3.1.Основные направления нейропсихиатрии. Современная нейропсихиатрия является прогрессивно развивающейся областью благодаря как минимум двум основным аспектам. Первое, это развитие современных компьютерных методов; второе – особое место в междисциплинарной связи дисциплин. На данный момент имеется обширное количество направлений нейропсихиатрии, это такие как детская нейропсихиатрия, нейропсихиатрия пожилого возраста, когнитивная психиатрия и т.д (FeinsteinAnthony, 2007).
Когнитивная нейропсихиатрия - это растущая междисциплинарная область, возникшая из когнитивной психологии и нейропсихиатрии, которая направлена на понимание психических заболеваний и психопатологии с точки зрения моделей нормальной психологической функции. Озабоченность нервными субстратами нарушенных когнитивных механизмов связывает когнитивную нейропсихиатрию с основной нейронаукой.Термин «когнитивная нейропсихиатрия» был придуман профессором Хадином Эллисом (Кардиффский университет) в статье «Когнитивное нейропсихиатрическое происхождение бреда Капгра», представленном на Международном симпозиуме по нейропсихологии шизофрении, Институт психиатрии в Лондоне (Halligan, P.W., David, A.S., 2001).
Когнитивный нейропсихиатрический подход (когнитивная нейропсихиатрия)касается исследований в психиатрии с использованием когнитивных нейропсихологических методов. Цель заключается в выявлении дисфункций в когнитивных механизмах, которые могут быть основой клинического явления (André Aleman, 2001).
Целямиклиническойдетскойнейропсихиатрииявляются изучение младенческого, детского и подросткового начала расстройств, в каждом из которых изучение эмоциональных, психических и поведенческих проблем, возникающих в той или иной ситуации, изучение стадий развития расстройств в данных возрастах, и их различных патогенетических факторов (Christopher Gillberg, 1995).
Нейропсихиатрия - это дисциплина, посвященная пониманию нейробиологических основ человеческого поведения. Одним из направлений нейропсихиатрии является гериатрическая нейропсихиатрия. Гериатрическая нейропсихиатрия представляет собой применение нейропсихиатрии с пожилыми людьми. Она является интегративной деятельностью по объединению психиатрии, неврологии, нейронауки и гериатрии.Появление гериатрической нейропсихиатрии является ответом на возрастание размеров популяции людей пожилого возраста и высокой распространенности заболеваний головного мозга, поведенческих расстройств среди них. Практика гериатрическая нейропсихиатрия отражает приверженность принципа улучшения понимания деятельности мозга. Исследования и практика в гериатрической нейропихиатрии могут привести к более высокому качеству жизни для пожилых людей путем минимизации избыточной инвалидности, раннего распознавания заболеваний и улучшения терапевтического вмешательства в поведенческие нарушения (JeffreyL. Cummings, MichaelR. Trimble, 2002).
Практика гериатрической нейропсихиатрии зависит от различения нормальных возрастных изменений от болезненных и нарушений функции мозга. Замедление познания, уменьшенный объём памяти (например, на имена), а также уменьшенная познавательная гибкость может возникать при нормальном старении. Эти изменения должны быть дифференцированы от последствий деменции, депрессии и др. заболеваний. Гериатрическая нейропсихиатрия обеспечивает данное направление работы.Гериатрическая нейропсихиатрия имеет широкие связи с гериатрической психиатрией и может рассматриваться как интеграция гериатрической психиатрии и нейропсихиатрии. И гериатрическая психиатрия, и гериатрическая нейропсихиатрия связаны с уходом, образованием и исследованиями, связанными с поведенческими изменениями у пожилых людей. Основное различие между ними в том, что гериатрическая нейропсихиатрия подчеркивает её связь с нейронаукой (Jeffrey L. Cummings, C. EdwardCoffey, 2000).
Интересная связь гериатрической нейропсихиатрии с поведенческой неврологией. Традиционно поведенческая неврология была посвящена изучению таких расстройств, такие как афазия, амнезия, агнозия и апраксия, тогда как нейропсихиатрия была связана с диагнозом и синдромами с продуктивной симптоматикой, такие как галлюцинации, бред и изменениями настроения. Кроме того, поведенческие неврологи обычно обучены неврологии, тогда как нейропсихиатры обычно имеют опыт в психиатрии. Ни неврология, ни психиатрия не готовят полностью врача для широкого спектра поведенческих расстройств, связанных с приобретенной и идиопатической дисфункцией мозга. Поэтому на первый план выходит нейропсихиатрия в целом и в частности – гериатрическая (JeffreyL. Cummings, MichaelR. Trimble, 2002).
Огромная роль принадлежит в рамках нейропсихиатрии людей пожилого возраста нейропсихология. Так, известные отечественные нейропсихологи, Корсакова Н. К. и Рощина И. Ф. указывают, что ограничения в когнитивной сфере связаны в первую очередь с изменениями в нервной системе в целом и в головном мозге в частности. В наиболее общем виде эти изменения представлены уменьшением массы мозга (гибельнейронов, демиелинизация проводящих путей, сглаживание борозд и извилин, расширение субарахноидальных пространств и мозговых желудочков при заполнении их цереброспинальной жидкостью). Имеются данные о снижении числа нейронов в некоторых зонах мозга к 90-летнему возрасту на 45%. В когнитивной сфере по этой причине возникают так называемые возрастные симптомы, наблюдаемые в таких психических функциях, как память, внимание, восприятие и др. Все это обусловливает адекватность нейрокогнитивного подхода применительно к анализу психической деятельности при старении. Авторы рассматривают нормальное и патологическое старение и связанные с ними механизмы изменения ВПФ и специфику данных изменений. Для нормального старения характерны: замедление темпа деятельности (латентность), особенно на этапе ее инициации (наиболее отчетливо это проявляется при извлечении информации из систем хранения в памяти); сужение объема психической активности в виде ограничения присущих молодому возрасту возможностей одновременного многоканального параллельного выполнения различных действий; замедление скорости переработки информации, в частности при восприятии речи, произносимой в быстром темпе; ограничения в текущем запоминании, обусловленные повышенной тормозимостью следов памяти под влиянием вновь поступающей информации, снижением помехоустойчивости текущего запоминания к отвлекающим факторам; снижение способности к обучению новому, к постановке творческих задач (это может быть обусловлено, скорее всего, снижением уровня активности субъекта, а не его интеллектуального потенциала). Данные изменения в интегрированном виде могут рассматриваться как первая составляющая когнитивного старения (Корсакова Н. К., Рощина И. Ф., 2009).
