуя верхнее заднее альвеолярное сплетение.

Техника обезболивания – внутриротовой способ: при полусомкнутых челюстях у больного оттягивается соответствующий угол рта с помощью зубоврачебного зеркала или шпателя. После ощупыва­ния скулоальвеолярного гребня вкалывают иглу в слизистую обо­лочку немного ниже свода преддверия полости рта позади этого гребня над вторым моляром. Иглу продвигают в направлении кверху кзади и кнутри (три К) на глубину 1,5-2,5 см (в зави­симости от величины челюсти больного), впрыскивая по пути некоторое количество раствора анестетика. Продвинув иглу на намеченное расстояние, впрыскивают 2 мл обезболивающего раствора. Через 7-8 минут наступает обезболивание моляров и соответствующего им участка десны с щечной стороны. Десна, покрывающая челюсть с небной стороны, при этом не обезболивается, поэтому требуется дополнительное обезболивание мягких тканей со стороны твердого неба.

При продвижении иглы надо иметь в виду, что позади бугра верхней челюсти находится густая венозная сеть крыловидного сплетения, которая может быть легко повреждена при отклонении иглы от кости. Поэтому при этом виде обезболивания наблюдают­ся гематомы, которые могут возникнуть также при повреждении верхней задней альвеолярной артерии, расположенной на бугре верхней челюсти. Это осложнение нетрудно предупредить путем продвигания иглы непосредственно за током жидкости, не теряя при этом контакта с костью.

Внеротовой метод: вкол иглы производят в то мес­то, где передний нижний край скуловой кости соприкасается со скуловым отростком верхней челюсти. От места вкола иглу прод­вигают несколько кверху, кзади и кнутри, пока она не достигнет челюстного бугра, где впрыскивают 1,5-2 мл обезболивающего вещества. Путь, проделываемый иглой при этом методе, равняется 2-3 см. Зона обезболивания, срок его наступления и продол­жительность те же, что и при внутриротовом методе. Внеротовой метод туберальной анестезии показан в тех случаях, когда гной­ные процессы в области верхних моляров исключают возможность продвижения иглы к челюстному бугру внутриротовым путем.

Инфраорбитальная анестезия. Верхние пе­редние альвеолярные ветви отходят от подглазничного нерва в од­ноименном канале приблизительно за 6-8 мм до выхода его че­рез подглазничное отверстие. Это отверстие находится в клыковой ямке на 6-8 мм ниже нижнеглазничного края, легко прощупывае­мого через кожу нижнего века. На нижнеглазничном крае можно прощупать шероховатость, представляющую собой место соедине­ния верхней челюсти со скуловой костью – Sutura Zygomatico-maxillaris – скуловерхнечелюстной шов, ниже которого на одной вертикальной линии находится подглазничное отверстие.

Внеротовой метод: при внеротовом методе определя­ется проекция подглазничного отверстия на кожу. В связи с тем, что иглу в соответствии с направлением конечного отрезка подглазничного канала надо продвигать кзади, кверху и кнаружи, то вкол иглы производят в зависимости от толщины по­крывающих мягких тканей, несколько книзу и медиально от про­екционной точки подглазничного отверстия. Сразу продвинуть иг­лу в подглазничное отверстие удается редко, обычно она упирается сначала в лицевую стенку верхней челюсти недалеко от отвер­стия. В этом случае из шприца выпускается 0,5-0,8 мл обезболи­вающей жидкости и осторожно ощупывают иглой участок кости, на котором находится подглазничное отверстие. При попадании в отверстие осторожно и медленно выпускаем из шприца анестетик под небольшим давлением. Всего вводим 1,5-2 мл обезболиваю­щего вещества. Игла в канал продвигается на глубину 6-10 мм. Полное обезболивание наступает через 7-10 минут. Область обез­боливания: резцы и клык, боковая поверхность носа, верхняя губа и щека до линии, соединяющей наружный угол глаза с углом рта, нижнее веко, слизистая оболочка губы и преддверия рта в области резцов и клыков.

