Нейропсихиатрия: история, предмет и задачи.

Данный раздел посвящён краткому обзору нейропсихиатрии как науки. Имеются ответы на вопросы: Что представляет собой нейропсихиатрия с позиции научной дисциплины?; Какова история нейропсихиатрии как научной дисциплины в отечественной и зарубежной науке?; Какие современные тенденции развития нейропсихиатрии как науки и каковы её новые достижения?; В чём отличие и общее нейропсихиатрии от смежных дисциплин, таких как психиатрия, поведенческая неврология, нейропсихология и др.?

2.1.Предмет и задачи нейропсихиатрии. В одной значительной классической отечественной работе по нейропсихиатрии указывается, что данная область возникла на стыке психиатрии, нейрохирургии и неврологии. Предметом изучения являются психические нарушения у больных с органическими поражениями головного мозга. Своими достижениями нейропсихиатрия обязана успехам нейрореаниматологии, нейрорентгенологии, нейрорадиологии и нейропсихологии (Доброхотова Т. А., 2014).

Нейропсихиатрия включает интерфейсную область психиатрии и неврологии. Это специальная медицинская дисциплина, связанная с поведенческими или психологическими трудностями, связанными с известными или подозреваемыми неврологическими состояниями, такими как эпилепсия, травма головы, нарушение дефицита внимания, деменция, поздняя дискинезия, атипичные заклинания, раздражительность и любое органическое психическое расстройство. Технически, нейропсихиатрия концентрируется на аномалиях в областях повышенной функции мозга, таких как кору головного мозга и лимбической системе (http://www.pni.org).

Спецификой нейропсихиатрии являются «неврологические аспекты психиатрии и психиатрические аспекты неврологии». Все нейропсихиатрические пациенты неизменно имеют психиатрический аспект, а также более высокий неврологический аспект мозга (http://www.pni.org).

Нейропсихиатрия, в настоящее время используемая синонимично с поведенческой неврологией, представляет собой медицинскую подобласть, связанную с оценкой и управлением высшими функциями головного мозга (коры головного мозга и лимбической системы) (http://www.pni.org).

Хотя нейропсихиатрия и поведенческая неврология рассматриваются как одна и та же специальность, первичные начальные направления специальности могут быть разными. (Нейропсихиатры могут прийти к этой специальности через психиатрию, поведенческие неврологи через неврологию). Из-за узкоспециализированного характера этой специальности до конца 2006 года техническая сертификация не проводилась в этой области. Это изменилось, когда Объединенный совет по неврологическим специальностям (UCNS) внедрил специальную сертификацию поведенческой неврологии и нейропсихиатрии. (BPNP). Эти две специальности практически таким образом слились в одну (http://www.pni.org).

Доброхотова Т. А. и Брагина Н. Н. указывают, что главной задачей нейропсихиатрии на данный момент является не только и не сколько описание состояния таких больных, сколько их реабилитация после долгих бессознательных состояний (Доброхотова Т. А., 2014).

Интересен вопрос относительно различий нейропсихиатрии со смежными дисциплинами. Так, нейропсихиатрия, как и психиатрия, изучает нарушения психической деятельности, однако первая занимается психическими нарушениями, являющимися следствиеморганических поражений головного мозга, требующих хирургического вмешательства, а вторая - собственно психическими заболеваниями(Доброхотова Т. А., 2014).

Различия же касаются взгляда на природу происхождения нарушений. В нейропсихиатрии они являются следствием органических поражений мозга. В психиатрии - проявлением собственно психических заболеваний(Доброхотова Т. А., 2014).

Психиатрия, признавая роль биологического в развитии психических заболеваний,уделяет мало внимания размышлениям о мозге как субстрате психической деятельности и соответственно физиологической природе наблюдаемых психопатологическихявлений (Доброхотова Т. А., 2014).

При описании, синдромологической квалификации психических нарушений нейропсихиатр испытывает иногда неведомые психиатру трудности, которые нарастаютпо мере утяжеления поражения мозга(Доброхотова Т. А., 2014).