Вторая составляющая нормального старения характеризуется затруднением в переработке пространственных характеристик информации. Достоверно верифицированы затруднения стареющих людей в актуализации зрительно-пространственных представлений при выполнении простого рисунка(дом, стол, куб), в расстановке стрелок на часах без циферблата, в зрительно-пространственной памяти при запоминаниипоследовательности графических стимулов и др. Многочисленные данные об ограничениях в зрительно-пространственной сфере свидетельствуют о снижении степени участия правого полушария в когнитивных процессах. При этом наиболее отчетливо представлена дисфункция височно-теменно-затылочной ассоциативной области в этой гемисфере. Обозначенные выше проблемы можно интерпретировать как дефицитарность интегрированного во времени и внутреннем ментальном пространстве выполнения различных задач. Речь идет о холистической, целостной, симультанной переработке информации, что согласно современным представлениям обеспечивается активностью правополушарных мозговых структур(Корсакова Н. К., Рощина И. Ф., 2009).
На основе исследований авторы выделяют 4 типа нормального старения:
- Первый вариант старения связан с дефицитом симультанности в переработке информации, что в первую очередь проявляется в зрительно-пространственной деятельности. Этот вариант старения может рассматриваться как наиболее благополучный, особенно при целенаправленном использовании стратегии «дробления» процедур решения разных задач, перевода действий на уровень развернутого, поэтапного, контролируемого, последовательного выполнения. Декомпенсация при этом варианте старения может наступить при резком и значительном изменении пространства и «квазипространства» жизни, например, при смене места жительства и среды обитания, лингвистической среды(Корсакова Н. К., Рощина И. Ф., 2009).
- В основе второго варианта старения лежит слабость энергетического обеспечения активности. Характерным является достаточно длительная латентность при включении в деятельность, относительно короткий период эффективного выполнения, за которым следует истощаемость и, как следствие, незавершенность действий. Кроме того, имеют место повышенная тормозимость следов памяти, сужение объема психической деятельности. Декомпенсация может наступить вследствие длительного дистресса, чрезмерных физических и эмоциональных нагрузок, невозможности регламентировать активность. При этом сохранность критичности, регулирующей роли речи, наличие стратегий, обеспечивающих распределение активности во времени и внутреннем пространстве, является хорошей предпосылкой для эффективного осуществления психической деятельности(Корсакова Н. К., Рощина И. Ф., 2009).
- Третий вариант старения характеризуется снижением произвольной регуляции деятельности в таких ее звеньях, как прогнозирование результата, построение адекватных задаче и своим возможностям программ. Могут наблюдаться импульсивное принятие решений, несоразмерность планов и возможностей их реализации относительно собственных усилий и времени достижения целей, что при сохранности когнитивной критичности может приводить к переживанию неуспеха и к декомпенсации(Корсакова Н. К., Рощина И. Ф., 2009).
- Неблагоприятен в плане прогноза декомпенсации 4-й (сочетанный) вариант старения, где наиболее уязвимыми являются 2 фактора - энергетического обеспечения активности и ее произвольной регуляции. Модус функционирования таких людей отличается недостаточной спонтанностью, сужением сферы интересов, эмоциональной монотонностью в сочетании с повышенной забывчивостью. Декомпенсация может наступить при любых изменениях среды, исключающих использование сложившихся, ранее привычных форм активности. Усугубляется и трансформируется в деменцию этот вариант старения в условиях соматического заболевания и депривации общения(Корсакова Н. К., Рощина И. Ф., 2009).
В рамках нейропсихиатрии нейропсихология позволяет рассмотреть с другой стороны (благодаря иному методическому оснащению) различные болезни (сенильная деменция, болезнь Альцгеймера и т.п.(Таблица №1.)) и в последствии сформировать определённые абилитационные и реабилитационные программы(Корсакова Н. К., Рощина И. Ф., 2009).
Таблица №1. Профили нейропсихологических симптомов при определённых заболеваниях людей пожилого возраста (C. Edward Coffey, Jeffrey L. Cummings, 2000)
| Синдром | Нейропсихологический профиль |
| Болезнь Альцгеймера | Ослабленная кратковременная память, навязчивые ошибки в задачах на изучение списка, низкая производительность памяти, снижение узнавания и сохранения информации, нарушение номинативной функции речи и других признаков афазии, дефицит зрительно-пространственной обработки информации, общий интеллектуальный спад, апраксия и агнозия |
| Лобно-височная деменция | Функциональные дефициты исполнительной функции (персеверации, нарушение планирования, нарушение синтеза, нарушение умственной гибкости), снижение беглости (вербальной и невербальной), ухудшение понимания, заметное изменение личности на ранних стадиях болезни характеризуется апатией, с относительно сохранной памятью и сниженной избирательностью внимания |
| Сосудистая деменция | Паттерн дефицита в зависимости от локализации инфарктов, общее интеллектуальное снижение на время, постепенное снижение когнитивного функционирования с течением времени и латеральный когнитивный дефицит зависимости от локализации инфаркта или инфарктов |
| Подкорковая деменция | Психомоторное замедление, заметное ухудшение памяти, трудности речи или моторной системы, нарушение формирование концепции и снижение умственной гибкости, нарушение понимания и депрессия |
| Деменция с тельцами Леви | Прогрессивный незаметно подкрадывающийся когнитивный спад, выраженные колебания внимания и возбуждения; подробные визуальные галлюцинации; характеристики движений наподобие как при паркинсонизме; обыкновенная нейролептическая чувствительность |
| Синдром деменции при депрессии | Мягкое нарушениеноминативной функции речи, нарушения внимания и кратковременной памяти, нормальное извлечение и распознавание материала из памяти, неповрежденная зрительно-пространственная обработка информации |
Дополнительно, гериатрическая нейропсихиатрия и нейропсихитария в целом стараются разрешить одну из методологически для них ярких проблем – проблему соотношения психопатологии, поведенческих расстройств и неврологических расстройств, нейробиологических коррелятов. Благодаря совершенствованию компьютерных технологий и тем самым методического оснащения данное направление получает всё более и более ясный характер (Таблица №2.) (C. EdwardCoffey, JeffreyL. Cummings, 2000).
Таблица №2. Соотношение результатов исследований психических осложнений неврологических расстройств и нейробиологических основ психических заболеваний(Jeffrey L. Cummings, C. EdwardCoffey, 2000).
| Нейропсихиатрическая аномалия | Неврологическое расстройство | Психиатрическое заболевание |
| Депрессия | Последующая депрессия после инсульта в левой лобной области | Сниженный обмен веществ в лобных долях при идиопатической депрессии по ПЭТ; уменьшенный объем лобной доли при депрессии по МРТ |
| Психоз | Повышенная распространенность при расстройстве височной доли головного мозга | Гистологические изменения в височных долях при шизофрении |
| Обсессивно-компульсивное расстройство (ОКР) | Увеличение распространенности ОКР при болезнях, поражающих фронтально-подкорковые связи, начинающиеся в орбитофронтальной коре | Повышенный метаболизм глюкозы в орбитофронтальной коре при идиопатическом ОКР |
| Тревога (тревожное расстройство) | Возникаетпри поражении височной коры | Увеличенный кровоток в височных долях во время эпизодов тревоги |
3.2. Современные статус нейропсихиатрии. На текущий момент нейропсихиатрия является «популярной» дисциплиной, на что указывает обширное количество научных журналов по данной дисциплине (см. Приложение №1: Внешние источники) и количество публикаций по данной тематике в отечественной науке (Рисунок №3) на базе данных https://elibrary.ru.