Внутриротовой метод: указательным пальцем фиксируют на коже участок, соответствующий положению подглаз­ничного отверстия. Большим пальцем той руки, указательный па­лец которой фиксирует подглазничное отверстие, поднимают верх­нюю губу кпереди и кверху. Вкол делают в переходную складку на уровне промежутка между верхушками центрального и боково­го резцов. Иглу продвигают в направлении к подглазничному от­верстию до тех пор, пока кончик ее не упрется в участок кости, находящийся под указательным пальцем. Выпускается 0,25 мл ане­стетика, чтобы обезболить последующие манипуляции. Как и при внеротовом методе, иглой находим подглазничное отверстие и вво­дим на глубину 6-8 мм. Количество вводимого обезболивающего раствора, время наступления обезболивания и его зона такие же, как и при внеротовом методе. При обоих методах введения иглы направление ее должно по возможности совпадать с направлением конечного отрезка подглазничного канала, для чего иглу продвига­ют кзади, кверху и кнаружи. При внутриротовом методе введение иглы затруднено, потому что ее направление не всегда совпадает с направлением канала, поэтому, чтобы избежать гематомы, можно ограничиться созданием депо обезболивающей жидкости в клыковой ямке у подглазничного отверстия без введения иглы в подглаз­ничный канал.

Обезболивание переднего (большого) небного нерва  

у большого небного отверстия

Палатинальная анестезия. Большое небное отверстие расположено в углу, образуемом небным и альвеоляр­ным отростками в области третьего моляра. Эта борозда, в которой помимо небного нерва за­легают одноименные артерия и вена, заполненная рыхлой соедини­тельной тканью. При широко открытом рте вкол иглы производят на нёбе между вторым и третьим моляром, до кости, отступая 0,8-1,2 см от десневого края. Вводят 0,5 мл 2% р-ра новокаина или другого анестетика. В случае отсутствия моляров вкол делают на 1-1,5 см кпереди от линии, которая служит границей твердого и мягкого неба, отступая на 1-1,2 см от десневого края. Прибли­зительно через 3-5 минут наступает обезболивание, зона которого спереди ограничивается линией, соединяющей клыки, медиально-средней линией и сзади – границей между твердым и мягким небом.

Обезболивание носо-небного нерва про­изводится не только для выключения чувствительности переднего отдела слизистой оболочки твердого неба, но и для выключения ана­стомозов с верхним зубным нервным сплетением, веточки к которому носо-небный нерв отдаст еще перед вступлением в резцовый канал. В некоторых случаях веточки носо-небного нерва доходят до пуль­пы и околоверхушечных тканей центральных резцов. Этим объяс­няется сохраняющаяся иногда чувствительность центральных рез­цов, несмотря на выключение верхних передних альвеолярных нер­вов. Поэтому для обезболивания переднего участка твердого неба пользуются внутриротовым методом, а для выключения анастомо­зов – внутриносовым.

Внутриротовой метод: резцовое отверстие нахо­дится на средней линии несколько позади центральных резцов и покрыто резцовым сосочком, представляющим собой гладкое плот­ное выпячивание слизистой оболочки. Проще всего попасть в рез­цовое отверстие и далее в канал с помощью укола в этот сосочек. Но так как укол в резцовый сосочек болезненно воспринимается больным (связано с богатой иннервацией этого участка), прибе­гают к обезболиванию носо-небного нерва с помощью впрыскива­ния 0,25 мл обезболивающего раствора в мягкие ткани неба меж­ду боковым и центральным резцом на расстоянии приблизительно 10 мм от альвеолярного края. Обезболивание наступает через 2-3 минуты.

Внутриносовой метод: при этом методе надо со­здать депо анестетика перед вхождением носо-небного нерва в рез­цовый канал. Для этой цели тампоны, смоченные 5% р-ром дикаи­на с адреналином, вводят в нижний носовой ход с правой и с левой стороны, чтобы обезболить область укола. Через несколько минут расширяют отверстие носа, находят начало резцового канала и делают укол в слизистую оболочку пе­регородки с помощью длинной иглы и медленно впрыскивают око­ло 1 мл обезболивающей жидкости.

