Нейропсихологическая диагностика

Практическая направленность нейропсихологии во многом лежит в русле способности адекватно качественно и количественно отражать возможные нервно-психические расстройства, вызванные различными поражениями головного мозга, либо на основании зафиксированных изменений со стороны психических функций вероятностно прогнозировать кортикальную или субкортикальную локализацию очага поражения. По отношению к детскому возрасту практическая проблематика часто смещается в сторону оценки функциональной недостаточности отдельных систем развивающегося мозга (ЗПР), специфики их гетерохронного становления, учета зоны ближайшего развития, что позволяет неиропсихологу на этой основе давать аргументированное заключение, например, о готовности ребенка к школе, необходимости тех или иных коррекционных или реабилитационных мероприятий, лучшем построении учебных программ в общих и специализированных образовательных учреждениях и т. п.

Определение нейропсихологической диагностики (Е. Ю. Балашова):  исследование психических процессов, с помощью набора специальных проб, в результате которых можно качественно и количественно оценить степень нарушения ВПФ и установить связь выявленных дефектов или особенностей с патологией или функциональным состоянием определенных структур мозга или функционированием мозга в целом.

Таким образом, могут быть проведены следующие виды нейропсихологической диагностики (их задачи описаны Ж.М. Глозман):

1) Топическая диагностика

Это первый и ранее наиболее важный вид работы, исходя из косвенных проявлений функционирования ВПФ больного, определить место мозгового повреждения. Это повреждение может носить разный характер (опухоль, сосудистый генез, интоксикация и т. д.).

Во времена А.Р. Лурии часто на основе такой диагностики делались хирургические операции. Сейчас ситуация изменилась, есть сильные методы нейровизуализации с высоким пространственным расширением, которые могут с точность до миллиметров показать, где находится очаг.

Казалось бы, топическая диагностика потеряла актуальность. Но это не совсем так. Часто мы можем диагностировать не только разрушенную область мозга, а и не разрушенную, но которая работает патологически. Например, явление «диашиза» — патологическое функционирование другой зоны, которая связана с изначально пораженной. Ни на каком КТ, МРТ это не будет видно.

Скажем, контрудар при ЧМТ: удар происходит в затылок, а по принципу контр удара лобный отдел находится в патологическом состоянии, хотя и не поврежден ударом. То же можно сказать и про больных с инсультом. Причем нередко результаты обследования могут не совпадать с «объективными» данными ЭЭГ, МРТ и т. д.  

2) Функциональная диагностика

Это основное, чем должны заниматься нейропсихологи-диагносты: выявлять состояние психических функций, дабы определить два основных параметра: структура дефекта (какое «звено» ВПФ выпало) и степень выраженности дефекта (что определяет и реабилитационный потенциал в существенной степени.

На каком-то этапе, когда появлись МРТ, КТ, звучали голоса, что нейропсихологи не нужны. Но топика не всегда очевидна на снимках, и, второе – несмотря на то, что мы видим пораженный мозг, ни одна из систем визуализации не может рассказать структуру дефекта. А только структура дефекта дает информацию о необходимых реабилитационных мероприятиях.

Здесь перед нами также открывается возможность изучения динамики лечения. В том числе влияние медикаментозного лечения на состояние больного. Или влияние восстановительных занятий. Также мы можем говорить о динамике стадий заболевания.

3) Дифференциальная (нозологическая) диагностика

У больного существуют такие-то симптомы, которые могут встречаться при разных заболеваниях. И нужно определить, какое это заболевание. Например, нарушения в эмоционально-личностной сфере, и нужно определить, что это - шизофренический дефект или неврологическое расстройство.

4) Индивидуально-типологическая диагностика

Позволяет оценить функционирование ВПФ в рамках, к примеру, психосоматически расстройств. Это позволяет, в соотнесении с данными проективных и опросных методов оценить, какой вклад вносит личность в происхождение того или иного заболевания.

5) Диагностика развития

Так или иначе к ней относятся все перечисленные виды, но с поправкой на возраст. Детская психика качественно другая. Необходимо учитывать также количественную сторону вопроса, то есть нормативные данные (например, сколько ребенок запоминает). Поскольку в детстве развитие происходит интенсивно, нормативы могут меняться с шагом в полгода.

Специфические задачи нейропсихологической диагностики:

а) определить, какой прогноз ожидается от лечения и реабилитации данного конкретного пациента;

б) скрининг: выявление групп риска тех или иных заболеваний (скажем, выявление риска школьной дезадаптации при тестировании старших дошкольников или риска ослабоумливающего заболевания у пациента средних лет с гипертонией);

в) оценка эффективности лечения.

г) экспертиза, папример, трудовая.

Составные части нейропсихологического обследования

Т.к. психолог в большинстве клиник является подчиненным специалистом, то важно заранее с ответственным лицом (лечащий врач, завотделения и т.д.) определиться с диагностической задачей. От нее во многом зависит построение обследования.

Скажем, при задаче экспертизы тесты проводятся максимально «закрыто», дабы выявить «зону актуального развития». При оценке и прогнозе реабилитационного потенциала, напротив, пациенту оказывается максимум помощи для понимания «зоны ближайшего развития».