Рис. №3. График распределения абсолютных частот научных публикаций, входящих в область нейропсихиатрии на основе базы данных https://elibrary.ru (дата обращения 16.06.17): по Оси У – количество научных публикаций; по Оси Х – временные диапазоны.
Большинство научных журналов по нейропсихиатрии часто носят более широкий профиль, включая научные публикации по таким дисциплинам, как неврология, психиатрия, когнитивная психология, психосоматика и т.д. А то это включает психические трудности и сосуществующие неврологические состояния, в том числе: демиелинизирующие заболевания, энцефалит, нарушения движения, нейродегенеративные расстройства, судороги, инсульт и травматическую травму головного мозга. Такие состояния могут быть связаны с психологическими или поведенческими симптомами, такими как агрессия, мания, беспокойство, навязчивые идеи, компульсии, психоз, депрессия и самоповреждающее поведение (см. Приложение №1: Внешние источники).
Например, в журнале «Нейропсихиатрия и клиническая нейронаука» (The Journal of Neuropsychiatry & Clinical Neurosciences)(при этом, это журнал Американской нейропсихиатрической ассоциации) имеется статьяMario F. Mendez «A Neurology of the Conservative-Liberal Dimension of Political Ideology», посвящённая нахождению связи между нейронными коррелятами и приверженностью к той или иной политической идеологии. Автор указывает, что различия в политической идеологии являются основным источником разногласий и конфликтов людей. Все больше доказательств того, что нейробиологические механизмы опосредуют отдельные различия в политической идеологии посредством воздействия на консервативно-либеральную ось. В его обзоре обобщаются личностные, эволюционные и генетические, когнитивные, нейровизуальные и неврологические исследования консерватизма-либерализма и обсуждается, как они могут повлиять на политическую идеологию. Работа свидетельствует о нормальном правостороннем «консервативном комплексе», включающем структуры, чувствительные к смещению негативности, угрозе, отвращению и избеганию. Этот консервативный комплекс может быть поврежден мозговым заболеванием, что иногда приводит к патологическому «либеральному сдвигу» или уменьшению тенденции к консерватизму в политической идеологии. При этом статьи такого плана (не сконцентрированные прямо на клинике) не являются редкостью для перечисленных журналах в приложении №1 (Mario F. Mendez, 2017).
Одним из ведущих отечественных научных журналов, публикующий научные статьи по нейропсихиатрии, является журнал «Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика». Данный журнал также имеется достаточно обширный профиль рассмотрения проблем нейронауки, в нём публикуются также работы по нейропсихологии (см. Приложение №1: Внешние источники).
Emma Sprooten и др. в своей работе отлично показывают специфику типичного нейропсихиатрического исследования в зарубежной науке, а также на основе анализа работ других авторов и собственной работы предлагают графики нейровизуализации определённых психических расстройств(EmmaSprooten, AlexanderRasgon, MorganGoodmanetal., 2017).
Рис. №4. Процент исследований в каждой диагностической категории в соответствии с определённой подкорковой структурой (EmmaSprooten, AlexanderRasgon, MorganGoodmanetal., 2017).
Рис. №5. Процент исследований в каждой диагностической категории в соответствии с определённой структурой головного мозга (EmmaSprooten, AlexanderRasgon, MorganGoodmanetal., 2017).
Рис. №6. Процент исследований шизофрении в соответствии с определённой структурой головного мозга (EmmaSprooten, AlexanderRasgon, MorganGoodmanetal., 2017).
Рис. №7. Процент исследований большой депрессии в соответствии с определённой структурой головного мозга (EmmaSprooten, AlexanderRasgon, MorganGoodmanetal., 2017).
Рис. №8. Процент исследований биполярного расстройства в соответствии с определённой структурой головного мозга (EmmaSprooten, AlexanderRasgon, MorganGoodmanetal., 2017).
Рис. №9. Процент исследований тревожного расстройства в соответствии с определённой структурой головного мозга (EmmaSprooten, AlexanderRasgon, MorganGoodmanetal., 2017).
Рис. №10. Процент исследований обсессивно-компульсивного расстройства в соответствии с определённой структурой головного мозга (EmmaSprooten, AlexanderRasgon, MorganGoodmanetal., 2017).
4. Клиническая неврология и нейропсихиатрия: сходства и различия
В данном завершающем разделе будут подытожены на основе условных критериев сходства и различия нейропсихиатрии и клинической неврологии. Данный вопрос является ключевым обзора и в тоже время является показателем современного состояния междисциплинарных взаимодействий между данными дисциплинами как на уровне исследований, так и на уровне клинической практики.
4.1.Предметная область. Неврология является одним из компонентов основы, на которой развивалась нейропсихиатрия, и составной частью нейрохирургического комплекса. И это вполне естественно, так как в клинической картине поражения мозга психопатологическая симптома тика сочетается с неврологическими нарушениями - двигательными, чувствительными, висцеро-вегетативными. Неврологический метод (наряду с психопатологическим) используется в систематизации целостных картин поражения правого и левого полушарий мозга. С давних пор известны различия неврологической симптоматики право- и левополушарной патологии мозга, однако в руководствах по неврологии при рассмотрении больного всегда имели в виду правшу (Доброхотова Т. А., 2014).
Неврология и нейропсихиатрия - науки, изучающие больного с органическим поражением мозга. Нейропсихиатр считает обязательным учитывать неврологическую симптоматику, ее взаимодействие с психопатологической картиной поражения мозга; характеристики больных расширяются также за счет обязательного учета профиля функциональной асимметрии, отражающегося, как оказалось, на психопатологической картине. Новшеством данной книги является раздельное описание картины очагового поражения мозга правшей и левшей. Нейропсихиатр в ходе сравнительного изучения тех и других неизбежно сталкивается с фактом появления у левшей с очаговым поражением мозга психопатологических феноменов: 1) близких к их аналогам у правшей; 2) резко от них отличающихся; 3) иллюстрирующих как бы противоположность симптома-синдрома правши (правосторонняя пространственная агнозия при поражении левой гемисферы вместо типичной для правшей левосторонней - при правополу тарной патологии мозга); 4) отсутствующих у правшей и, по-видимому, вообще у них невозможных (зеркальные формы деятельности, обратные речь и письмо и др.)(Доброхотова Т. А., 2014).
