Осложнения при местном и общем обезболивании

Осложнения при местном и общем обезболивании в хирургической стома­тологии могут проявляться нарушением общего состояния организ­ма и изменением со стороны мягких тканей. Их условно делят на:   

1) общие;

2) местные.

Выделяют также:

1) ранние, выявляющиеся сразу же после проведения обезболивания или операции;

2) поздние (развивающиеся через сутки и позже после обезболивания).

К общим осложнениям при проведении местного обезболивания относятся:

Обморок – кратковременная потеря сознания, вызванная ост­рым реф­лек­торным спазмом сосудов головного мозга и развиваю­щейся гипоксией, могут развиться и глубокие гемодинамические и циркуляторные расстройства, обусловленные падением тонуса сосудодвигательных центров. Предрасполагающими факторами слу­жат: предшествовавшие переутомление, недосыпание, истощение, перенапряжение нервной системы, голод, интоксикация, инфекцион­ные заболевания и т.д.

Клиника: у больного появляется общая слабость, головокруже­ние, потемнение в глазах, он бледнеет и теряет сознание. Дыхание становится поверхностным, пульс несколько ослабленным, артери­альное давление снижается. Реже обморок возникает внезапно. Обморок бывает простым (синкопальным) и судорожным (кон­вульсивным). Простой обморок обычно продолжается 30-40 сек, а судорожный – от 30 сек до нескольких минут.

Судорожный обморок следует отличать от эпи­лептического припадка, который также может возникнуть при про­ведении местной анестезии у больных, страдающих эпилепсией. Для эпилептического припадка характерны выделение из полости рта пенистой жидкости, резкое сведение челюстей (тризм) и шум­ное дыхание.

Лечение: необходимо прекратить вмешательство, больному при­дать горизонтальное положение, расстегнуть стесняющую одежду, обеспечить приток свежего воздуха и дать вдохнуть через нос па­ры нашатырного спирта. Если обморочное состояние продолжается более 60 сек, показано введение в вену 1 мл 10% р-ра кофеина или 1 мл кордиамина (вводить медленно), 1 мл 10% р-ра коразола, так как подкожное введение быстрого эффекта не дает. Вводятся ды­хательные аналептики, возбуждающие дыхательный центр – 1 мл 1% р-ра лобелина или цититона.

Аллергические реакции – реакции, возникаю­щие в результате повы­шенной чувствительности организма к меди­каментам, в том числе к анестетикам (например, новокаину). Они чаще всего бывают у тех больных, у которых в анамнезе уже имеются указания на аллергию, возник­шую под влиянием других лекарственных веществ или пищевых продуктов, а также у больных, страдающих аллергическими забо­леваниями (бронхиальная астма, вазомоторные риниты и др.). Это обстоятельство следует учитывать при проведении местной анестезии новокаином. Аллергические реакции проявляются кра­пивницей, отеком Квинке и анафилактическим шоком.

Крапивница: характеризуется резким зудом кожи все­го тела, общим недомоганием, беспокойством, тошнотой. Затем на коже появляются волдыри разной величины, беловатого, розового или красного цвета, с четко очерченными краями, которые, сли­ваясь, могут образовывать волдыри значительных размеров.

Отек Квинке: возникает внезапно и длится от несколь­ких часов до нескольких дней. Как правило, он исчезает бесслед­но. Отеком Квинке могут поражаться язык, мягкое небо, глотка, миндалины. Большую опасность представляет возникновение отека Квинке в области гортани. При первых же симптомах отека Квин­ке в области гортани (чувство удушья, шумное дыхание, хриплый голос) больному необходимо ввести под кожу 0,5 мл 0,1% р-ра адреналина и внутривенно 2 мл 2% р-ра супрастина или 1% р-ра димедрола, или 2,5 р-ра пипольфена и срочно санитарным тран­спортом направить его в ЛОР-клинику. Для лечения крапивницы и отека Квинке применяются различные антигистаминные препара­ты: димедрол, супрастин, пипольфен, диазолин и др.

