Клинический пример 3 (ребенок с ЗПР)

Виктор К., 7 лет 8 месяцев, учащийся первого класса массовой школы. Направлен на обследование администрацией школы в связи с низкой успеваемостью.

Анамнез: первая половина беременности протекала у матери с токсикозом; несовместимость групп крови у матери и ребенка. Роды срочные, со стимуляцией, продолжительность – больше 24 часов. Вес ребенка – 3600, рост – 53 см. Раннее развитие: фразовая речь появилась в 2 года 3 месяца. До 1 года и после не болел, посещал массовый детсад.

Мальчик воспитывается в полной семье (родители имеют среднее образование), единственный ребенок.

Обследование в Центре

Логопед: остаточные проявления задержки речевого развития, моторная функциональная дислалия, дисграфия на почве несформиро‑ванности анализа и синтеза речевого потока. Предпосылки аграмма‑тической дисграфии.

Невролог: очаговой неврологической симптоматики не выявлено. Однако не исключается резидуальная недостаточность.

ЭХО‑ЭГ: в пределах границы нормы.

ЭЭГ: общие умеренные изменения биоэлектрической активности головного мозга с умеренной дисфункцией стволовых структур на мезенцефальном уровне. Альфа‑ритм четкий, сформирован. Акцент «МВ» над центрально‑теменно‑затылочной областью больше выражен над правой гемисферой.

Психолог: из беседы с мамой мальчика выяснилось, что родители мало уделяли внимания ребенку: до трех лет он жил с бабушкой в деревне. Отец очень жесткий, к сыну относится без теплоты и сочувствия, считает, что иначе он не вырастет «мужчиной». В целом стиль воспитания в семье «попустительский», «холодный». Мама не понимает серьезности ситуации с ребенком и надеется на репетиторов по математике, русскому языку и т. д.

Психический статус ребенка: скрытый левша, не дифференцирует правую‑левую сторону. Легко вступает в контакт, поведение адекватное. К беседе и тестированию отношение заинтересованное. Практически не владеет техникой чтения, знание букв неустойчивое. Письмо с пропусками букв. Речь с искажением произношения звуков, анализ речевого потока не сформирован, неправильно образует притяжательные прилагательные (голова – «кошья», «петушья», «курячикая»). Не дифференцирует количество элементов, сходные элементы.

Отвлеченный счет только на наглядном материале. Состав числа не усвоен. С трудом и с помощью называет соседние числа в пределах 5, прямой и обратный счет в пределах 10. К 4 прибавил 2 правильно, но считая на пальцах. Задания «с подвохом» не решает. Детских книг не знает. Вспоминает некоторые сказки для ребенка 4–5 лет, но и они усвоены из телепередач.

Крайне мал запас сведений об окружающем: не знает, где отдыхал летом, путает города, не знает названий станций метро и т. д. Словарный запас маленький, память снижена (смог повторить только четыре цифры в прямом порядке, а в обратном не мог повторить даже две цифры). Снижена скорость переключения внимания, зрительно‑двигательная координация нарушена, произвольное внимание (субтест «Шифровка») – на низком уровне. С конструктивными заданиями справляется лучше, чем с вербальными.

Обращает на себя внимание сниженный уровень понимания инструкций (практически все инструкции требовали повторения), задания выполняет только после подсказок или показа. Обучаемость и зона ближайшего развития снижены (например, смог повторить 2 цифры в обратном порядке только после шести подсказок).

У мальчика низкая самооценка, неуверенность в себе (проявляет нервозность из‑за боязни неуспеха).

В процессе выполнения интеллектуальной деятельности проявилась повышенная утомляемость и истощаемость нервной системы (требовались перерывы для отдыха), продуктивно работает не больше 15 минут.

Интеллектуальный профиль неравномерный: вербальный IQ – 85, невербальный – 93, общий – 88, что соответствует ЗПР.