1 часть. Клиническая беседа и клиническое наблюдение

Ее функции:

— введение больного в ситуацию обследования; это невербальный пласт поведения;

— вербальный пласт: специалист обязан объяснить, кто он, зачем нужно это обследование, как долго оно продлится. Может быть объяснение каких-то правил. Сколько времени оно займет. Объяснения даются вербально даже полностью неговорящим пациентам, т.к. глобальное понимание с опорой на мимику и пантомиму у большинства так или иначе сохранно;

— наблюдение за спонтанным поведением больного, его реакциями на обследование, понимание сути вопроса.

2 часть обследования. Экспериментально-психологическая

Направлена на изучение конкретных психических функций с помощью конкретных проб. Необходимо ведение подробного протокола обследования. В нем отмечаются все, даже самые малейшие особенности выполнения задания. Все, что делает и говорит больной, должно быть отражено в протоколе. Отмечается:

— общее поведение

— наличие ошибок в каждой из проб, их тип с примерами

— отказы от выполнения задания, сбои, реплики…

— динамика эмоционального состояния и пр.

Затем на основе протокола будет сформировано заключение.

3 часть. Вывод (заключение)

После обследования (по возможности, дабы не создавать «установки» на обнаружение тех или иных феноменов) – работа с историей болезни (обследования специалистов, ЭЭГ, МРТ, КТ, УЗДГ). Соматический статус, психиатр, логопедическое заключение, беседа с родственниками.

Вид и форма заключения зависят от поставленной задачи. Скажем, когда пациент первично оценивается после поступления в отделение, это краткая запись в истории болезни, резюмирующая функциональное состояние и необходимость в реабилитации с участием тех или иных специалистов.

Развернутое заключение, как правило, состоит из таких пунктов, как:

а) данные клинической беседы и наблюдений за больным;

б) описание экспериментальной части (по сферам ВПФ);

в) выводы:

— нейропсихологический статус, в который выносится три-пять основных, «базовых» (т.е. первичных) нарушений;

— топический диагноз, который вытекает из статуса (первичные нарушения указывают на поврежденный (-ые) фактор(ы);

— рекомендации по выбору реабилитационных мероприятий.

Принципы синдромного анализа

а) перекрестная верификация: сравнительный анализ результатов группы разнородных проб, направленных на работу одного и того же фактора, и обнаружения в них общих признаков, укладывающихся в единый синдром;

б) вариация сложности и частотности материала: ошибки, допускаемые на субъективно сложном и нечастотном материале могут отсутствовать в случае предъявления пациенту знакомых ему слов, картинок;

в) оценка влияния личностной установки (негативизм, социальная желательность, ипохондрия, симуляция);

г) оценка способности к сотрудничеству в «зоне ближайшего развития» по тому, какого уровня развернутости и конкретности пациенту нужны подсказки.

Перечисленные выше многоообразные задачи могут эффективно решаться только при владении конкретными методами и приемами, избирательно чувствительными к многочисленным формам когнитивных, мнестических, аффективно-мотивационных, двигательных и личностных расстройств, порожденных локальными, нелокальными и диффузными поражениями мозговой ткани. Правильное толкование получаемых в результате нейропсихологической диагностики качественных и количественных показателей предусматривает знание типичных симптомов, синдромов и нейропсихологических факторов, обобщенно репрезентирующих основную смысловую нагрузку в работе тех или иных функциональных систем мозга или нейронных ансамблей. Принципы динамической системной локализации функций и полимодальность феноменологии психических расстройств при локальных поражениях мозга являются обязательными теоретическими предпосылками как при общем подходе к любому клиническому случаю, так и при интерпретации конкретного болезненного проявления.

    В зависимости от задачи и направленности нейропсихологического обследования применяемые методы могут быть стандартизованными (одни и те же задания для всех пациентов) или гибкими (разные задания, специфичные для каждого пациента); могут быть сгруппированы в батарею или отбираться «штучно» под оценку узкоспециализированной функции и проводиться как индивидуальное обследование; могут быть количественными (психометрическими), то есть сфокусированными на достижении результата (выполнение или невыполнение теста в нормативно заданное время), или качественными, ориентированными на процесс и специфические особенности выполнения задания больным, квалификацию ошибок, допущенных при тестировании, и опирающимися на нейропсихологическую теорию.

К наиболее разработанным и распространенным методам оценки синдромов в нейропсихологии относится система приемов, сведенная А. Р. Лурия воедино в 1973 г., и далее неоднократно дорабатывавшаяся и дополнявшаяся такими специалистами, как Е.Д. Хомская, Л.С. Цветкова, Н.К. Корсакова, Э.Г. Симерницкая, А.В. Семенович и др.

Предложенные в лурьевском подходе методы адресуются преимущественно к произвольному, осознанному, то есть опосредованному речью уровню осуществления психических функций, и в меньшей степени к непроизвольным автоматизированным или неосознанным психическим функциям.

Разработанные в соответствии с упомянутыми принципами синдромного анализа комплексы стандартизованных методик обычно рассматриваются как целостные, логически упорядоченные психометрические батареи. Вместе с тем данное обстоятельство не является препятствием для комбинирования приемов, заимствованных из различных источников, если это отвечает конкретным диагностическим целям. При этом, однако, стоит учитывать разницу в интерпретации (понимании «завязанных» на методику факторов) одних и тех же проб разными авторами, и делать диагностические выводы на основе принятой заранее единственной (!) нейропсихологической концепции.