Обезболивание второй ветви тройничного нерва в крылонебной ямке, подскуло-крыловидный путь по Вайсблату

Крыло-небная ямка находится в глубине лицевого скелета и представляет собой узкое пространство, расширяющееся в верхнем отделе и переходящее в нижнем отделе в крыло-небный канал. Она ограничена спереди верхнечелюстным бугром, сзади – наружной поверхностью крыловидного отростка основной кости, изнут­ри – перпендикулярной частью небной кости. Внутренняя стенка крыло-небной ямки представляет собой крыловидно-верхнечелюст­ную щель. Крыло-небная ямка выполнена рыхлой, содержащей жир, соединительной тканью, в которой находится конечный отре­зок верхнечелюстной артерии и начало разветвления второй ветви тройничного нерва.

Внеротовой метод: в одной фронтальной плоскости с наружной пластинкой крыловидного отростка находятся овальное отверстие и крыло-небная ямка. Овальное отверстие расположено позади крыловидного отростка, а крыло-небная ямка – впереди. Чтобы точно попасть в крыло­небную ямку подскуловым путем, нужно предварительно направить иглу на необходимую глубину до упора и наружную пластинку крыловидного отростка клиновидной кости, а затем на эту же глубину продвинуть иглу по направлению к крыло-неб­ной ямке. С.Н.Вaйсблат предложил использовать в ка­честве ориентира трагоорбитальную линию, проводимую от козел­ка уха до нижне-наружного края орбиты. Середина этой линии всег­да находится в проекции наружной пластинки крыловидного от­ростка клиновидной кости.

Инъекцию начинают посередине трагоорбитальной линии у нижнего края скуловой дуги. Сначала продвигают иглу до наруж­ной пластинки крыловидного отростка на глубине 5-6 см, отме­чают на игле глубину этого пункта концом среднего пальца прово­дящей инъекцию правой руки или резиновым ограничителем, предварительно одетым на иглу. Затем ее выдвигают немного больше чем наполовину наружу и снова погружают ее вглубь на первоначально отмеченное расстояние. При этом иглу продвигают с уклоном вперед на 1 см, попадая в крыло-небную ямку, и заполняют обез­боливающим раствором. Через 7-15 минут прерывается проводи­мость ствола второй ветви тройничного нерва.

 

Тема. Обезболивание при оперативных вмешательствах на нижней челюсти.

           

При оперативных вмешательствах на нижней челюсти, как правило, используют проводниковое обезболивание. Частота успешного проведения инфильтрационной анестезии невелика. Это связано с особенностями анатомического строения нижней челюсти. В частности, это толстый слой кортикальной пластинки, который препятствует проникновению анестетика к нервным окончаниям. С возрастом компактное вещество кости склерозируется, что обеспечивает еще большую преграду для анестезирующего раствора.

Инфильтрационная анестезия может быть эффективна при удалении резцов, имеющих значительную подвижность. Иглу при этой анестезии вкалывают под слизистую оболочку со стороны преддверия полости рта несколько ниже проекции верхушек корней и со стороны языка на границе перехода слизистой оболочки альвеолярной части на подъязычную область. Вводится 2-3 мл анестетика. Анестезия наступает через 5-8 минут. При отсутствии эффекта следует проводить проводниковое обезболивание.

Разновидностью инфильтрационной является интралигаментарная анестезия, которая проводится путем инъецирования препарата в периодонтальную щель между цементом корня зуба и костной стенкой альвеолы. Для этой цели целесообразно применение специального шприца и соответствующих по размеру игл. Скос иглы располагают к корню зуба, наклон около 30°. Анестезия является локальной, и при обезболивании многокорневых зубов инъекции производят у каждого корня.

На нижней челюсти проводят следующие виды проводниковой анестезии:

    обезболивание у нижнечелюстного отверстия (мандибулярная анестезия);

    обезболивание на нижнечелюстном возвышении (торусальная анестезия);

    обезболивание у подбородочного (ментального) отверстия;

    обезболивание у овального отверстия (стволовая анестезия).