Изложение представлений о соотношении нейропсихиатрии и неврологии далеко не полно. Подробное рассмотрение неврологического сопровождения каждого психопатологического синдрома является предметом будущих исследований. Однако закономерности сочетаний синдромов нервных и психических нарушений сохраняются. Клиника очаговых поражений мозга вообще дает уникальные возможности для анализа нарушений психической деятельности в сопоставлении с расстройствами на более низком «нервном» уровне(Доброхотова Т. А., 2014).
Психопатологической стороной неврологических заболеваний очень редко интересуются психиатры общего профиля. Это предмет непосредственного изучения нейропсихиатра. Однако следует иметь в виду, что: 1) нейропсихиатрические знания могут быть полезными для понимания механизмов формирования психопатологических синдромов у больных психиатрической клиники; 2) распад нервной и психической деятельности может быть осмыслен с точки зрения организации нервно-психической деятельности здорового человека(Доброхотова Т. А., 2014; Конькова Д.Ю., Карнаух В.Н., 2016).
В нейропсихиатрии (особенно отчетливо) и неврологии уже накопилось много данных, свидетельствующих о целесообразности двух описаний совместного «бега» психопатологических и неврологических симптомов. Первое практикуется с давних времен и выражается в описании психических и неврологических различий в картинахпоражения правого и левого полушарий мозга правшей. К настоящему времени накопилось довольно много данных в пользу отдельного описания тех же картин при право- и левополушарных поражениях мозга у левшей. И становится все более очевидной вероятность многих (вместо одного у всех правшей) вариантов психопатологической и неврологической картин, их совместного «бега» при поражении как правого, так и левого полушария мозга(Доброхотова Т. А., 2014).
При изучении психопатологических проявлений, обусловленных очаговым поражением мозга правшей и левшей, клиницист сталкивается с постоянством определенного у всех правшей (соответствующего психопатологическому синдрому) неврологического «контекста». Поэтому естественным представляется рассмотрение различий психопатологической симптоматики правшей и левшей с обязательным ее сопоставлением с сопутствующими нервными симптомами, на которых традиционно базируется топической диагноз. Поэтому одной из методических основ нейропсихиатрического исследования должно быть использование неврологического метода для систематизации данных клинических наблюдений и всесторонней оценки внутриполушарной топографии очага(Доброхотова Т. А., 2014).
Необходимо обязательное соотнесение психопатологических симптомов с сопутствующими им нервными расстройствами правшей и левшей. Такое соотнесение нервных и психических нарушений может служить подходом к пониманию формирования конкретных психопатологических явлений, синдромов или патогенетическим направлением в изучении психических нарушений правшей и левшей(Доброхотова Т. А., 2014).
Неврология - важная отрасль медицины, которая занимается нервной системой. Хотя это включает в себя условия, которые могут повлиять на мозг, специальность не распространяется исключительно на нарушения мозга или травмы. Другие части нервной системы могут стать дисфункциональными или больными, включая позвоночник, нервы и мышцы. Клиническая неврология - это диагностика и лечение пациентов с неврологическими состояниями. Это нехирургическая, ориентированная на пациента специальная практика в медицине. Конечно, есть неврологи, которые могут участвовать в исследованиях или обучении и не имеют большого контакта с пациентами. В этих случаях эти врачи не будут практиковать клиническую неврологию, так как клиническая тенденция определяется как имеющая отношение к уходу за пациентами (Михайленко А. А., 2012).
Поведенческая неврология – это область неврологии, которая изучает неврологические основы поведения, памяти и познания, влияние неврологических повреждений и болезней на эти функции и их лечение. Два поля, связанные с поведенческой неврологией, - нейропсихиатрия и нейропсихология. В Соединенных Штатах, «Поведенческая неврология и нейропсихиатрия» с 2004 года признана единой специальностью Объединенного совета по неврологическим специальностям (UCNS) (Jeffrey L. Cummings, Michael R. Trimble, 2002).
Педиатрическая поведенческая неврология- область неврологии, направленная на установление связи между поведением, с одной стороны, и структурой и функцией мозга, сдругой. Педиатрическая поведенческая неврология переносит эти связи в клинический контекст в случаях, когда дети имеютпроблемы в обучении, поведении, внимании, контакте, речи или целенаправленных действиях. Дети с такими проблемами часто проходят мультидисциплинарную терапию.Поэтому необходимо, чтобы все специалисты, работающие с ребенком, смогли проводитьневрологическое исследование и сопоставлять его данные с психологической и психиатрической информацией (Ньокиктьен Ч., 2012).
Клиническая поведенческая неврология является частью педиатрической неврологии, хотя практически в значительной мере пересекает границы педиатрии, нейропсихологии испециальной педагогики, и обычно требует командной работы специалистов. Поэтому всеспециалисты, работающие с ребенком (физиотерапевты, логопеды, специальные педагоги),должны быть знакомы с неврологической основой проблем ребенка, чтобы работать более эффективно (Ньокиктьен Ч., 2012).
Основные темы поведенческой неврологии:
1. Речевые нарушения и дисфазия развития в особенности являются предвестниками, а также причинами трудностей в обучении и поведенческих расстройств(Ньокиктьен Ч., 2012).
2. Нарушение внимания и памяти в контексте гиперкинетического синдрома или синдромадефицита внимания. Эти дети обычно относятся к страдающим минимальной мозговойдисфункцией. Этот термин не несет никакой функциональной информации и неприменим вклинической диагностике(Ньокиктьен Ч., 2012).
3. Диспраксии и другие двигательные проблемы должны быть определены как излечимые расстройства(Ньокиктьен Ч., 2012).
4. Нарушение невербальной коммуникации, такие как диспросодия, прозопагнозия, и невозможность производить понятные жесты(Ньокиктьен Ч., 2012).
5. Нарушения контакта и нарушения исследования реальности, проявляющиеся как аутизм и психозы. Вторичное аутоподобное поведение встречается чаще, чем первичный(ранний детский) аутизм, и также формирует различные детские психозы(Ньокиктьен Ч., 2012).
Эти пять категорий нарушений могут проявляться по отдельности и в синдромальныхкомбинациях(Ньокиктьен Ч., 2012).
Таким образом можно выделить как минимум следующие основные отличия относительно предмета изучения между клинической неврологией и нейропсихиатрией:
1) Клиническая неврология является областью неврологии, тогда как нейропсихиатрия является областью психиатрии. Связывает данные области нейробиология, физиология, нейроанатомия и другие фундаментальные дисциплины;
2) Предмет (в плане биологического субстрата) клинической неврологии преимущественно шире, чем предмет нейропсихиатрии. Клиническая неврология рассматривает нервные системы в целом, в то время как нейропсихиатрия связана преимущественно с центральной нервной системой;
3) В тоже время, неврология рассматривает расстройства нервных систем как прямое следствие их поражений (поражения именно нервных систем), тем самым достаточно точно ограничивая границы предметной области. Нейропсихиатрия рассматривает психические расстройства вследствие поражения мозга, тем самым в отличие от психиатрии, пытается связать психические расстройства с мозговым субстратом. Важно, что в область изучения нейропсихиатрии является психопатология неврологических расстройств, в данном контексте – шансы причинной обусловленность поражением мозгового субстрата и в целом объяснения психических расстройств гораздо падают. Но в тоже время повышается роль нейропсихологии.