В последние годы одним из ведущих направлений в совершенствовании нейропсихологического диагностического инструментария становится количественный подход, построенный на шкальных оценках, при котором в роли критериев выступают в различной степени детализированные балльные градации выполнения проб. При этом в качестве признака ухудшения оценки выступают либо действительно доступные для точного измерения количественные параметры (например, время выполнения пробы или число допущенных ошибок), либо качественные признаки, присутствие которых характеризуется экспертами как более тяжелое последствие поражения мозга. В последнем случае, поскольку речь идет либо о совокупном, либо об индивидуальном клиническом опыте, для критики всегда остается открытым вопрос об адекватности приурочивания данного балла данному качественному признаку. Вместе с тем, подобные методы (MMSE и подобные) критикуются, и вполне обоснованно, за известную вульгаризацию исходных теоретических посылок и концептуальных принципов нейропсихологии, а также в связи с избыточной формализацией количественного подхода по отношению к регистрируемым изменениям со стороны психики.

По мнению Л. И. Вассермана и соавт., основные требования, которым должен соответствовать набор нейропсихологических проб для решения топико-диагностических задач, должны состоять в следующем.

1) избирательная надежность и валидность в отношении тех ВПФ, которые значимы в динамике лечения. Это требование позволяет минимизировать количество самих проб;

2) доступность для выполнения любому взрослому, практически здоровому испытуемому, что предполагает стандартизацию проб на нормативной выборке с учетом образовательного и культурного уровня лиц, из которых она состоит;

3) включение в набор проб, отражающих не только выраженные и средние по тяжести нарушения ВПФ, но и слабовыраженные, не обнаруживаемые при обычном клинико-психологическом исследовании (с помощью сенсибилизированных приемов), что особенно важно при скрининговой работе;

4) пригодность для сравнительной характеристики нарушений ВПФ в их динамике, в процессе лечения и реабилитации, что достигается стандартизацией процедуры исследования;

5) согласованность качественного, структурного анализа регистрируемого синдрома с количественной оценкой выраженности расстройств высших корковых функций.

Для расширения спектра использования измерительных процедур могут дополнительно создаваться специальные сенсибилизированные условия — ускоряться темп подачи стимулов и инструкций, увеличиваться объем стимульного материала, возможно его предложение в зашумленной форме и т. п.

 

Конкретные процедуры проведения обследования

Общее описание больного (по Ж. М. Глозман)

В ходе полустандартизованной беседы с больным оценивается состояние трех областей психического функционирования: ориентировки в месте, времени, деталях своего анамнеза; критичность; адекватность поведения и эмоциональных реакций в ситуации обследования. При этом регистрируется наличие или отсутствие следующих симптомов:

· нарушение ориентировки во времени;

· нарушение ориентировки в месте нахождения;

· дефекты воспроизведения анамнеза заболеваний, биографических данных;

· конфабуляции;

· полевое поведение;

· негативизм;

· резонерство;

· нарушение чувства дистанции;

· расторможенность, общее возбуждение;

· отсутствие активных жалоб при явной симптоматике;

· снижение общей и/или речевой активности (важно при оценке афатических расстройств).

При рассмотрении дальнейшей процедуры диагностики важно отметить: порядок предъявления и число проб на исследование каждой сферы может существенно варьироваться. Так, «острым» пациентам с высокой истощаемостью и узким (5-7 минут) окном активности следует предъявлять пробы в высоким дифференциально-диагностическим потенциалом (в психодиагностике он именуется «дискриминативность»), например, нарушения динамического праксиса встречаются чаще и уровень его сохранности куда лучше предсказывает потенциал восстановления речи, нежели нарушение тактильной чувствительности при инсульте. С другой стороны, при ЧМТ нарушения кинетического (динамического) фактора имеют неспецифический характер, в связи с общей астенизацией больного, а вот модально-специфическое восприятие и внимание достаточно четко указывают на функциональную локализацию повреждения (может отличаться от «физической» локализации).

В связи с этим в материале дано краткое описание исследования каждой из сфер психики в некоторой логике, не являющейся «единственно верной».

Ответственность за планирование (по возможности – предварительное и достаточно тщательное) и комплектование пробами и материалом обследования всегда лежит на конкретном специалисте, кроме случаев заданности в учреждении «стандартного протокола».

Восприятие

а) зрительный гнозис

Исследования этой функции предполагают дифференцированный подход к характеру стимульного материала, способного отражать различные варианты локализации коркового очага поражения. Самым общим признаком «заинтересованности» функциональных структур, ориентированных на сложные формы обработки визуальных стимулов, становятся дефекты узнавания реальных предметов и их изображений. Сенсибилизированным вариантом таких проб является опознание наложенных очертаний предметов в различных модификациях картинок Поппельрейтера, вычленение изображений из зашумленного фона (при этом плотность «шума» может произвольно меняться обследующим) либо узнавание предметов с недостающими деталями. Индикатором различной глубины зрительной предметной агнозии может стать не только полное неузнавание реальных предметов или их изображений, но и фрагментарность их восприятия, либо попытки дополнить целое по догадке.