Анафилактический шок – наиболее опасная и тяжелая аллергическая реакция. Если раньше главной причиной анафилактического шока считали введение больным чужеродных лечебных сывороток, то в последние 20 лет первое место заняли медикаментозные средства: пенициллин, новокаин и др. Обычно первые симптомы появляются через 15-30 минут после введения обычной дозы анестетика, но они могут наблюдаться и во время инъекции препарата. Вначале больной отмечает общую слабость, затем слабость усиливается, появляется чувство сдавления за грудиной, кожные покровы лица становятся бледными, покрыва­ются холодным потом, появляются боли в животе, может возникнуть тошнота, рвота. Пульс частый, нитевидный, артериальное давле­ние резко падает. Иногда появляются судороги. Состояние боль­ного быстро ухудшается, наступает потеря сознания, пульс и артериальное давление не определяются, тоны сердца становятся глухими и еле прослушиваются. Может наступить смертельный исход.

Лечение: больному необходимо ввести под кожу 1 мл 0,1% р-ра адреналина, а в вену – р-р кофеина или кордиамина (2–3 мл). При отсутствии эффекта в/в вводят 1 мл 0,1% р-ра адреналина с 20 мл 40% р-ра глюкозы, в/м 2-3 мл 2,5% р-ра пипольфена или 1% р-ра димедрола, или 2% р-ра супрастина. При явлениях бронхоспазма показано в/в вливание 10 мл 2,4% р-ра эуфиллина в 10 мл 40% р-ра глюкозы. Если состояние больного продолжает оставаться тяже­лым, необходимо повторить в/в введение 1 мл 0,1% р-ра адренали­на с 20 мл 40% р-ра глюкозы и наладить постоянное капельное в/в вливание смеси (250-300 мл 5% р-ра глюкозы, 2 мл 0,1% р-ра адреналина или 5 мл 0,2% р-ра норадреналина, или 1-2 мл мезатона) и струйно ввести в вену 30-60 мг преднизолона или 100-200 мг гидрокортизона. В настоящее время предпочитают пользо­ваться чаще норадреналином, мезатоном, которые в отличие от адреналина избирательно действуют только на а-адренорецепторы. Адреналин оказывает выраженный кардиостимулирующий эф­фект и эффективен при резком снижении возбудимости миокарда, однако его применение для этой цели ограничено из-за способ­ности вызывать экстрасистолию. При остановке сердца показаны непрямой массаж сердца и искусственная вентиляция легких по способу рот в рот или рот в нос. После выведения больного из тяжелого состояния он должен быть госпитализирован в терапев­тическое или аллергологическое отделение.

Интоксикация новокаином возникает в ре­зультате передозировки – введения больших количеств концент­рированного раствора новокаина или несвежих ампульных раство­ров (срок хранения более 1-го года), так как при этом токсич­ность новокаина увеличивается в 1,5-2 раза. В легких случаях новокаинового отравления наблюдаются общая слабость, возбуж­дение, головокружение, бледность кожных покровов, тошнота, учащение пульса, снижение артериального давления. В тяжелых случаях пульс становится редким, слабым, артериальное давление снижается достаточно. Наблюдаются тонические и клонические судороги, которые начинаются в нижних конечностях, переходят на верхние, а затем на мышцы шеи. Дыхание нарушается, возника­ет отек легких. Артериальное давление продолжает падать и мо­жет наступить летальный исход.

Неотложные лечебные мероприятия: при­меняются по тому же плану, который изложен выше. При наруше­нии дыхания необходима искусственная вентиляция легких, кото­рую целесообразно проводить после предварительной интубации трахеи. Через интубационную трубку отсасывают и пенистую жид­кость. Для купирования отека легких показано введение в вену преднизолона и 80-100 мг фуросемида. Госпитализируется боль­ной в реанимационное отделение.

Интоксикация адреналином: появление одыш­ки, ощущение стеснения в груди, побледнение кожи, потеря созна­ния.

Лечение: принятие сосудорасширяющих средств – нитрогли­церина, валидола. Вдыхание кислорода, приток свежего воздуха.

Интоксикация анестетиками: развивается при их передозировке.