4.2.Методический инструментарий. В клинической неврологии, диагностическое заключение врача, основывающееся на жалобах, анамнезе и неврологическом и общеклиническом обследовании больного, нередко нуждается в подтверждении с помощью дополнительных методов исследования. Эти методы являются вспомогательными и в спорных случаях могут способствовать уточнению диагноза. Все дополнительные исследования должны быть обоснованы, по возможности согласованы с больным или его родственниками, кроме того, следует принимать во внимание также их экономическую целесообразность (Быков Ю.Н., 2005).
Электроэнцефалография – метод исследования функционального состояния головного мозга путем регистрации его биоэлектрической активности через неповрежденные покровы головы. Регистрация биотоков непосредственно с обнаженного мозга называется электрокортикографией. ЭЭГ представляет собой суммарную активность большого числа клеток мозга и состоит из различных компонентов. Регистрация и запись биотоков головного мозга происходят при помощи электроэнцефалографа. Применяются как монополярный, так и биполярный способы отведения биопотенциалов. Основными компонентами ЭЭГ здорового взрослого человека в состоянии покоя являются альфа– и бета-ритмы. Альфа-волны - правильные ритмичные колебания с частотой 8-12 в 1 с и амплитудой 30-70 мкВ. Альфа-ритм регистрируется преимущественно в затылочных областях. Бета-волны выражены преимущественно в передних отделах мозга (в лобном и височном). На ЭЭГ здорового человека нередко регистрируются колебания в пределах 1-7 в 1 с, но амплитуда их не превышает 20-30 мкВ. В некоторых случаях альфа-ритм может отсутствовать или, наоборот, альфа-активность может быть усилена. При патологических состояниях на ЭЭГ появляются дельта-волны с частотой 1-3 в 1 с, тета-волны с частотой 4-7 в 1 с, острые волны, пики – комплексы спайк-волн, пароксизмальная активность - внезапно появляющиеся и исчезающие изменения ритмической активности. Введение математических методов анализа позволяет количественно оценить электрические процессы в мозге, которые остаются скрытыми от исследователя при обычной визуальной их оценке (Быков Ю.Н., 2005).
К математическим методам относятся компрессированный спектральный анализ ЭЭГ и топоселективное картирование электрической активности мозга, позволяющие проводить числовую оценку частотно-энергетического распределения мощности этой активности. Компрессированный спектральный анализ (КСА). Сущность этою метода заключается в компьютеризированной трансформации первичной ЭЭГ в спектр мощности по быстрому преобразованию Фурье. Особенностью КСА является возможность мониторного наблюдения за динамикой изменений электрогенеза коры полушарий большого мозга у постели больного на протяжении нескольких часов и даже суток. Топоселективное картирование электрической активности (ЭА) мозга. Верхняя часть исходной 16-канальной ЭЭГ трансформируется компьютером в числовую форму в виде спектра мощности ЭЭГ. Затем полученные данные представляются в виде карты распределения мощности различных видов ЭА мозга. Метод позволяет объективно оценить выраженность симметрии ЭЭГ, наличие и локализацию очагов патологической активности и другие изменения ЭЭГ непосредственно в момент исследования (Быков Ю.Н., 2005).
Изменения ЭЭГ при патологическом процессе могут быть диффузными и локальными. Диффузные поражения мозга чаще всего регистрируются при таких заболеваниях, как менингиты, токсические поражения, энцефалопатии различного генеза. Это приводит к изменению нормального рисунка ЭЭГ и появлению изменений, которые не свойственны ЭЭГ здорового человека. Патологические проявления на ЭЭГ, возникающие при диффузном поражении мозга, характеризуются отсутствием регулярной доминирующей активности, нарушением нормального топического распределения ритмов ЭЭГ (альфа- и бета-ритмы), их амплитудных взаимоотношений, диффузными патологическими колебаниями (высокоамплитудные тета-, дельта-колебания, эпилептиформная активность). Локальные изменения на ЭЭГ возникают при опухолях, абсцессах, гематомах, ограниченной ишемии, ушибе мозга (Быков Ю.Н., 2005).
Вызванные потенциалы мозга представляют собой его ответ на внешние раздражения. Амплитуда этих потенциалов ниже, чем ЭА, поэтому они не могут быть выделены обычным визуальным анализом. Регистрация вызванных потенциалов (ВП) производится с помощью специализированных цифровых усредняющих устройств. ВП исследуются с целью выяснения сохранности каналов афферентации (зрительный, слуховой и др.), уровня их поражения, оценки функционального состояния различных подсистем мозга. ВП могут быть использованы для объективной оценки состояния сенсорных функций (при дифференциации истерических и органических расстройств), при деструктивных поражениях ЦНС, травме спинного мозга. Метод вызванных потенциалов (ВП) применяется для регистрации электрических ответов мозга на экзогенные события (например, зрительный или слуховой стимул) или эндогенные события (например, принятие решения). В слуховых вызванных потенциалах выделяют коротколатентные (ранние) и длиннолатентные (поздние) компоненты. Метод коротколатентных стволовых вызванных потенциалов (КСВП) на акустическую стимуляцию (АС) применяется в клинической практике с начала 70-х годов. В настоящее время этот метод в основном используется для диагностики поражений слухового нерва и мозгового ствола. Соматосенсорные вызванные потенциалы (ССВП)представляют собой электрические ответы нервных структур при стимуляции (обычно электрической) различных нервов. В клинической практике исследуются ССВП с периферических нервов (срединного, большеберцового), спинного и головного мозга. Используется стимуляция прямоугольными импульсами тока длительностью 100-300 мкс. Регистрирующий электрод записывает ВП, полученные при стимуляции, проводимой через стимулирующий электрод. При повреждении периферических нервов и сплетений отмечаются изменения ССВП вплоть до полного их исчезновения при перерыве проводящих путей. Компоненты ССВП изменяются также при эпилепсии, рассеянном склерозе и инсультах. Особую роль эта методика играет при выявлении фокальных поражений мозга после транзиторных ишемических атак (Быков Ю.Н., 2005).