Касаемо нейропсихиатрии и нейрохирургии. Нейропсихиатрия, развившаяся в нейрохирургической клинике, стала практически самостоятельным разделом психиатрии. Именно здесь появилась возможность посто­янных сопоставлений клинических особенностей психопатологической симптоматикис местом поражения мозга.Нейропсихиатрия приобретает все более важное практическое и теоретическое значение в решении таких сложных проблем нейрохирургии, как неравенство функций полушарий в становлении целостной психической деятельности человека, соотноше­ние мозг-психика. Остановимся на двух наиболее важных этапах исследований в этой области(Доброхотова Т. А., 2014).

Первый этап - это описание психических нарушений при поражении разных отде­лов мозга. Результаты проведенных работ составили содержание множества статейи книг, вышедших в свет, начиная с 30-40-х годов. На этапе описания психических нарушений уже наметилось другое направление, а именно - установление того факта, что определенные нарушения психики возника­ют при поражении разных отделов правого и левого полушарий мозга(Доброхотова Т. А., 2014).

Второй этап характеризуется уже более четким различением психических наруше­ний, наступающих при поражении разных отделов правой и левой гемисфер мозгаправшей. Описано их различие при поражении разных отделов полушарий. Так, стало известно, например, что при поражении правой лобной доли выступают эйфория, анозогнозия, фрагмен­тарность восприятия с тенденциями к толкованию всей предложенной картинки в целом на основании случайно воспринятых отдельных эпизодов, конфабуляторные дополнения к воспринятому, некритичность к собственным ошибкам, иногда ложные узнавания; неустойчивость внимания, рассеянность, соскальзывания на по­сторонние темы; трудности переключения внимания, истощаемость, склонность к сте­реотипиям. Больные подвижны, многоречивы, общительны, фамильярны(Доброхотова Т. А., 2014).

2.2.Исторический аспект. Доктор Вернон М. Неппе, доктор философии, основал первый отдел нейропсихиатрии на кафедре психиатрии в США в 1986 году (в Вашингтонском университете (UW), Сиэтл, штат Вашингтон). Он руководил этим подразделением до 1992 года и являлся одним из первых исследователей данной области науки. Затем доктор Неппе основал Тихоокеанский нейропсихиатрический институт (PNI) в 1992 году. Он стал первым частным институтом, занимающимся нейропсихиатрией. PNI был разработан как модель нейропсихиатрического и поведенческого неврологического института, клинически связанного с чрезвычайно подробными последовательными консультациями и тестированием, подробным анализом психофармакологии. PNI также фокусируется на исследованиях (с разработкой многочисленных вопросников и тестов). Среди наиболее важных опросников и тестов для этой дисциплиныявляются - BROCAS SCAN, SOBIN и INSET, которые Неппе разработал и изменил за последние два десятилетия и все еще находятся в процессе исследования. BROCAS SCAN - это исследование высших функций мозга. INSET включает скрининг на предмет возможных височных, эпилептических и органических симптомов. SOBIN - этот тест является единственным доступным клиническим нейропсихиатрическим инвентаризационным скрининг-тестом для симптомов мягкого органического типа и нарушений обучения (http://www.pni.org).

Американская нейропсихиатрическая ассоциация (ANPA) была основана в 1988 году. Это организация профессионалов в области нейропсихиатрии и клинической нейронауки, посвященная пониманию связей между нейронаукой и поведением, а также разработке эффективной диагностики и лечения пациентов с нейропсихиатрическими расстройствами. Журнал нейропсихиатрии и клинической нейронауки является официальным изданием организации и является пособием членства. ANPA была детищем двух нейропсихиатров - Барри Фогеля и Рэндольфа Б. Шиффера (http://www.pni.org; https://anpa.wildapricot.org).

Доброхотова Т. А. и Брагина Н. Н. указывают, что традиции отечественных нейропсихиатрических исследований сложились под влиянием идей академика Н. Н. Бурденко – первого директора Института нейрохирургии при непосредственном участии Александра Соломоновича Шмарьяна. Содержание исследований и новизна их результатов всегда определялись уровнем развития нейрохирургии - динамичной и быстро развивающейся отрасли медицинских знаний о мозге (Доброхотова Т. А., 2014).