Схема проведения проводниковой ане­стезии у отверстия нижней челюсти (мандибулярная, внутриротовая). При открытом рте шприц помещают на противополож­ной стороне (от клыка до второго моляра). Вкол иглы производят в наружный край крыловидно-челюстной складки посередине меж­ду жевательными поверхностями верхних и нижних моляров. Иглу продвигают до соприкосновения с костью, затем дальше, вдоль внутренней поверхности ветви на 2-2,5 см кзади, предварительно переведя шприц на резцы. По всему пути иглы, от момента вкола и до нижнечелюстного отверстия, постепенно вводят обезболиваю­щую жидкость, основное количество – у отверстия. Вводят всего 1,8-4 мл анестетика. Анестезия наступает через 5-8 минут после вве­дения анестетика. Признаки: появление у больного ощущения по­калывания – «мурашек», «холода», онемения в области соответ­ствующей половины губы и передних двух третей языка.

Схема проведения мандибулярной ане­стезии (внеротовой метод). Если провести по внутренней поверхности ветви нижней че­люсти от нижнечелюстного отверстия линию, параллельную задне­му краю ветви, то это будет путь иглы, точка пересечения этой линии с нижним краем челюсти находится на таком расстоянии от угла нижней челюсти, на каком нижнечелюстное отверстие на­ходится от заднего края ветви, т.о., точка вкола должна нахо­диться в 1,5 см кпереди от ее угла. Голову больного при этом спо­собе откидывают несколько кзади и поворачивают в противополож­ную сторону. При обезболивании справа указательным пальцем левой руки фиксируют задний край ветви, большим пальцем упи­раются в нижний край челюсти впереди угла. При обезболивании слева задний край ветви фиксируют указательным пальцем пра­вой руки, а область вкола – большим пальцем. Иглу вводят ле­вой рукой. После того как определено место вкола и направление иглы, берут иглу длиной не менее 5 см и диаметром около 0,8 мм, вкалывают ее впереди пальца, расположенного на нижнем крае челюсти, и продвигают по внутренней поверхности ветви парал­лельно заднему краю. На глубине 4-5 см игла доходит до упора в кожу своим павильоном, т.е. конец ее находится выше нижнече­люстного отверстия, здесь вводят 2 мл обезболивающей жидкости. На своем пути игла прокалывает кожу, прикрепление медиальной крыловидной мышцы и кости, не встречая крупных сосудов. Сроки наступления обезболивания такие же, как и при внутриротовом методе.

Схема проведения торусальной анестезии (по М.М. Вейсбрему). Анестетик подводится к костному возвышению, которое образу­ется схождением 2-х костных гребней, идущих от венечного и сус­тавного отростков. М.М. Вейсбрем назвал этот выступ нижнечелюстным возвышением, торусом. В рыхлой клетчатке, на уровне возвышения (торуса), проходят нижний алеволярный, язычный и щечный нервы, по­этому анестезия называется торусальной. При этой анестезии одновременно выключаются все три нерва. При максимально открытом рте вкол иглы производится в латеральный край крыловидно-челюст­ной складки на границе ее со слизистой оболочкой щеки, на 0,5 см ниже жевательной поверхности верхнего зуба мудрости, при его отсутствии – на 0,75-1 см ниже альвеолярного отростка. Шприц и иглу при этом следует располагать на нижних молярах противоположной стороны, в этом случае игла располагается практически перпендикулярно к слизистой оболочке щеки. Сделав вкол, продви­гают иглу вглубь до кости и здесь вводят 1,5-2 мл анестетика. 0,5 мл выпускают, оттянув к себе иглу на несколько мм. Анестезия возникает через 12-15 минут. Первыми симптомами наступления обезболивания является появление у пациента ощущения пока­лывания, чувство «холода», «мурашек» в области соответствующей половине губы. При правильно проведенной торусальной анесте­зии в зону обезболивания попадают все зубы соответствующей по­ловины нижней челюсти, слизистая оболочка наружной поверхно­сти челюсти и язычной поверхности от угла нижней челюсти до центрального резца, половина языка. Нижние центральные, а иногда и боковые резцы, требуют дополнительного выключения анастомотических веточек противоположной стороны. Обезболива­ние щечного нерва: мягкие ткани альвеолярного отростка нижней челюсти со щечной стороны, от первого премоляра до середины второго моляра, иннервируются щечным нервом. При мандибулярной анестезии этот участок (иннервируемый щечным нервом) тре­бует самостоятельного обезболивания, в большинстве случаев это достигается с помощью инъекции раствора новокаина в подслизистую переходной складки в области удаляемого зуба. Лучше всего прерывать проводимость ствола щечного нерва в том месте, где он пересекает передний край венечного отростка. Для этого, при широко раскрытом рте, вкалывают иглу в мягкие ткани щеки на уровне жевательных поверхностей верхних моляров непосредст­венно перед передним краем венечного отростка. Чтобы игла ока­залась в непосредственной близости к щечному нерву, достаточно продвинуть ее через слизистую оболочку и тонкую пластинку щеч­ной мышцы на глубину от 1 до 1,5 см и впрыснуть 1 мл жидко­сти. Обезболивание щечного нерва в области переходной складки преддверия рта надо производить только после наступления мандибулярной анестезии, за 2-3 минуты до вмешательства. Такое требование объясняется тем, что при обезболивании щечного нерва в области переходной складки в зону инъекции обезболивающего раствора попадают разветвления подбородочного нерва. В резуль­тате этого ощущение парастезии губы наступает очень быстро от обезболивания щечного и одновременно подбородочного нервов, а не от мандибулярной анестезии. Вследствие этого теряется конт­роль над временем наступления мандибулярной анестезии.