Электромиография – метод регистрации биоэлектрической активности мышц, позволяющий определить состояние нервно-мышечной системы. Электромиографический метод применяется у больных с различными двигательными нарушениями для определения места, степени и распространенности поражения. Используют два способа отведениябиопотенциалов мышц:накожными (глобальная Электромиография) и игольчатыми (локальная электромиография) электродами. ЭМГ-исследование проводится для уточнения топографии и тяжести поражения нервной системы. Применение электромиографического исследования позволяет произвести топическую диагностику поражения корешка, сплетения или периферического нерва, выявить тип поражения: единичный (мононевропатия) или множественный (полиневропатия), аксональный или демиелинизирующий; уровень компрессии нерва при туннельных синдромах, а также состояние нервно-мышечной передачи. Указанные данные позволяют сформулировать топический синдромологический электромиографический диагноз. В норме регистрируются только электромиограммы 1-го типа, отражающие частые, быстрые, изменчивые по амплитудам колебания потенциала. Электромиограммы этого же типа со снижением биоэлектрических процессов (частоты, формы, длительности осцилляции) регистрируются у больных с миопатиями, центральными пирамидными парезами и радикулоневритами. О корешковом поражении свидетельствуют гиперсинхронный характер кривой ЭМГ, появление нестойких потенциалов фибрилляций и фасцикуляций при проведении тонических проб. Основная форма нарушений биоэлектрических процессов, развивающихся в нейромоторном аппарате при поражениях нервной системы, характеризуется электромиограммами 2-го типа, отражающими более или менее уреженные колебания потенциала. Электромиограммы 2-го типа преобладают при нейрональной и невральной локализации процесса. Своеобразные изменения характеризуют электромиограммы 3-го типа, регистрируемые при экстрапирамидных изменениях тонуса и гиперкинезах. Полное «биоэлектрическое молчание» – электромиограммы 4-го типа – отмечается при вялых параличах мышцы в случае гибели всех или большей части иннервирующих их мотонейронов. Возможна компьютерная обработка миограмм (Быков Ю.Н., 2005).
Электронейромиография. Комплексный метод, в основе которого лежит применение электрической стимуляции периферического нерва с последующим изучением вызванных потенциалов иннервируемой мышцы (стимуляционная электромиография) и нерва (стимуляционная электронейрография). Вызванные потенциалы мышцы. М-ответ– суммарный синхронный разряд двигательных единиц мышцы при ее электрическом раздражении. В норме при регистрации с помощью поверхностного биполярного электрода М-ответ имеет две фазы (негативную и позитивную), длительность от 15 до 25 мс, максимальную амплитуду до 7-15 мВ. При денервационном, невральном поражении М-ответ становится полифазным, длительность его увеличивается, максимальная амплитуда снижается, удлиняется латентный период, повышается порог раздражения (Быков Ю.Н., 2005).
Метод транскраниальной магнитной стимуляции двигательных зон коры большого мозга. Магнитная стимуляция головного мозга – неинвазивный метод оценки функционального состояния пирамидного пути – проводится с помощью магнитного стимулятора при интенсивности магнитного поля от 30-40 до 70-80% от максимально возможного для данного прибора (Быков Ю.Н., 2005).
С помощью метода магнитной стимуляции получены новые данные о состоянии пирамидного пути при ишемическом инсульте, боковом амиотрофическом склерозе, дегенеративных заболеваниях нервной системы, цервикальной миелопатии, рассеянном склерозе, травматических поражениях спинного мозга. При этом установлено, что снижение величины М-ответов и увеличение латентности моторного потенциала являются количественными показателями степени поражения двигательного проводящего пути, коррелирующими с тяжестью функционального дефицита (Быков Ю.Н., 2005).
Реоэнцефалография – метод исследования церебральной гемодинамики, позволяющий получить показатели интенсивности кровенаполнения головного мозга, состояния тонуса мозговых сосудов и венозного оттока. Метод основан на графической регистрации изменений величины переменного электрического сопротивления (импеданса) тканей головы, обусловленных пульсовыми колебаниями их кровенаполнения. Измерение сопротивления ведется с помощью прибора «Реограф» электрическим током высокой частоты (120 кГц), но незначительной силы (0,5-1 мА). Показания: вегетативно-сосудистая дистония, головные боли, сосудистые кризы, артериальная гипертензия, мигрень, нарушения мозгового кровообращения. Для выявления вертеброгенного воздействия на позвоночные артерии применяют функциональные пробы с поворотами головы в стороны (Быков Ю.Н., 2005).
Эхоэнцефалография. На эхоэнцефалограмме первый импульс - начальный комплекс - представляет собой возбуждающий генераторный импульс в сочетании с сигналами, отраженными от прилегающих к ультразвуковому зонду кожно-костных покровов головы. В центре располагается сигнал, отраженный от срединных структур головного мозга, расположенных в сагиттальной плоскости: III желудочек, шишковидная железа, прозрачная перегородка, большой серповидный отросток. Этот сигнал носит название «М-эхо». Последний импульс на эхоэнцефалограмме является отражением ультразвукового сигнала от костно-кожных покровов противоположной стороны головы и называется конечным комплексом. Между импульсом начального комплекса и М-эхо располагаются импульсы, отраженные от других структур мозга, через которые проходят ультразвуковые волны в процессе исследования. В норме структуры, образующие М-эхо, расположены строго в сагиттальной плоскости и находятся на одинаковом расстоянии от симметричных точек правой и левой сторон головы, поэтому на эхоэнцефалограмме при отсутствии патологии М-эхо равно отстоит от начального комплекса при исследовании как правого, так и левого полушария большого мозга (Быков Ю.Н., 2005).
Миелография. Введение контрастного вещества в подпаутинное пространство спинного мозга с последующей рентгенографией позвоночника дает возможность уточнить характер и локализацию патологического процесса. Миелография показана при опухолях спинного мозга, грыжах межпозвонковых дисков, хронических спинальных арахноидитах и других патологических процессах, ограничивающих просвет позвоночного канала (Быков Ю.Н., 2005).
Гаммаэнцефалография - метод исследования головного мозга при помощи изотопов, обладающих гамма-излучением, коротким периодом полураспада и способностью быстро выводиться из организма. Таким изотопом в настоящее время является технеций, который вводится внутривенно или (в детском возрасте) перорально. В норме гематоэнцефалический барьер не позволяет изотопу проникнуть в ткань мозга, в то время как мягкие покровы головы и в особенности слизистые оболочки, мышцы и железы интенсивно его накапливают. При некоторых патологических процессах, в том числе при опухолях, барьерные функции нарушены, поэтому при сцинтиграфии на специальных гамма-установках обнаруживаются очаги избыточного накопления изотопа (Быков Ю.Н., 2005).
Компьютерная томография. Метод был предложен в 1972 г. G. Housfild и Y. Ambrose, удостоенными за эту разработку Нобелевской премии. Метод основан на измерении и сложной компьютерной обработке разности поглощения рентгеновского излучения различными по плотности тканями. При КТ-исследовании головы - это покровные ткани, кости черепа, белое и серое вещество мозга, ликворные пространства. Современные компьютерные томографы позволяют дифференцировать ткани с минимальными структурными различиями и получать изображения, очень близкие к привычным срезам мозга, приводимым в анатомических атласах. Особенно информативные изображения можно получить с помощью так называемой спиральной компьютерной томографии. Для получения дополнительной информации при компьютерной томографии используют рентгеноконтрастные вещества, вводимые внутривенно перед исследованием. С помощью компьютерной томографии можно получить исчерпывающую информацию при сосудистых заболеваниях, травматических повреждениях, опухолях мозга, абсцессах, пороках развития и многих других заболеваниях головного и спинного мозга (Быков Ю.Н., 2005).