В конце XX – начале XXI века особенно чёткой становится тенденция к удлинению комы. У больных долгое время (недели, месяцы) полностью отсутствует психическая деятельность. Потому нейропсихиатр часто оказывается в ситуации, когда возникает необходимость осмотра и последующего длительного наблюдения больного без признаков психической деятельности – главного предмета оценки психиатра. Это больные в коматозном или в одном из сменяющих друг друга посткоматозных бессознательных состояний. Разработка системы нейрореабилитации требует знания динамики этих состояний, поэтому нейропсихиатр должен научиться описывать, различать, квалифицировать новые сменяющие друг друга состояния у сохранённых в соматической жизни больных(Доброхотова Т. А., 2014).

В становлении нейропсихиатрии в России особую роль сыграл В.М. Бехтерев. В руководимом им институте была открыта нейрохирургическая клиника. Возглавил её Л.М. Пуссеп. В 1907 г. в этой клинике осуществлялась лейкотомия - рассечение белого вещества мозга у душевнобольных. Спустя год В.М. Бехтерев и Л.М. Пуссеп опубликовали результаты операции, заставившие признать ее нецелесообразной. Клиника имелаопыт использования широко распространившейся в 30-х годахпрефронтальной лейкотомии, но, оценив результаты, отказалась от нее(Доброхотова Т. А., 2014).

Интенсивные нейропсихиатрические исследования осуществлялись в Институте нейрохирургии в Москве. Во время хирургических вмешательств, проводившихся на срединно-стволовых и полушарных образованиях мозга, у больных возникали разно образные нарушения. Из многочисленных данных, оставленных А.С. Шмарьяном и его учениками, следует упомянуть хотя бы о следующих:

- В 1929 г. в ходе удаления (под местной анестезией) опухоли III желудочка Н.Н. Бурденко и Б.Г. Егоров вместе с А.С. Шмарьяном наблюдали психическое возбуждение (маниакальное состояние) при манипуляциях в области серого бугра и угнетение психики (острое развитие корсаковского синдрома, сон и оглушение) - при манипуляциях в задних отделах III желудочка. При вмешательствах области Сильвиева водопровода отмечены состояния активизации психической деятельности. Эти данные опереди­ ли концепцию активирующей ретикулярной системы, влияющей на бодрствова­ние и внимание(Шмарьян А.С., 2012, Доброхотова Т. А., 2014).

- В ходе удаления опухоли правой нижнетеменно-височной области у больных от мечены явления дереализации: «все окружающее казалось неестественным и странным, все предметы операционной комнаты внезапно отдалились, уменьшились в размерах, кругом все равномерно покачивалось» Это наблюдение опровергало господствовавшую в то время точку зрения об асимптомности поражения височных долей, признававшихся «немой зоной» мозга. Сделанный А.С. Шмарьяном вывод по этому поводу в последующем расширился, так как было установлено, что поражение височных областей не только не бессимптомно, но и сопровождается психопатологическими явлениями, разными при поражении правой и левой гемисфер мозга. Так, при поражении правой височной области отмечены музыкальные, обонятельные, вкусовые галлюцинации, а при поражении левой - вербальные галлюцинации, эпизоды тревоги(Шмарьян А.С., 2012, Доброхотова Т. А., 2014).

- Сформулированы теоретические представления о значении нейропсихиатрических исследований в понимании патогенеза психических заболеваний(Доброхотова Т. А., 2014).

- Убедительно показано различие нарушений сознания при повреждении средин но-стволовых и полушарных образований мозга: возникают соответственно ко­личественные (в сторону угнетения от оглушения до комы) и качественные изменения структуры формально сохраняющегося сознания(Доброхотова Т. А., 2014).