Клиника: бледность кожи лица и слизистой оболочки губ, потливость, тошнота, судорожные движения конечностей и всего туловища, бредовое состояние, тахикардия, учащенное ды­хание. В тяжелых случаях наблюдается падение сердечной дея­тельности вплоть до полной остановки сердца и смерти больного. Лечение: при легком отравлении – горизонтальное по­ложение больного, обеспечение притока свежего воздуха, аммиак. Вдыхать кислород, лицо оросить холодной водой, п/кожно ввести кофеин. При тяжелом отравлении, сопровождающемся судорогами и возбуждением, дают вдыхать эфир, хлороформ, барбитал-нат­рий. При симптомах коллапса стимулируют деятельность сердца: в/венно 0,5 мл 0,05% р-ра строфантина или 2-5 капель настойки строфантина в 1 мл дистиллированной воды, 1 мл 10% р-ра коразола. В случае западения языка и угрозы асфиксии – роторасшири­телем открывают рот и захватывают язык языкодержателем.

Местные осложнения

Диплопия – возникает при инфраорбитальной анестезии, при попадании анестетика в орбиту, в результате чего возникает парез глазодвигательных мышц. Дип­лопия лечения не требует и через несколько часов самостоятельно исчезает.

Функциональный паралич, или парез ми­мических мышц может развиться при туберальной анесте­зии, когда происходит пропитывание анестезирующим раствором скулолицевой ветви лицевого нерва, а также носо-небного уз­ла, анастомозирующего с лицевым первом. В итоге наблюдается парез мышц лба, носа и угла рта. Такая клиническая картина наблюдается при инфраорбиталыной анестезии в силу воздействия анестетика на скуловые и щечные ветви лицевого нерва. Все эти явления исчезают с окончанием действия анестетика.

Ранение сосудов инъекционной иглой происходит в том случае, когда игла продвигается не за током жидкости. Ранение сосудов может быть при проведении тубераль­ной, инфраорбитальной и палатинальной анестезии. Результатом ранения сосудов является гематома. Гематома может сдавливать или перемещать соседние ткани: мягкое небо, нервные стволы, мо­жет нагнаиваться. Возникновение флегмоны в области бугра верх­ней челюсти и распространение в крылонебную ямку опасно в си­лу имеющихся здесь связей с глазницей и пещеристой пазухой твердой мозговой оболочки.

Лечение: должно начинаться еще в период появления гематомы и быстрого ее нарастания, необходимо придавить место вкола большим пальцем для прекращения дальнейшего кровоизлияния в ткани на 10-15 минут, холод. Назначить противовоспалительное лечение для предупреждения нагнаивания гематомы. Если нарастаю­щая гематома угрожает сдавлением, например, глазного яблока, необходимо сделать разрезы для ослабления внутритканевого давления.

Ранение нервов: возникает по той же причине, что и ранение сосудов. Ранение нерва может произойти и в момент обратного движения (извлечения иглы), если конец иглы крючкообразно изо­гнут. В результате ранений нервов могут развиваться невралгии, невриты, парестезии и параличи.

Невралгии, невриты: при ранении иглой чувствитель­ного нерва появляется острая стреляющая пульсирующая боль, иррадиирующая в соответствующую часть лица или затылок. В последующем возникает картина неврита или невралгии.

При ра­нении двигательного нерва (чаще всего лицевого) развивается па­рез соответствующей мускулатуры. Иногда повреждение чувстви­тельных веток сопровождается и двигательными расстройствами. Это происходит за счет анастомозов между тройничным и лицевым нервами. Невралгическая боль возникает после анестезии в фор­ме тупой или острой боли.

Лечение невралгий и невритов сводится к применению средств и методов, устраняющих резкие боли, парестезии и способствую­щих восстановлению функции чувствительного нерва. При незначи­тельных болях анальгезирующие и седативные средства: анальгин, аспирин, и др. Если боль резкая и упорная, применяют комплекс препаратов: амидопирин – 0,25; анальгин – 0,25 внутрь 1-2 раза в день, фенацетин – 0,1; фенобарбитал – 0,1.

Витамины группы В, улучшающие трофику нервной ткани: В1 – 1,0 в/м № 10 через день; В2 – 1,0 в/м № 10 через день; В12 – 400 № 15 ежедневно.

Препараты антихолинэстеразного действия, прозерин, галантамин и др. Проводится физиотерапевтическое лечение – ионофорез с 2-4% р-ром новокаина, гальванизация, маска Бергонье, дарсонвализация, кварцевое облучение, блокады и т. п.

Поломка инъекционной иглы – если отломок иглы стерильный, он инкапсулируется фиброзной тканью, прочно фиксируется ею и не беспокоит больного. Если же вносится инфекция, то возникает воспаление.