Магнитно-резонансная томография. Метод основан на регистрации электромагнитного излучения, испускаемого протонами после их возбуждения радиочастотными импульсами в постоянном магнитном поле. Излучение протонами энергии в виде разночастотных электромагнитных колебаний происходит параллельно с процессом релаксации – возвращением протонов в исходное состояние на нижний энергетический уровень. Дополнительная информация может быть получена при введении контрастных веществ. Для МРТ такими контрастами являются парамагнетики - магневист, омнискан и др. Помимо получения анатомических изображений, МРТ позволяет изучать концентрацию отдельных метаболитов в мозге (так называемая МР-спектроскопия). Следует также отметить, что важным преимуществом МРТ является ее безопасность для больного. Однако имеются определенные ограничения применения этого метода: его нельзя применять у больных с пейсмекерами, вживленными металлическими (неамагнитными) конструкциями. С помощью МРТ могут быть получены трехмерные изображения головы, черепа, мозга, позвоночника. Магнитно-резонансная томография, выполненная в так называемом сосудистом режиме, позволяет получить изображение сосудов, кровоснабжающих мозг. МРТ позволяет улавливать изменения в мозге, связанные с его физиологической активностью. Так, с помощью МРТ может быть определено положение у больного двигательных, зрительных или речевых центров мозга, их отношение к патологическому очагу – опухоли, гематоме (так называемая функциональная МРТ) (Быков Ю.Н., 2005).
Позитронная эмиссионная томография. Метод позитронной эмиссионной томографии связан с применением короткоживущих изотопов, которыми метятся вводимые в организм вещества (глюкоза, АТФ и др.), участвующие в обменных процессах мозга. Метод позволяет судить о состоянии обмена этих веществ в различных областях мозга и выявлять не только изменения структуры, но и особенности метаболизма в мозге (Быков Ю.Н., 2005).
Люмбальная пункция. Поясничный прокол производится с различными целями: получение цереброспинальной жидкости для ее анализа, определение внутричерепного давления и проходимости субарахноидальных пространств, выполнение миелографии, с лечебной целью (для извлечения цереброспинальной жидкости и снижения таким образом внутричерепного давления; для введения лечебных препаратов). Пункция обычно производится специальной иглой между остистыми отростками LIII-LIV-LV позвонков (Быков Ю.Н., 2005).
Субокципитальная пункция. Субокципитальная пункция (пункция большой цистерны мозга) производится с диагностической целью (анализ цереброспинальной жидкости), для введения лекарственных средств и для выполнения миелографии. Она может выполняться как в лежачем, так и в сидячем положении больного (Быков Ю.Н., 2005).
Вентрикулярная пункция - пункция боковых желудочков мозга осуществляется с диагностической целью (получение цереброспинальной жидкости для исследования, измерение интракраниального давления); для выполнения вентрикулографии (контрастирование желудочков мозга с помощью рентгеноконтрастных веществ); выполнения некоторых операций на желудочковой системе с помощью вентрикулоскопа. Иногда приходится прибегать к вентрикулярной пункции с лечебной целью, чтобы путем извлечения цереброспинальной жидкости снизить внутричерепное давление при нарушении оттока ликвора из желудочков мозга. Вентрикулярная пункция производится также при установке системы наружного дренирования желудочков мозга или выполнении других шунтирующих операций на ликворной системе мозга. Чаще производится пункция переднего или заднего рога бокового желудочка (Быков Ю.Н., 2005).
Специалист по поведенческой неврологии инейропсихиатрии будет обеспечен образованием и опытом в областях клинической оценки и использовать перечисленные ниже методы для её обеспечения (Jeffrey L. Cummings, Michael R. Trimble, 2002; David P Moore, Basant K Puri, 2012; FlegrJaroslav, 2015).
А. Нейропсихиатрическая оценка.
1. Элементальные неврологические функции
а. черепные нервы
б. движения
в. сенсорные функции
г. координация
д. походка
е. рефлексы, включая примитивные рефлексы
2. Неврологические «мягкие симптомы».
3. Использование шкал оценки неврологического обследования и интерпретация таких данных.
B. Изучение психического статуса
1. Общая оценка
а. Внешний вид и поведение
б. Речь
в. Процессы мышления
г. Содержание мысли
д. Эмоции
е. Поведение
з. Личность
2. Когнитивная экспертиза
а. Общая активность
б. Внимание
в. Язык
г. Память
д. Праксис
е. Поведение
з. Зрительно-пространственные функции
ж. Исполнительные функции
3. Корректировка содержания и динамики экспертизы психического состояния способом, чувствительным к способностям или нарушениям, чтобы облегчить адекватное описание результатов у пациентов, которые не в состоянии сотрудничать с какими-либо или всеми частями формального когнитивного исследования.
4. Интерпретация результатов экспертизы состояния психики в отношении структурных и функциональных нейроанатомических коррелятов.
5. Разработка дифференциального диагноза на основе результатов экспертизы психического статуса и их интеграция с результатами неврологического обследования.
6. Показания для введения и интерпретации стандартизированной нейропсихиатрической оценки шкал, которые дополняют нейропсихиатрическийанамнез и психическое состояние.
C. Нейропсихологическая оценка* (Считается необязательным элементов при обучении у данных специалистов)
1. Содержание, чувствительность и специфичность нейропсихологического тестирования, включая:
A. Смешанные тестовые оценки.
Б. Гибкие батареи.
В.Проективное тестирование.
Г. Инструменты оценки личности.
2. Влияние возраста, образования, культурного фона, усталости, наркотиков, сенсорных нарушений и первичных психических болезней при тестировании.
3. Роль и показания к нейропсихологическому тестированию при оценке и планировании лечения, связанного с нейроповеденческими и нейропсихиатрическими расстройствами.
4. Взаимосвязь между результатами нейропсихологических испытаний и скринингом на прикроватном или офисном уровне психического состояния.
5. Анатомические и патологические корреляции нарушений на основе нейропсихологических тестов.
D. Нейровизуализация
1. Принципы и применение структурной и функциональной визуализации головного мозга, включая общепринятые клинические показания для таких исследований.
2. Корреляция между результатами нейровизуализации и клиническим исследованием (неврологического и/или психического статуса) у лиц с нейроповеденческими или нейропсихиатрическими синдромами.
E. Электрофизиологическое тестирование
1. Принципы и применения электрофизиологических записей центральной нервной системы.
2. Корреляция между электрофизиологическими данными и клиническим исследованием (неврологического и/или психического статуса) у лиц с нейроповеденческими или нейропсихиатрическими синдромами.