Обезболивание подбородочного нерва. Подбородочный нерв, являясь частью нижнелуночкового нерва, вы­ходит на поверхность кости через подбородочное отверстие и иннервирует десну в области премоляров, клыков и резцов, слизи­стую оболочку и кожу нижней губы и подбородка. Он анастомозирует с ветвями противоположной стороны, поэтому в ряде случаев проводят двустороннюю анестезию этого нерва. Для выключения подбородочного нерва анестетик подводят к подбородочному отвер­стию, которое расположено на середине расстояния между нижним краем челюсти и альвеолярным краем на уровне второго премоляра. Вкол делают в переходную складку между вторым премоляром и первым моляром и продвигают иглу кпереди, книзу и внутри на глубину 1-1,5 см до соприкосновения с костью. На этой глубине выпускают 2-3 мл р-ра анестетика, который затем диффундирует в зону подбородочного отверстия и частично в под­бородочный канал. Иглу продвигают обязательно за током жид­кости.

Так как эта инъекция является эндоневральной, то обезболива­ние наступает быстро, но при этом может быть травма нерва в подбородочном канале. Очень удобно использовать этот метод для обезболивания при операциях на нижней губе, при этом достаточ­но сделать анестезию у обоих подбородочных отверстий.

Обезболивание III ветви тройничного нерва у овального отверстия (подскуловой путь по С.Н. Вайсблату). Стволовая анестезия. При этом способе иглу вводят непосредственно под нижним краем скуловой дуги на середине трагоорбитальной линии (от ко­зелка до наружного орбитального края) и продвигают через вы­резку ветви нижней челюсти по направлению к основанию наруж­ной пластинки крыловидного отростка. Отступление на 2-3 мм от середины трагоорбитальной линии не играет особенной роли, так как ширина наружной пластинки крыловидного отростка равняется 1-1,5 см, и при указанной ошибке конец иглы попадает в цель.

Техника инъекции: после обработки кожи лица больного спиртом измеряют расстояние от козелка ушной ракови­ны до наружного края глазницы и отмечают середину этого рассто­яния на коже. На иглу длиной 6 см нанизывают стерильный рези­новый кружок, в отмеченной точке производят вкол иглы и про­двигают ее за током жидкости перпендикулярно поверхности кожи до упора в наружную пластинку крыловидного отростка. Отметив глубину погружения иглы резиновым кружочком, ее выводят при­мерно на половину отмеченного расстояния и продвигают под уг­лом 20-25° кзади на отмеченное расстояние и попадают к овальному отверстию. Для выключения бо­левой чувствительности в зоне иннервации III ветви тройничного нерва достаточно ввести 6-8 мл анестетика.

Анестезия по Берше. Для устранения воспалительной контрактуры нижней че­люсти даст возможность анестезировать двигательные волокна третьей ветви тройничного нерва (жевательный, глубокие височные и крыловидные нервы) и тем самым открыть рот больно­го для внутриротовых оперативных вмешательств. Анестезию про­изводят следующим образом. Иглу вкалывают перпендикулярно коже под скуловой дугой на 2 см кпереди от козелка уха и, про­двигая ее через полулунную вырезку нижней челюсти на глубину 2-2,5 см, вводят 3-4 мл 2% р-ра анестетика. Анестезия наступает через 10 минут.