Специальными задачами в нейропсихологической диагностике зрительного гнозиса являются:

· выявление цветовой агнозии: для более грубых расстройств — идентификация чистых цветов (красный, синий, желтый и т. д.), для чего могут использоваться небольшие наборы окрашенных карточек (5-8, например, из методики Люшера, цветные карандаши и т. п.) в виде соотнесения «найди такой же» (дан цветовой образец и три карточки на выбор, лишь одна из которых соответствует по цвету образцу, причем, аналогично исследуются и другие виды зрительного гнозиса); для диагностики менее выраженных вариантов цветовой агнозии — специальные наборы цветных карточек (например, фрагменты из альбомов колеров), позволяющие по инструкции подбирать оттенки к чистым тонам, либо классифицировать цвета по оттенкам, либо корректно называть редко встречаемые цвета;

· исключение или подтверждение лицевой агнозии — узнавание знакомых и незнакомых лиц, для чего используются комплекты небольших по размеру портретов выдающихся и общеизвестных отечественных писателей (Толстой, Гоголь и др.), что распространено, но имеет высокую подверженность социокультурному фактору (Брежнева и Гагарина, к примеру, многие пациенты молодого возраста не опознают при сохранном лицевом гнозисе); а также фотографии или двухцветные портреты неизвестных испытуемому лиц, предъявляемые ему как эталоны для запоминания и дальнейшего опознания среди ранее не предъявлявшихся сходных по стилевому оформлению образцов. Время предъявления эталонов может варьироваться, повышая или понижая чувствительность данной пробы;

 

· исключение или подтверждение оптико-пространственной агнозии (способности ориентироваться в пространстве с опорой на зрительный анализатор) с помощью пробы, узнавание времени на «схематических часах без цифр», «слепых» компасов, на изображениях которых произвольно обозначена лишь одна часть света (например, юго-восток — ЮВ) и стрелка, направление которой требует идентификации, узнавание повернутого или перевернутого изображения бытового предмета. Опять же, следует учитывать социокультурный фактор: так, «слепые часы» сейчас вызывают повышенные трудности в связи с массовым переходом на цифровую, а не аналоговую индикацию времени (электронные часы, часы на телефонах и иной бытовой технике). В то же время, использование ориентировки по картам и компасам с неотмеченными (частично отмеченными) сторонами света наталкивается на слабые географические представления как часть условной нормы. Исследования пространственного качества гностических функций может начинаться с предложения больному сориентироваться в том реальном пространстве, где он сейчас находится (нарисовать план отделения или квартиры, рассказать, как из данного кабинета добраться до выхода, и т. п.), просьбы указать, какой из видимых предметов находится ближе или дальше. К этой же группе методов относится рисование по инструкции простых геометрических фигур, связанных пространственными отношениями («кружок слева от квадрата» и т. п.).

 

Немаловажно отметить, что к исследованиям восприятия прямо примыкают пробы на запоминание в той же модальности, исходя из положения «плохо воспринятое не может быть хорошо запомненным». Помимо вышеописанных проб, исследования зрительной памяти могут предполагать исключение вербального фактора, мнемотехнически улучшающего результаты пробы. Для подобной цели служат наборы невербализуемых или полувербализуемых графических изображений (разнообразно ломаные кривые, амебовидные фигуры и т. п.), предъявляемых испытуемому для запоминания и дальнейшего узнавания среди других изображений того же набора. Явное ослабление операций подобного рода свидетельствует о расстройствах функционирования височно-теменных отделов правого полушария (у правшей). При этом патология специфических, в данном случае зрительных мнестических функций рассматривается как составная часть гностических расстройств, хотя формально могла бы быть представлена в разделе исследований патологии памяти.

Сходные классификационные противоречия могут возникнуть и при исследовании такого сложного с точки зрения нейропсихологической организации расстройства, как оптическая и оптико-пространственная алексия или буквенная агнозия, в структуре которой присутствуют и зрительный, и речевой компоненты. К числу распространенных проб, направленных на их диагностику, относятся узнавание букв при их автономном предъявлении и простые тексты, включающие буквы разных смешанных начертаний (по кеглю, наклону, прописные и строчные, с меняющейся жирностью, с засечками и без и т. п.).

Неузнавание или смешение цифр, отражающие повреждения оптико-гностического характера, могут характеризоваться как одна из предпосылок акалькулии, вызванной поражением затылочно-теменных отделов левого полушария.

Роль симультанного фактора в зрительном восприятии может быть оценена с помощью узнавания и понимания содержания сюжетной картины, для чего больному необходимо установить смысловые связи между всеми ее компонентами и путем уже мыслительных операций вербализировать их общий смысл. Как правило, в качестве стимульного материала больным предлагаются копии известных живописных работ отечественных авторов, условные и даже схематичные сюжетные рисунки. Сюда же относятся «нелепицы», картины, часть деталей которых не соответствуют реальности. Например, люди в купальных костюмах посреди сугробов. Другим вариантом стимульного материала являются серии картин, объединенных общим сюжетом, что требует от пациента более активной мыслительной работы по восстановлению субъективно оправданного и объяснимого хода событий, заданного данной серией. Сложности с формированием зрительных представлений, то есть вызовом образов, хранящихся в долговременной специфической памяти, также могут служить основой для суждения о дефекте зрительного гнозиса. Для подобных целей больному или испытуемому обычно предлагают представить и описать несколько предметов, часто встречающихся в обыденной жизни (например, телефон, стул, огурец или другие).