F. Лабораторные исследования
1. Показания для исследований сыворотки и мочи, имеющих отношение к оценке пациентов с нейропсихиатрическими и нейроповеденческими состояниями.
2. Показания и интерпретация результатов исследования цереброспинальной жидкости, относящихся к оценке пациентов с нейропсихиатрическими и нейроповеденческими состояниями.
G. Интеграция и представление результатов
1. Интеграция анамнестической информации в клиническую оценку.
2. Развитие нейроповеденческой и нейропсихиатрической дифференциальной диагностики.
3. Формулирование нейроповеденческой или нейропсихиатрической диагностики на основе результатов клинической оценка.
4. Разработка плана лечения нейроповеденческого или нейропсихиатрического состояния.
5. Презентация, как в устной, так и в письменной форме, клинических данных и рекомендаций, полученных на основе комплексной оценки:
а. Пациента и его семьи
б. Других специалистов в области здравоохранения
в. Должностных лиц суда (http://www.ucns.org).
Таким образом, перечисленный в рамках данного пункта методический инструментарий как для неврологии, так и для нейропсихиатрии является базисным для специалистов данных областей науки. На основе методического инструментария можно сделать следующие основные выводы:
1) Нейропсихиатрия в целом является комплексной дисциплиной, пытающейся связать методические базы неврологии, психиатрии, нейропсихологии. Интересным является то, что специфические методы для нейропсихиатрии, называясь «нейропсихиатрическими» имеют преимущественно «неврологическое» содержание;
2) В рамках возможной перспективы, можно задаться вопросом – не является ли нейропсихиатрия, как область, зависящая по содержанию преимущественно от методического прогресса нейронауки и науки в целом? Данный вопрос требует углубленного изучения и является очень важным как с методологической позиции (тенденция к точечной привязке психопатологии к поражению мозгового субстрата), так и методической (ограничивая себя внешней стороной предмета, может возникнуть потеря уникальности методического оснащения данной дисциплины).
Список использованной литературы
Быков Ю.Н. Неврология // Лекционный курс Иркутск, 2005, с. 362;
Гусев Е. И., Гехт А. Б., Боголепова А. Н., Сорокина И. Б. Нейропсихологические исследования в клинической неврологии // Журнал «Лечебное дело», №1, 2003, с. 47 - 51;
Доброхотова Т. А. Нейропсихиатрия // -М.: Издательство БИНОМ, 2014, с. 304;
Конькова Д.Ю., Карнаух В.Н.Аффективные нарушения при миастении // Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика, 2016, с.21-24;
Корсакова Н. К., Рощина И. Ф. Нейропсихологический подход к исследованию нормального и патологического старения // Журнал «Неврология, нейропсихиатрия и психосоматика», 2009, с. 4 – 8;
Михайленко А. А. Клиническая неврология (семиотика и топическая диагностика) // Спб: ООО «Издательство ФОЛИАНТ», 2012, с. 432;
Мокиенко О. А., Черникова Л. А., Фролов А. А. Интерфейс мозг-компьютер как новая технология нейрореабилитации // Журнал «Технологии», Том 5, №3, 2011, с. 46 – 52;
Назарова М. А., Пирадов М. А., Черникова Л. А. Зрительная обратная связь - зеркальная терапия в нейрореабилитации // Журнал «Технологии», Том 6, №4, 2012, с. 36 – 40;
Никифоров А. С., Коновалов А. Н., Гусев Е. И. Клиническая неврология // М.: Медицина, 2002, с. 704;
Ньокиктьен Ч. Детская поведенческая неврология. Том 1. 2-е издание //перевод Заваденко Н.Н. и др., 2012, с. 336;
Рощина И.Ф.Исследование нормального и патологического старения (нейропсихологический подход) // Журнал «Медицинская психология в России, №2, 2015, с. 1 - 19;
РыжковВ. Д. Современные парадигмы в неврологии: Позитивная неврология. Женская неврология // Санкт-Петербург: СпецЛит, 2016, 95 с;
Рыжова И.А. Значение наследия А.Р. Лурии для современной нейропсихиатрии: исследование когнитивных нарушений у лиц, участвовавших в ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС // Клиническая и медицинская психология: исследования, обучение, практика: электрон. науч. журн. - 2014. - N 4 (6) [Электронный ресурс]. – URL: http://medpsy.ru/climp (дата обращения: 16.06.2017);
Суслина З. А. Неврология на рубеже веков: достижения и перспективы // Вестник РАМН, 2012, №8, с. 57 – 65;
Шмарьян А.С. Мозговая патология и психиатрия: Опухоли головного мозга и учение о локализациипсихическихрасстройств// М.:КнигапоТребованию,2012. - 180 с;
André Aleman. Cognitive neuropsychiatry offhallucinations in schizophrenia: How the brain misleads itself // Copyright, 2001, рр. 203;
Behavioral Neurology & Neuropsychiatry Fellowship Core Curriculum // http://www.ucns.org/ (датаобращения: 16.06.2017);
C. Edward Coffey, Jeffrey L. Cummings. Textbook of Geriatric Neuropsychiatry // American Psychiatric Press, 2000, рр. 965;
Christopher Gillberg. Clinical child neuropsychiatry // Cambridge University Press, 1995, рр. 354;
David P Moore, Basant K. Puri. Textbook of ClinicalNeuropsychiatry and Behavioral Neuroscience // by Taylor & Francis Group, 2012, рр. 805;
David P Moore. Textbook of Clinical Neuropsychiatry // British Library Cataloguing in Publication Data, 2002, рр. 753;
Emma Sprooten, Alexander Rasgon, Morgan Goodman et al. Addressing Reverse Inference in PsychiatricNeuroimaging: Meta Analyses of Task-Related Brain Activation in Common Mental Disorders // Hum Brain Mapp., 2017, 38(4),p. 1846-1864;
Feinstein Anthony. The ClinicalNeuropsychiatry of Multiple Sclerosis // Cambridge University Press 2007, рр. 257;
FlegrJaroslav. Neurological and Neuropsychiatric Consequences of Chronic Toxoplasma Infection // Curr Clin Micro Rpt, 2015, рр. 163-172;
Halligan, P.W., David, A.S. (2001). Cognitive Neuropsychiatry: towards a scientific psychopathology. Nature Neuroscience Review2 (3), pp. 209-215;
Jeffrey L. Cummings, Michael R. Trimble. Neuropsychiatry and Behavioral Neurology // American Psychiatric Publishing, 2002, рр. 257;
Mario F. Mendez. A Neurology of the Conservative-Liberal Dimension of Political Ideology // Volume 29, Issue 2, Spring 2017, pp. 86-94;
http://www.pni.org (дата обращения: 16.06.2017);
https://anpa.wildapricot.org(дата обращения: 16.06.2017).