На уровне возрастной нормы развиты психические функции, обеспечивающие эффективность выполнения нескольких субтестов: «Последовательные картинки», «Недостающие детали», «Кубики». Снижение показателей по субтестам «Осведомленность» и «Словарный запас» может объясняться неблагоприятным воздействием микросоциального окружения и задержкой речевого развития.

Таким образом, интерпретация психологического профиля испытуемого Виктора К., индивидуальной структуры интеллектуальной деятельности с учетом данных анамнеза, клинических показателей и т. д. позволяет сделать следующие выводы о западающих и сохранных звеньях интеллекта:

• западающие звенья: вербально‑логическое мышление, активное внимание, кратковременная память, контроль движений;

• сохранные звенья: наглядно‑образное мышление, зрительное восприятие, пространственный анализ.

Необходимо учитывать преимущественно положительное отношение ребенка к игровым формам занятий, эмоциональный отклик на похвалу, поддержку, поощрение.

На ПМПК – рекомендация о переводе ребенка для обучения в школу для детей с ЗПР; занятия со школьным логопедом и психологом.

С результатами обследования ознакомлены психолог школы, учитель, родители. Разработана программа психологической, в том числе интеллектуальной, коррекции; в помощь родителям предложены развивающие упражнения и игры для ребенка; проведено обсуждение с учителем рекомендованной школы методов индивидуального подхода к ребенку в процессе обучения.

Прогноз школьной адаптации благоприятный.

 

Послесловие

 

«Интеллектуальное развитие», «диагностика интеллекта», «психологическая оценка интеллекта» – все эти выражения связаны с сильным энергетическим, эмоциональным зарядом слова «интеллект». Человек может смириться, достаточно спокойно принять заключение психолога о недостаточной степени развития у него любого психического процесса – памяти, восприятия, воображения и т. д., но информацию о недостаточном интеллектуальном развитии он будет переживать крайне негативно. Каждому хочется прослыть умным и услышать то же о своих детях. Таким образом, слово «интеллект» несет в себе личностную и социальную ценность. Наверное, поэтому в течение многих десятков лет ведутся оживленные, а подчас и ожесточенные споры о том, что же такое интеллект и как его оценивать. Особенные страсти разгораются в отношении тестов интеллекта.

В 20‑30‑е гг. XX в. неоднократно предпринимались попытки законодательно запретить тестирование интеллекта и не только в нашей стране, но и в фашистской Германии и даже значительно позже (в 1979 г.) в США, правда, только в одном штате Калифорния. Судья из Сан‑Франциско заявил, что использование тестов /(}для определения темнокожих детей в классы для отстающих было нарушением конституции штата.

По этому поводу известные англо‑американские психологии высказали следующие соображения: различия в достижениях и способностях, измеряемые такими тестами, не создаются тестами, и любая попытка решить проблему на основе квот по сути является расистской и лишает человека права быть индивидуальностью (Айзенк, 2004).

Таким образом, можно говорить о том, что тест есть всего лишь инструмент, с помощью которого можно определить степень развития интеллекта, и все зависит от того, в чьих руках окажется этот инструмент. Недаром в отечественной психологии используются такие метафоры: «тест как оружие» (Шмелев, 2004), «тест как скальпель» (Сергиенко, 2004). В неумелых профессиональных руках тест – это вредоносное оружие, в руках настоящего профессионала – средство оказания помощи, излечения.

Не прекращается полемика вокруг тестов интеллекта и в настоящее время. Так, во время острой дискуссии, развернувшейся на страницах журнала Высшей школы экономики «Психология» в 2004 г. (№ 2, 4), ведущие специалисты в области психодиагностики высказывали различные точки зрения на измерение интеллекта, подчас диаметрально противоположные.

Правда, все участники дискуссии пришли к согласию в одном: не само использование тестов интеллекта должно подвергаться сомнению, а границы, правила его использования, профессионализм психолога, использующего тест. «Наивно думать, что умение провести тестирование и обработать полученные результаты – это все, что требуется психодиагносту. Попытки же ставить диагноз по результатам одной методики и использовать их для безоговорочных рекомендаций – это проявление непрофессионализма», – заявила во время дискуссии М. К. Акимова (Акимова, 2004).