- Несмотря на достаточно обоснованный запрет применения префронтальной лейкотомии с целью лечения душевнобольных, нельзя не отметить, что именно возглавляемая А.С. Шмарьяном группа психиатров оставила самое подробное во всей мировой литературе описание до- и послеоперационного психического состояния больных шизофренией, перенесших префронтальную лейкотомию(Шмарьян А.С., 2012, Доброхотова Т. А., 2014).

2.3.Различия нейропсихиатрии и нейропсихологии. На основном сайте, посвящённом нейропсихиатрии, имеются следующие пункты различий между специалистами нейропсихиатрами и нейропсихологами.

Нейропсихиатров также называют поведенческими неврологами:

• это врачи, которые прошли медицинскую подготовку в медицинских школах и впоследствии специализируются на значительно сложную область;

• являются необычными, высокообразованными медицинскими специалистами;

• имеют опыт в психиатрии и неврологии;

• они специализируются на патологии высшего мозга на клинических неврологических и психиатрических уровнях;

• они - клиницисты, которые сосредоточены на решении трудностей, оценке прогнозов и назначении лекарств;

• обычно выполняют специализированные нейропсихиатрические оценки;

• использовать подробное структурированное интервью с использованием вопросников, которые усилены клинически, а также используют тесты, которые стандартизированы для определенной группы населения, и обычно обнаруживают области аномалий, которые могут быть или не быть клинически значимыми;

• нейропсихиатрические оценки включают в себя оценку более высших функций коры головного мозга, интеграцию симптомов головного мозга (при поражении височной доли и т.п.), их связи с неврологическими и психиатрическими диагнозами и соответствующими рецептами, а также несколько клинически значимых нейропсихиатрических тестов;

• нейропсихиатры также полагаются на нейропсихологические тесты и такие меры, как амбулаторная электроэнцефалография;

• нейропсихиатры часто являются «командующими» лечащей бригады неврологических состояний с связанными психическими расстройствами или психическими болезнями с неврологическими расстройствами;

• типичныепациентыснейропсихиатрическимисостояниямивключаютпациентов, страдающих:

- проблемы с поведенческими, эмоциональными или трудностями мышления;

- травмы головы с личностными или другими изменениями, включая посттравматическое стрессовое расстройство;

- головные боли или мигрень с изменениями настроения, депрессией или беспокойством;

- нарушения движения, такие как поздняя дискинезия с соответствующими медикаментозными или психиатрическими элементами;

- травмы головного мозга или его поражения;

- болезньвисочной доли.

Нейропсихологи:

• не являются врачами;

• как правило, имеют кандидатскую степень по психологии;

• специализированы в психологической оценке более высших функций мозга;

• не могут прописывать лекарственные препараты;

• обычно выполняют специализированное нейропсихологическое исследование личности, интеллекта и нарушений функций головного мозга;

• эти тесты стандартизированы и обычно обнаруживают области аномалий, которые могут или не могут быть клинически значимыми (http://www.pni.org).

Дополнительно важно учитывать, что нейропсихология часто является неотъемлемой частью нейропсихиатрического обследования, соответственно с позиции комплексного подхода к клинической практике. Данное дополнение также подтверждает David P Moore, включающий в диагностический инструментарий нейропсихиатрии не только диагностическое клиническое интервью, неврологическое тестирование, нейровизуализацию, электроэнцефалографию, люмбальную пункцию, но и тестирование психического статуса (C. EdwardCoffey, JeffreyL. Cummings, 2000; DavidPMoore, 2002; DavidPMoore, BasantK. Puri, 2012).

На данный момент вопрос включения нейропсихологии является открытым и имеет позитивное направление. Так, Рыжова И. А. в работе указывает, что клиническая психология, в частности, нейропсихология как нейронаука, интегрирована в психиатрическую практику с целью оптимизации диагностических, терапевтических и реабилитационных мероприятий при различных психических заболеваниях. В исследовании ВПФ у участников в работах по ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС автор выявил снижение памяти, доминирующее в структуре когнитивных расстройств у лиц с психоорганическим синдромом, развившимся вследствие участия в работах по ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС, обусловленным, по его данным, нарушением ее произвольной регуляции (Рыжова И. А., 2014).