Показания к удалению иглы:

1. Наличие упорных болевых ощущений (невралгических симп­томов).

2. Перемещение отломков иглы.

3. Требование больного удалить отломок иглы.

Перед удалением проводят тщательное рентгенографическое обследование больного. Операцию проводят только в условиях стационара под защитой антибиотиков.

Контрактура челюстей возникает при повре­ждении медиальной крыловидной мышцы и других мышц. Может иметь место при анестезии у нижнечелюстного отверстия, когда иглу проводят через мышцу. При этом часто возникают разрывы волокон, происходит кровоизлияние в мышечную ткань. Клиниче­ски повреждение медиальной крыловидной мышцы проявляется бо­лезненным сведением челюстей.

Лечение: консервативное – физиотерапевтические процедуры (ультра­­звук, УВЧ), спустя 4-5 дней – механотерапия, диатермия или электромагнитное поле СВЧ.

В том случае, если контрактура вызвана образованием абсцес­са, то показано хирургическое лечение – вскрытие гнойника.

Осложнения общего обезболивания, принципы сердечно-легочной реанимации

Осложнения наркоза

Среди наиболее опасных осложнений общего обез­боливания встречаются следующие:

1.   Нарушение проходимости дыхательных путей, связанное с западением языка, надгортанника, ларинго- и бронхоспазмом, механической закупоркой дыхательных путей, попаданием инородного тела (зубных протезов, по­движных зубов, слизи, крови, рвотных масс).

2.    Остановка дыхания и сердца.

Порядок проведения мероприятий при клинической смерти:

1.    Восстановить проходимость дыхательных путей.

2.    Провести искусственную вентиляцию легких (ИВЛ).

3.    Восстановить кровообращение путем непрямого массажа сердца.

Методы восстановления проходимости дыхательных путей:

1.    При западении языка и положении пациента лежа на спине сместить нижнюю челюсть вперед, надавливая на уши и челюсть тремя пальцами кисти. Одновременно откинуть голову назад, подложив под лопатки валик. Если это не удается сделать, то вводят в рот роторасширитель, размыкают челюсти и языкодержателем фиксируют язык, выдвигая его вперед.

2.    При развитии рвоты голову поворачивают набок, подставляют лоток и при помощи тупфера (салфетки и зажима) или пальцев, обернутых марлей, очищают по­лость рта.

3.    При бронхоспазме необходимо ввести воздуховод (проводит врач или фельдшер).

Искусственная вентиляция легких проводится в следующей последовательности:

1.    Убедиться в отсутствии дыхания.

2.    Уложить пациента на спину, руки вытянуть вдоль туловища.

3.    Обеспечить проходимость дыхательной системы (запрокинуть голову, приоткрыть рот).

4.    Положить на область рта пациента салфетку.

5.    Пальцами левой руки зажать нос пациента, а пра­вой придерживать челюсть за подбородок.

6.    Сделать глубокий вдох и плотно прижать свой рот ко рту пациента.

7.    Выдохните.

Необходимо сделать два «вдоха» с интервалом 5 се­кунд и продолжительностью 2-2,5 секунды каждый, пос­ле чего оценить состояние пациента. При необходимости продолжают ИВЛ с частотой вдуваний 1 на каждые 5 се­кунд, у детей – 1 на 3 секунды.

Закрытый массаж сердца (ЗМС) проводится в следующей последовательности:

1.    Осмотреть пациента и убедиться в отсутствии пульса.

2.    Уложить пациента на пол.

3.    Провести прекардиальный удар в среднюю треть груди кулаком с высоты 30-40 см (попытка восстано­вить сердцебиение).

4.   Встать сбоку от пострадавшего и расположить вытянутые руки ладонями крестом, правую положить по­верх левой; пальцы держать не касаясь грудной клетки.

5.    Наклонитесь вперед так, чтобы ваши плечи были над грудиной пострадавшего, и проведите резкое надавли­вание на нижнюю часть грудины (8 раз в минуту). После каждого надавливания руки надо расслабить, но не отрывать от груди. При сочетании ИВЛ и ЗМС после каж­дых 4-5 компрессий делают паузу для ИВЛ (1-2 вдоха).