Таким образом, невозможно обойти вниманием этические вопросы, касающиеся того, кто может проводить тестирование интеллекта и каких правил должен придерживаться психолог в своей работе, в частности с детьми.

В своей практической работе психолог должен руководствоваться Международными профессионально‑этически ми стандартами, принятыми психологами во всех демократических странах. Одной из центральных проблем этики психолога является проблема его взаимоотношений с человеком, обратившимся за психологической помощью.

Вопрос этических норм и деонтологических принципов в профессиональной деятельности медицинских (клинических) психологов наиболее широко обсуждается в книге Л. И. Вассермана и О. Ю. Щелково й (Вассерман, Щелкова, 2003). Остановлюсь на двух этических принципах практических психологов, занимающихся психологической оценкой интеллектуального развития детей.

Принцип компетентности

Заниматься психологической оценкой интеллекта детей могут только профессиональные психологи, которые имеют соответствующую квалификацию, специальную подготовку в области общей, возрастной и клинической психологии, а также опыт работы (не менее года) с тестами интеллекта. Психолог должен проявлять скрупулезность и тщательность при соблюдении стандартных требований, предусмотренных конкретным тестом: точное следование инструкции, знание стандартных процедур, контроль условий тестирования, точный подсчет количественных данных. Только это поможет сделать результаты, получаемые разными психологами при использовании одного и того же теста, сопоставимыми.

Грамотная интерпретация тестовых показателей на основе методологических принципов требует от психолога фундаментальной подготовки не только в области психодиагностики, возрастной и клинической психологии, но также и в смежных областях (например, для клинического психолога необходимы общие представления в области дефектологии, медицины).

Не допускается выносить суждение об уровне интеллектуального развития ребенка только по показателям IQ. Необходимо использовать клинико‑психологический метод, включающий знание истории развития ребенка, его анамнеза, особенностей семейного воспитания, социально‑экономический статус семьи и многие другие аспекты его жизни и развития, о которых идет речь на страницах этой книги.

На показатель интеллекта ребенка могут оказывать влияние его индивидуально‑психологические особенности (стеснительность, тревожность, неуверенность в себе и т. д.), а также неблагоприятные состояния ребенка (плохое самочувствие, страх при общении с незнакомым человеком и т. п.).

Профессионализм психолога проявляется в корректном подборе методического аппарата исследования, оптимально подходящего как для той цели, с которой проводится тестирование, так и для возраста тех лиц, которых предстоит тестировать. Например, школьному психологу совсем не обязательно обследовать ребенка с помощью теста Векслера, требующего больших временных затрат. Главный вопрос, который должен задать себе школьный психолог, – какую психодиагностическую задачу и с помощью каких методик я могу решить в минимально короткие сроки и с наибольшей эффективностью? Предпочтительными для школьного психолога являются такие психодиагностические методики, которые выявляют отдельные стороны пси хо‑эмоционально го и интеллектуального развития ребенка (диагностика внимания, памяти, воображения, мышления и т. д.). Эти результаты могут помочь в подборе индивидуального подхода к ребенку в процессе его обучения и воспитания.

Если же у школьного психолога возникает подозрение, что, например, ребенок не справляется с учебой по причине недостаточного интеллектуального развития, то он должен посоветовать родителям обратиться в ППЦ для получения комплексной медико‑психолого‑педагогической помощи.

Вообще, школьному психологу в большей степени следует решать задачи психологической коррекции, психологического сопровождения учащихся. В Петроградском районе г. Санкт‑Петербурга стремятся именно к такой модели сотрудничества между Центром «Здоровье» и психологами дошкольных и школьных учреждений.

Кодекс этики призывает психологов «признавать границы своей компетентности и ограниченность своего профессионального опыта» (Анастази, Урбина, 2002).