М.Д. Дубов модифицировал способ Берше для получения анестезии нижнелуночкового нерва. При продвижении иглы вглубь на 3-3,5 см и введении здесь анестетика последний проникает к внутренней поверхности латеральной кры­ловидной мышцы и включает нижнелуночковый и язычный нервы, которые располагаются рядом с этой мышцей.

Анестезия зоны, иннервируемой третьей ветвью тройничного нерва, по Уварову. С этой целью В.М. Уваров предложил производить вкол иглы под скуловой дугой на 2 см кпереди от козелка ушной раковины. Про­двинув иглу вглубь мягких тканей так, чтобы она прошла через вырезку ветви нижней челюсти непосредственно перед мыщелковым отростком и, погрузив ее на глубину 4-4,5 см, достигают овального отверстия, где вводят 5-6 мл 2% р-ра новокаина.

 

 

Тема. Общее обезболивание при операциях на лице и в полости рта. Методы, средства. Показания и противопоказания.  

Под термином «общее обезболивание» подразумеваются такие методы воздействия на организм человека, при которых у него развивается состояние обратимого разлитого торможения цент­ральной нервной системы, сопровождающееся потерей болевой чувствительности, угнетением рефлекторной активности (нейролептаналгезия), утратой сознания (наркоз), расслаблением скелетных мышц. При введении в организм определенных средств со строго специфическим дейст­вием возможно управление его основными функциями – ды­ханием, кровообращением и др.

Общая анестезия должна обеспечить:

    достаточно хорошую анестезию;

    безопасность для пострадавшего;

    нормальную проходимость дыхательных путей;

    возможность проведения искусственной вентиляции легких;

    условия для быстрого пробуждения пострадавшего с восста­новлением глоточного, гортанного и трахеобронхиального рефлексов;

    удобство для хирурга при выполнении хирургической обработки.

Наркоз может проводиться с помощью фармакологических препаратов или электрического тока.

Абсолютные показания:

1.    Непереносимость местных анестетиков.

2.    Все случаи, когда невозможно провести стоматологические вмешательства под местным обезболиванием, например, при любых оперативных вмешательствах у детей и у взрос­лых с неуравновешенной нервной системой.

Кроме того, у больных с заболеваниями челюстно-лицевой си­стемы общее обезболивание показано при всех наиболее травма­тичных, длительных и сложных операциях.

Относительные показания:

1.    Сильный страх больного перед процедурой лечения.

2.    Множественный кариес, осложненный пульпитом или периодон­титом при санации в одно посещение.

3.    Детский возраст.

4.    Психические и органические заболевания нервной системы (олигофрения, эпилепсия, шизофрения и т.д.).

5.    Заболевания сердечно-сосудистой и дыхательной систем (врожденные и приобретенные пороки сердца, ИБС, артериальная гипертензия, бронхиальная астма и т.д.).

6.    Неотъемлемое желание больного лечить зубы под наркозом при отсутствии к нему противопоказаний.

Противопоказания. В настоящее время противопоказаниями к эндотрахеальному наркозу являются острые воспалительные заболевания верхних дыхательных путей, туберкулез гортани, рак глотки, геморрагические диатезы. Однако при таких заболеваниях, как туберкулез гортани и рак глотки, возможно проведение наркоза через трахеостому, а также применение неингаляционных способов общего обезболивания.

Наркоз бывает ингаляционный, неингаляционный. В первом случае газообразные или жидкие летучие наркотические вещества вводятся через легкие. Используют закись азота в смеси с кислородом, фторотан, трилен, циклопропан и др. Для ингаляционного наркоза используют ротоносовые и носовые маски (масочный наркоз), назофарингеальные трубки (назофарингиальный наркоз), интубационные трубки, которые вводят в трахею через голосо­вую щель (эндотрахеальный наркоз).

Из современных способов общего обезболивания наиболее полно всем перечисленным требованиям отвечает эндотрахеальный наркоз.

