Общий осмотр
• Состояние средней тяжести, тяжелое
• Положение ортопноэ уменьшается
• Лицо Корвизара
• Снижение массы тела
• Акроцианоз кожи и слизистых
• Умеренная желтушность кожи и слизистых
• Периферические отеки
• Набухание и пульсация яремных вен
Лицо одутловато, кожа сероватог-бледная со значительным цианозом губ, кончика носа, ушей, рот полуоткрыт, глаза тусклые (лицо Корвизара).
Акроцианоз у больных с хронической СН обусловлен замедлением кровотока на периферии, в результате чего увеличивается экстракция кислорода тканями. Это приводит к увеличению содержания восстановленного гемоглобина выше 40–50 г/л и сопровождается периферическим цианозом — акроцианозом. Акроцианоз у больных с хронической СН часто сочетается с похолоданием кожи конечностей, что также указывает на замедление периферического кровотока.
Набухание шейных вен является важным клиническим признаком повышения центрального венозного давления (ЦВД), т.е. давления в правом предсердии (ПП), и застоя крови в венозном русле большого круга кровообращения.
Отеки у больных с правожелудочковой или бивентрикулярной недостаточностью обусловлены рядом причин: увеличением гидростатического давления в венозном русле большого круга кровообращения, снижением онкотического давления плазмы (ОДП) в результате застоя крови в печени и нарушения синтеза белков, нарушением проницаемости сосудов, задержкой натрия и воды, вызванной активацией РААС и т.п.
Периферические отеки у больных с хронической СН локализуются обычно в местах наибольшего гидростатического давления в венах. В течение длительного времени они располагаются на нижних конечностях, вначале в области стоп и лодыжек, а затем в области голеней. Как правило, отеки симметричны, т.е. выражены одинаково на обеих ногах. Отеки на ногах у больных с хронической СН обычно сочетаются с акроцианозом и похолоданием конечностей. При длительном существовании отеков появляются трофические изменения кожи — ее истончение и гиперпигментация.
Исследование ССС
• Пульс нерегулярный или регулярный, частый, малый, альтернирующий
• САД и пульсовое снижены, ДАД повышено
• Сердечный толчок, эпигастральная пульсация
• Систолическая пульсация печени
• Границы сердца расширены вправо или тотально
• Тоны сердца ослаблены
• Маятникообразный ритм сердца
• Акцент II тона на легочной артерии уменьшается
• Патологический правожелудочковый III тон, реже IV тон
• Систолический шум у мечевидного отростка
Осмотр и пальпация области сердца. При возникновении легочной артериальной гипертензии и вовлечении в патологический процесс правых отделов сердца пальпируются усиленный и разлитой сердечный толчок и эпигастральная пульсация, которые свидетельствуют о дилатации и гипертрофии ПЖ.
Перкуссия сердца: смещение вправо правой границы относительной тупости и умеренное расширение абсолютной тупости сердца
Аускультация сердца. Тахикардия часто выявляется у больных с ХСН. При высоком давлении в ЛА во II межреберье слева от грудины может определяться акцент II тона на ЛА (рис.). Если одновременно замедляется изгнание крови из ПЖ (например, при его гипертрофии и/или снижении сократимости), на ЛА, помимо акцента II тона, определяется его расщепление за счет более позднего возникновения пульмонального компонента II тона. При поражении ПЖ, сопровождающемся его объемной перегрузкой и дилатацией, в том числе у больных ХСН, можно выслушать правожелудочковый протодиастолический ритм галопа Он лучше определяется над мечевидным отростком или в V межреберье у левого края грудины. Систолический шум у мечевидного отростка – при формировании относительной трикуспидальной недостаточности.
Маятникообразный ритм сердца (син.: ритм сердца эмбриональный, эмбриокардия) аускультативный феномен: практически полное равенство продолжительности систолы и диастолы, а также одинаковая громкость и тембр первого и второго тонов сердца;