 

б) акустический неречевой гнозис

 

Исследования этой функции, помимо относительно простых проб на запоминание и воспроизведение различных ритмических структур, настукиваемых ладонями или карандашом по столу (данную пробу не стоит использовать, если у больного уже зарегистрированы персеверации, не связанные со «специфическими» акустико-гностическими нарушениями нарушениями), предполагают наличие звуковоспроизводящей техники, обычно магнитофона, на котором могут быть записаны сложные акустические раздражители (шум проезжающей машины, льющейся воды, голоса животных и птиц и т. п.), либо широко известные и узнаваемые в норме мелодии (первые фразы песен). Пробы на вопроизведения звуковых ритмов могут также рассматриваться и как примеры исследования сукцессивного характера психических процессов.

Значительную роль при диагностике аритмии (дизритмии), слуховой агнозии на неречевые предметные шумы или амузии играет сохранность слухового внимания, дефекты которого могут приводить к быстрой утрате или перепутыванию предъявленных образцов, к потере смысла и значения предметных звуков.  

 

в) сомато-сенсорный гнозис

Благодаря чрезвычайно сложной и полимодальной организации кожно-кинестетического анализатора, для диагностики расстройств со стороны его коркового звена могут использоваться различные приемы, направленность которых обусловлена спецификой возможных клинических проявлений — как со стороны различных качественных составляющих симптомов и синдромов, так и с позиции локализации очага поражения (верхнее или нижнее темя, медиальные отделы, базальные ядра и т.д.).

Для установления самой распространенной формы расстройства сомато-сенсорного гнозиса, тактильной агнозии, применяются пробы на ощупывание плоских и объемных предметов с закрытыми глазами. В качестве стимулов могут использоваться самые разные подручные материалы — ключ, очки, небольшие игрушки, специально вырезанные из фанеры или плотного картона профили легко опознаваемых на ощупь геометрических фигур (квадрата, круга, звезды) и т. п. Предпочтительно в наборах предъявляемых для этих целей предметов иметь такие, которые для здорового человека заметно отличаются по характеру (текстуре) своей поверхности.

 

Для анализа более простых компонентов соматосенсорного гнозиса используются прикосновения к различным частям тела с просьбой к больному определить место прикосновения или дистанцию между точками двух одновременных касаний (для проведения второго варианта пробы обычно пользуются специальным циркулем, позволяющим количественно оценивать индивидуальные пороговые показатели и сравнивать их с нормативными данными для конкретного участка тела, что более значимо для неврологии, нежели нейропсихологии). Если человек имеет тенденцию игнорировать одно из двух одновременных касаний к симметричным точкам на двух руках, то это может свидетельствовать о расстройствах тактильного симультанного синтеза или расстройствах соответствующего специфического внимания.

Если в процессе клинического обследования, беседы или просьб к больному показать части собственного тела или описать их расположение в пространстве с закрытыми глазами выясняется, что подобная задача для него невыполнима (это обычно имеет отношение к левой половине тела), то можно говорить о признаках аутотопагнозии, вызываемой поражением верхней части правой теменной доли мозга.

Память

Нейропсихологические методы исследования памяти предполагают две конечные задачи их применения: выявление расстройств специфической и неспецифической памяти.

Если первые эффективно оцениваются при пробах, оперирующих соответствующим анализатору качеством раздражителя (зрительные, акустические, тактильные и др.), то в отношении второго слоя мнестических процессов такой определенности нет и их оценка может производиться по совокупным результатам нескольких проб, не оставляющих сомнения в уровне поражения структур мозга (кора, «ближняя» подкорка, структуры ствола). В любом случае предъявление материала для запоминания будет опосредоваться работой одной или нескольких анализаторных систем.

Помимо информации, черпаемой из беседы с больным, часто встречаемых и разнохарактерных жалоб на расстройства памяти (например, по типу Корсаковского синдрома), количественная оценка последних обычно производится с помощью тестов на кратковременное или долговременное произвольное запоминание: возрастающих числовых рядов, наборов слов, бессмысленных слогов, фигур или предметов, небольших рассказов, ритмов или музыкальных отрывков, серий движений и т. п. Некоторые из этих проб могут проводиться как в зрительном, так и вербально-акустическом вариантах. Необходимо учитывать «экологическую валидность» (т.е. соответствие реальным жизненным задачам) тех или иных проб, в связи с чем применение проб с интерференцией (те же «две группы по три слова») и запоминание осмысленного материала (тексты, сюжет серии картинок и т.д.) предпочтительнее строго механического запоминания. Оно, в первую очередь, волнует психолога (или логопеда) в рамках медико-социальной экспертизы, поэтому и методов на «механическую память» больше в патопсихологии.