Существуют следующие виды наркоза: 1) закрытый, 2) полузакрытый,  3) полу­открытый.

При закрытом способе поддержание наркоза осуществляется за счет рециркуляции наркотической смеси в сис­теме «человек – наркозный аппарат». Здесь обе фазы дыхательного цикла больного происходят в замкнутом контуре наркозного аппа­рата с поглощением углекислого газа выдыхаемой газовой смеси. Полузакры­тый способ в некоторой степени лишен указанных выше недостатков поддержания наркоза. Наркотизирование при этом спо­собе обеспечивается вдыханием газовой смеси из наркозного ап­парата при частичном удалении ее во время выдохов в атмосферу. Это приводит к тому, что сопротивление дыханию при полузакры­том способе выражено в меньшей степени. Наряду с этим происхо­дит систематическое частичное обновление смеси. Благодаря это­му опасность развития гиперкапнии и гипоксии при поддержании наркоза по полузакрытому способу уменьшается, но имеется опас­ность передозировки наркотика.

При полуоткрытом способе в отличие от закрытого и полузакрытого способов поддержания наркоза, наркотическое вещество в смеси с кислородом выдыхается из системы наркозного аппарата и полностью выводится в атмосферу. Поэтому поглотитель углекис­лого газа здесь не применяется.

Краткая характеристика препаратов для ингаляционного наркоза.

Фторотан (Phtorothanum). Синонимы: Галотан, Наркотан.

Фармакологическое действие: обладает сильным быстро проходящим наркотическим действием, не вызы­вающим при наркозе возбуждения и напряжения боль­ного. Выключение сознания происходит через 1-2 мину­ты после подачи фторотана в концентрации 1:200 (0,5 об. %) с кислородом, хирургическая стадия наступает через 3-5 минут, пробуждение – через 3-5 минут после прекращения подачи фторотана.

Фторотан снижает саливацию, улучшает коронарное кровообращение, расширяет трахеобронхиальное дерево, не взрывоопасен.

Способ применения: наркотизацию фторотаном мож­но проводить по любому контуру, но лучше использовать полузакрытый. Испаритель всегда устанавливается вне круга циркуляции.

Побочные действия: угнетение функции ССС, гепатотоксикоз, повышение кровоточивости в области опера­ционного поля. Нельзя применять адреналин, эуфиллин, аминазин.

Противопоказания: гипертиреоз, аритмия, гипото­ния, нарушение функции печени.

Условия хранения: в сухом темном месте, список Б.

Метоксифлуран (Methoxufluranum). Синонимы: Инхалан, Пентран.

Фармакологическое действие: вызывает наркоз, по наркотической активности превосходит эфир и хлороформ.

Противопоказания: заболевания почек и печени, не применять с адреналином и норадреналином.

Условия хранения: список Б.

Трихлорэтилен (Thrichoraethylenum pro narcosi). Синонимы: Наркоген, Трихлорен, Трилен.

Фармакологическое действие: является мощным наркотическим средством с быстрым наступлением эф­фекта, действие препарата заканчивается через 1-2 мин после прекращения подачи.

Способ применения: используют для наркоза по по­луоткрытой системе при помощи наркозных аппаратов с калиброванным испарителем («Тритек»).

Неингаляционный наркоз. В зависимости от места введения различают внутривенный, внутримышечный, подкожный, ректальный, внутриплевральный, внутрибрюшинный, внутрикостный неингаляционный наркоз. Чаще применяют внутривенный наркоз (вводят гексенал, сомбревин, тиопентал-натрий), реже внутримышечный (кетамин) и подкожный (фтортрал).

Дозировка и способ введения некоторых препаратов для внутривенного наркоза представлена ниже.

Тиопентал натрия – 3-5 мг/кг массы тела, внутривенно.

Гексенал – 8-10 мг/кг массы тела, внутривенно.

Кеталар (кетанест, кетамин, калипсол) – 2-6 мг/кг массы тела, внутри­венно, внутримышечно.

Пропофол (диприван) – 2-2,5 мг/кг массы тела, внутривенно.

Этомидат (гипномидат) – 0,3-0,5 мг/кг массы тела, внутривенно.