Расстройства мотивационного и регулятивного компонентов памяти, связанные с поражениями мозга, хуже поддаются инструментальной фиксации, и их анализ строится на материале наблюдений за поведением человека (например, за количеством незавершенных действий, соотнесением намерений с результатами и т. п.). Необходимо иметь в виду, что при изучении данного компонента психической деятельности взаимопроникающие расстройства памяти и расстройства внимания плохо дифференцируются друг от друга. Более того, ряда авторов (Цветкова Л.С., Цветков А.В.) прямо указывают на «вспомогательный» характер данных ВПФ, что обуславливает их проникновение во все прочие функции и взаимопроникновение (деятельность строго мнестического или аттенционного типов в реальности крайне редка).

Воспроизведение запомненного материала может сопровождаться феноменами, дающими экспериментатору дополнительную информацию о степени и характере поражения мозга. К их числу относятся персеверации, замены забытых элементов по внешнему (в том числе акустическому) сходству или по смысловой близости, трудности воспроизведения последовательностей и т. п. Исследования непроизвольной памяти, роль и значение которой особенно высоки в детском возрасте, для формализованной оценки требуют более тонкой организации диагностического эксперимента, одним из разновидностей которого является такой, когда воспроизвести испытуемому предлагается не тот фрагмент стимульного материала, который оговаривался в инструкции.

 

Внимание

Самыми распространенными методами исследования внимания, принятыми как в общей психологии, так и в нейропсихологии, являются три бланковые методики: серийный счет по Крепелину (сложение пар вертикально расположенных цифр, принципиальная возможность которого должна быть подтверждена сохранностью калькуляционных функций);   разные варианты корректурных проб — с разорванными в разных направлениях кольцами (Ландольдта), цифрами, буквами, геометрическими фигурами или профильными фигурками животных (для детей). Общими для них является однообразие выполняемых операций, способное относительно быстро вызывать утомление и провоцировать отвлечения на посторонние раздражители, а в некоторых случаях и проявления астенизации. Исследованные с их помощью темп работы, колебания устойчивости, снижение объема и нарушения переключаемости внимания позволяют получить общую картину рассматриваемого психического процесса, выраженную в количественных критериях. Ценную информацию в рамках медико-социальной экспертизы несут в себе кривые продуктивности, которые можно построить для произвольно заданных временных отрезков работы с методиками (обычно 30 или 60 с).

Если же задачи установления трудоспособности больного не ставилось, то важнее выявление: а) модальной специфики нарушений вниманий (видна косвенно по колебаниям продуктивности работы в разных по модальности заданиях при сохранном восприятии); б) «энергетического» (тонического) компонента, связанного с упомянутой астенизацией (видна по истощению, рассеиванию внимания на поздних этапах обследования, в специальных же пробах может компенсироваться произвольным усилием); в) регулятивного, связанного с диэнцефальными и лобными структурами, компонента.

Третью позицию в списке частотных методов изучения внимания занимают таблицы Шульте («отыскивание чисел») и их модификации (например, красно-черные таблицы Ф.Д. Горбова), которые представляют более сложную по затребованным психическим процессам методику; но, при всем том, в работе с пациентами без грубых агнозий применяются чаще всего. В них, помимо внимания, известную роль играет характер сенсомоторных реакций и ориентировочно-поисковых движений взора, функциональное исполнение которых требует согласованной работы многих зон мозга. Поэтому, кроме формальной фиксации времени работы и числа допускаемых ошибок, от экспериментатора требуется собственное внимательное наблюдение за стилем работы больного с методикой — наличием неожиданных пауз, эмоциональными реакциями, возможностями улучшения деятельности с помощью громкой речи и т. п., а также учет внешних мотивов или отсутствие таковых.

Для анализа модально-специфических нарушений внимания, отличающихся от гностических расстройств, традиционно используются пробы с двойной стимуляцией, то есть одновременным предъявлением двух зрительных, двух слуховых или двух тактильных стимулов (Е. Д. Хомская), при этом один из стимулов игнорируется, чего не происходит при сукцессивном их предъявлении.

В последние годы среди методов исследования внимания определенное место начали занимать их компьютерные варианты, расширяющие возможности предъявления стимулов и приравнивающие процедуру эксперимента к аппаратурной (строгой по критериям оценки, но исключающей введение помощи со стороны экспериментатора, что снижает их возможности по диагностике реабилитационного потенциала).

 

Эмоции

Инструментальное исследование эмоций на психологическом уровне в силу их исключительной субъективности — это одна из наиболее сложных диагностических процедур. Как правило, предметом исследования является адекватность эмоционального реагирования на небезразличные стимулы, хорошо дифференцируемые по знаку здоровыми испытуемыми. В качестве непосредственного материала, предъявляемого больным, могут выступать фотографии или рисунки лиц с положительной или отрицательной мимикой, сюжетные картинки, в которых очевидно присутствует известный аффективный фон или в которых эмоциональные роли персонажей достаточно определены. Источником оценки эмоциональной адекватности могут стать и стимульные материалы проективных процедур, например таких, как Тематический Апперцептивный Тест (ТАТ). Сопоставление знака и «энергетической насыщенности» эмоций на значащем материале непременно следует дополнять пробой на опознание схематических лиц-«химер», т.к. нередко работа с фото или сюжетными картинками нарушается ввиду сужения объема восприятия и перевода восприятия из симультанного «схватывания» в сукцессивное «изложение» (особенно часто последнее нарушение – при поражении белого вещества, т.е. проводящих путей мозга).

Кроме вербальной характеристики изображенных эмоций, испытуемому может быть предложено идентифицировать свое состояние с одним из персонажей или портретов, с заранее записанными на магнитофон эмоционально окрашенными фразами. В некоторых исследовательских работах, посвященных нейропсихологии эмоций (Е.Д. Хомская и Н.Я. Батова; О.А. Сидорова), используется показатель времени реагирования на эмоционально значимые слова какой-либо ассоциацией или продуктивность запоминания эмоционально значимых слов. Специальное направление в диагностике эмоций представляют дифференцировочные приемы, позволяющие уточнять связь нарушений аффективного реагирования с латерализацией очага поражения в коре одного из полушарий.

Мышление

Разнообразие диагностических приемов, оценивающих расстройства мышления при мозговых поражениях, определяется многогранностью аспектов самого «интеллектуального» процесса, большим числом его форм и составляющих операций. Часто доминирование в стимульном материале образных или вербально-логических компонентов является определяющим обстоятельством для суждения об эффективности функционирования правого или левого полушария либо их взаимодействия.

Традиционными пробами, оценивающими качественные и количественные стороны мыслительной деятельности, являются: классификация понятий или образов, стратегия которой своими предпосылками уходит в доминантность левой или правой гемисферы; исключение («лишнего» понятия или образа, для чего необходима операция поиска обобщающего признака для части предъявляемых в задании стимулов; поиск аналогий, предусматривающий необходимость установления логических связей между предлагаемыми парами понятий; понимание смысла рассказов, сюжетных картин, переносного смысла пословиц, поговорок, метафор, морали басен и юмора. Результаты по последней серии заданий, помимо мозговой организации собственно мыслительных операций, несут на себе отпечаток зависимости от уровня образования, особенностей воспитания и социального опыта, который должен учитываться еще до начала обследования. Посему чаще, все же, они используются в патопсихологическом или «смешанном» обследовании в рамках экспертизы. Их дифференциально-диагностическая ценность с точки зрения локализации очага, и тяжести функционального статуса невысока.

В том же ряду нужно интерпретировать и понимание больным логики последовательных событий, устанавливаемых по упорядочиванию целостной серии сюжетных картин.

Счетная функция в силу своей специфичности в ряду мыслительных операций занимает особое место. Ее инструментальная реализация может быть представлена как простыми арифметическими примерами, так и достаточно сложными математическими задачами с развернутой структурой условий. Важно отметить, что счет, чисто технически в заключении относимый к вербально-логическому мышлению, сильнейшим образом «завязан» на зрительное, зрительно-пространственное и квазипространственное восприятие, что делает необходимым тщательное сопоставление акалькулий как с интеллектуальными, так и с гностическими симптомами у больного.

В течение процесса исследования мыслительной деятельности нейропсихолог должен, помимо количественных параметров, анализировать и качественные стороны исполнения пробы — наличие персевераций, необходимость внешней стимуляции при аспонтанности в интеллектуальной деятельности, невозможность организации исполнения заданий теста именно как программы и др.

 

Речь

Являясь во многом «отражением» мыслительных процессов (памятуем про воззрения Ж. Пиаже и Л.С. Выготского), речь по своей реализации обусловлена работой многих мозговых механизмов, каждое звено которых несет в себе относительно самостоятельную нагрузку. В силу этого обстоятельства внешне схожие проявления речевых расстройств (в частности, афазий) могут быть последствием повреждения разных функциональных систем мозга.

Дифференциально-диагностическими приемами, значение результатов по которым может сыграть роль в отнесении фиксируемых симптомов к синдрому той или иной формы афазии, являются следующие:

· характеристика спонтанной речи (рассказ по некоторой теме, как заданной, так и «всплывшей» случайно в ходе обследования);

· диалог по серии стандартных вопросов (цель — оценка речевой активности, снижение которой возможно, например, при динамической афазии);

· называние предметов или предметных изображений, забывание которых (но не искажение звукового состава слова) вероятно при амнестической афазии, а смешивание по названию близких по смысле предметов – при акустико-мнестической);

· пробы на автоматизированную речь (проговаривание таких «шаблонов», как числовые ряды, дни недели, месяцы и т. п.), имеющие значение при грубой афферентной моторной афазии;

· пробы на понимание значения слов (исключение отчуждения смысла слов), выявленные дефекты которого могут свидетельствовать о признаках сенсорной афазии;

· пробы, включающие сложные обороты речи, отражающие различные варианты пространственно-временных и других отношений между представленными в фразе понятиями (родительного падежа, раньше/позже, над/под, инвертированных конструкций и др.), непонимание которых типично для семантической афазии.

К числу психических актов, в структуре которых речь играет ведущую роль, относятся письмо и чтение. В их рамках обычно разделяют гностические (оптические, оптико-пространственные), регулятивные ошибки, именуя связанные с ними формы аграфии-алексии «неспецифическими» и собственно речевые, специфические ошибки.

Первый тип аграфий и алексий (неспецифический) идет в рамках синдромов нарушений восприятия, памяти, произвольной регуляции, второй – в составе соответствующих афазий.