При обширных операциях используют комбиниро­ванный наркоз (введение наркоза осуществляется одним анестетиком, а поддержание его – другим).

Электронаркоз. Применяется редко, осуществляет­ся при помощи аппаратов ИНААН-1, ЭЛОЗ-1,2.

Кроме наркоза, в хирургической стоматологии ис­пользуют нейро­лептаналь­гезию, атаралгезию, центральную анальгезию, аудиоанестезию.

Нейролептанальгезия (НЛА) – это введение в/в анальгезирующего средства (анальгетика) фентанила и нейролептического средства дропери­дола, что вызывает потерю болевой чувствительности без выключения созна­ния.

Разновидностью нейролептанальгезии является атаралгезия. Состояние «атараксии» и выраженной анальге­зии достигают с помощью седативных средств и анальге­тиков.

Центральная анальгезия достигается большими дозами наркотических анальгетиков (фентанил, пентазоцин), поэтому применяют по строгим показаниям. Созна­ние сохраняется, но теряется болевая чувствительность, соматические и вегетативные реакции на боль.

Аудиоанальгезия (звуковая анальгезия) основана на создании в подкорковых структурах (в области слухового анализатора) очага доминанты, который блокирует «патологический» очаг возбуждения, вызываемый чувством тревоги, страха во время лечения зубов. Наиболее оптимальным звуковым раздражителем является, так называемый, «белый шум», имитирующий шум водопада или морского прибоя. Он воспроизводится специальными аппаратами ЗВАН-1-ВМ, ЗВАН-2-ВМ. Приемлемо использование магнитофонных записей музыкальных произведений.

Перед лечением пациенту разъясняется суть метода, ему надеваются наушники и через 1-2 мин приступают к препарированию зубов.

Суггестивная психотерапия (гипноз) основана на использовании определенных методик словесного внушения. Применяется индивидуально и в коллективе. Эффективность психотерапии зависит от степени внушаемости больных. Проводится специально подготовленным врачом.

Рефлекторная (акупунктурная) анальгезия. Заключается в воздействии на функциональные антиноцицептивные (противоболевые) системы организма путем стимуляции биологически активных точек поверхности тела и ушной раковины. Стимуляция точек осуществляется с помощью специальных игл (иглоукалывание), прогревания их полынными сигаретами (цзю-терапия), пальцевого воздействия (точечный массаж), электрического тока (электропунктура) и других физических факторов (ультразвук, магнитное поле, лазер).

Выбор путей и способов общего обезболивания зависит не только от характера, тяжести заболева­ния и области оперативного вмешательства, но и определяется теми изменениями в челюстно-лицевой области, которые вызваны патологическим процессом, либо возникли в результате дефектов и деформаций лица и смежных областей. Так, при заболеваниях, ограничивающих подвижность нижней челюсти (злокачественные опухоли, распространяющиеся на жевательные мышцы, анкилозы, контрактуры нижней челюсти), и заболеваниях, суживающих ро­товую щель (рубцы после ожогов, ранений и др.), производят ин­тубацию через нос или внутривенный наркоз. В том случае, если у больного нижняя челюсть неподвижна (анкилоз, контрактура), а носовые ходы заращены или значительно сужены, приходится прибегать к наложению трахеостомы и через нее проводить нар­коз. Это следует проводить, когда нельзя избрать другой способ нарко­за (внутривенный).

Следует заметить, что если при общехирургических операциях можно в какой-то мере судить о глубине наркоза по клиническим призна­кам, то при операциях в челюстно-лицевой области некоторые из важнейших клинических симптомов глубины наркоза (зрачковые, конъюнктивальные, роговичные рефлексы) выпадают из поля зре­ния анестезиолога, т.к. лицо больного бывает закрыто стерильным бельем. При применении монорелаксантов, нейролептиков клиниче­ская картина наркоза значительно усложняется и по клиническим признакам стадий наркоза трудно судить о его глубине. По этим же причинам сложно определить начальные признаки гипоксии и гиперкапнии.

Несмотря на большое разнообразие медикаментозных средств и методов воздействия, единого, удовлетворяющего все требования способа обезболивания при стоматологических манипуляциях не найдено. Поиск наиболее эффективных методик продолжается по настоящее время.