Напомним, что, по Л.С. Цветковой сравнительная выраженность нарушений устной и разных форм письменной (письмо и чтение) речи в рамках афазии может значительно варьировать. Так, возможно сочетание практически сохранной устной речи при грубых нарушениях письма и чтения, и наоборот. Сами формы письменной речи между собой также могут различаться по сохранности. Известный пример – описанный А.Р. Лурия в книге «Потерянный и возвращенный мир» пациент З., у которого неплохо восстановившееся в ходе нейропсихологической реабилитации письмо сочеталось с почти полностью распавшимся чтением. Установление таких различий в сравнительном количественном уровне речевых и письменных нарушений имеет первостепенное значение в выборе стратегии и тактики реабилитации: чем меньше дефицит функции, тем целесообразнее с нее «заходить» на восстановление речи как целостной ВПФ.

При этом, в отличие от проб на «простые» сенсомоторные функции, ни одна из нейропсихологических речевых проб, вырванная из контекста всего комплекса исследований, не может служить основанием для постановки того или иного диагноза.

Психомоторика (праксис) и конструктивные действия

Двигательная или поведенческая (в рамках зарубежного, особенно американского, подхода к нейропсихологической диагностике) активность человека является итоговым эффектом всех протекающих в мозгу и организме человека психических процессов. В то же время, психомоторика относится к наиболее легко фиксируемым проявлениям психики, т.к. многие, если не большинство, проб доступны и при нарушениях речи, и при разномодальных нарушениях восприятия. В силу этого нередко обследование начинается и в немалой степени состоит именно в оценке многообразных проявлений праксиса.

В широком смысле любое систематическое отклонение от нормы в действиях может интерпретироваться как нарушение функционирования какого-то звена центральной или периферической нервной системы. Одновременно это порождает бесконечное многообразие симптоматических проявлений, включение которых в психотический, невротический, неврологический или иной контекст (равно и отграничение преморбидных проявлений неразвитости/ стертого нарушения праксиса от связанных с конкретным заболеванием, послужившим поводом для обследования) ставит перед исследователем задачу дифференцирования случайного и типичного, специфичного для той или иной нозологической формы или дисперсного в широком слое патологии. В нейропсихологическом отношении речь, как правило, идет о способах сведения двигательной патологии к той или иной форме апраксий.

Так, праксис позы как способность произвольно управлять телом вне конкретной цели движения (целевыми называют движения броска, подъема предмета, манипуляции с ним) может быть подвергнут оценке с помощью повторения больным поз тела и конечностей, которые принимает исследователь (в динамическом и пространственном аспекте это пробы Хэда на пространственную организацию движений), либо с помощью повторения поз пальцев руки.

Реципрокная координация рук (или ног при грубом одностороннем парезе руки) как признак нарушения межполушарной организации психических процессов устанавливается пробой Озерецкого: одновременным постукиванием по столу правой — сжатой в кулак и левой — раскрытой ладонью, а затем — наоборот. Недостаточность фактора сукцессивности может быть замечена при предложении больному повторять серийные движения типа «кулак — ребро — ладонь».

Одной из наиболее простых проб, направленных на выявление признаков оптико-пространственной апрактоагнозии, применяемой как на взрослых, так и на детях, является рисование какого-то предмета, начиная от самых простых (куб), и кончая композиционными решениями типа «дом — дерево — человек». При этом каждый элемент предметного изображения оценивается по наличию или отсутствию значимых признаков. Близкой по диагностическому содержанию является проба на срисовывание стандартных фигур Рея-Тейлора и Рея-Остеррица, недостатком которых является их низкая экологическая валидность и повышенная даже для представителей условной нормы сложность. Оптико-пространственные нарушения праксиса, если они выявляются, хорошо верифицировать (проверять) через конструктивную деятельность – с теми же кубиками Кооса, спичками и т.д.

Их преимущество – в меньшей «завязанности» на восприятие (его симультанность, объем, отграничение фигуры от фона и т.д.).

Немаловажными в рамках исследований психомоторики являются конфликтные пробы (условный ответ на стимул), типа «кулак-палец», «подъем руки на стук».

Также стоит использовать пробы на социально-упроченные формы движений и действий (символический праксис), которые наиболее часто обнаруживают ошибки при диэнцефальной и подкорковой (базальные ганглии) локализации очага.

 

    Приведенное выше краткое описание не исчерпывает всей полноты нейропсихологической диагностики, которое слушатель может восполнить самостоятельно, руководствуясь книгами А.Р. Лурия «Высшие корковые функции», руководством по нейропсихологической диагностике под редакцией Е.Д. Хомской, пособиями М.С. Ковязиной и Е.Ю. Балашовой, «Компендиумом методов…» составителя А.П. Бизюка и т.д.

    Кроме того, отметим сходство проб используемых на разных возрастных и социальных группах в широких пределах. Изменению подлежат не столько сами пробы, сколько их процедура (у детей и пожилых пациентов предоставляется больше помощи и меньше акцент на произвольную регуляцию поведения), материал (стоит стараться «попасть» в сферу знаний, актуальную и привычную пациенты), количественные нормативы.

    В целом же, как отмечал относительно психологической диагностики Л.С. Выготский, и к нейропсихологии это относится полностью – обследование представляет собой первый этап реабилитации, т.к. позволяет не только количественно оценить потенциал восстановления/формирования функций, но и выделить сильные и слабые звенья каждого конкретного процесса.