Организация медико-социальной реабилитации в рамках группы
Медико-социальная реабилитация – это процесс комбинированного и координированного использования медицинских, социальных, педагогических и профессиональных мероприятий, направленных на подготовку и переподготовку нетрудоспособных индивидуумов для достижения ими максимального уровня их функциональной и психологической способности, определённой самостоятельности и активной жизненной позиции, а также меры по уменьшению воздействия на население инвалидизирующих факторов и условий, приводящих к физическим и другим дефектам. Важнейшей целью реабилитации является улучшение качества жизни пациентов, т.е. создание таких условий их жизни, которые вызывают удовлетворение как самих больных и инвалидов, так и в их социальной окружении (ChampionA. J., 2006; Гольдбрат Ю. В., 2015).
Важным моментом в рамках медико-социальной реабилитации является принцип комплексности (системности). Рассматривая пациента как личность и систему, зафиксированную на разных уровнях и в динамике, медико-социальная реабилитация будет наиболее эффективной (Рисунок №1.) (Епифанов В.А., 2013).
Рисунок №1. Групповая медико-социальная реабилитация (Drbondarenko.ru).
Так в неврологии глубокое понимание саногенетических механизмов при патологии нервной системы является залогом успешности реабилитационных мероприятий, так как сущность саногенетических механизмов проявляется их направленностью на приспособление (адаптацию) к окружающей среде на качественно новом уровне в связи с имеющимся или имевшимся в организме патологическим процессом (Епифанов В.А., 2013).
Такими саногенетическими механизмами, которые в тесной взаимосвязи и взаимообусловленности обеспечивают приспособительный эффект, а при патологии - восстановление нарушенных функций, личного и социального статуса больных, являются реституция, регенерация и компенсация (Епифанов В.А., 2013).
Реституция - процесс восстановления деятельности обратимо поврежденных структур. При патологии нервной системы реституционные изменения происходят в нервных клетках, нервных волокнах и в структурных элементах нейродистрофически измененных органов и тканей. Реституционные механизмы осуществляются в основном благодаря проницаемости и возбудимости мембран, нормализации внутриклеточных окислительно-восстановительных процессов и активации ферментных систем, следствием чего являются нормализация биоэнергической и белково-синтезирующей деятельности клеточных структур и восстановление проводимости по нервным волокнам и синапсам. При реституции в нейронных и волокнистых структурах улучшается биоэнергетическое снабжение, нормализуются процессы проницаемости в клеточных мембранах, возрастает биосинтетическая, пластическая и функциональная способность (Епифанов В.А., 2013).
Активации морфологически сохранных, но функционально бездеятельных структур, находящихся в состоянии глубокой депрессии,в значительной степени могут содействовать физические факторы и средства ЛФК. Физические методы оказывают следующие воздействия (Епифанов В.А., 2013):
- усиливают рассасывание деструктивных тканей, инфильтратов, гематом, рубцов и спаек;
- стимулируют метаболизм в денервированных мышцах, нормализуют мышечный тонус, восстанавливают функции тазовых органов;
- повышают защитные силы организма.
Известно, что при использовании физических упражнений в качестве лечебного фактора в мышцах усиливаются ресинтез гликогена и белков, утилизация азота, потребление кислорода. Тренировки с использованием пассивных и активных движений представляют собой мощные афферентные и эфферентные стимулы, способствующие растормаживанию нейронов в зоне функциональной асинапсии и развитию новых путей передачи импульсов (Епифанов В.А., 2013).
Важным достижением в реабилитации стало осознание роли феномена «learned non-use» («разучился использовать»). Этот термин имеет отношение к анатомически сохранным нервным цепям, выключающимся после длительного периода бездействия. Подобно мышцам, которые гипотрофируются, если перестают участвовать в движениях, нервные цепи также могут утратить свои функции. Исследования показали, что данный феномен обратим за счет интенсивных тренировок (физических упражнений) даже после десятилетий паралича (Епифанов В.А., 2013).
В последнее время активно развиваются методики коррекции движений путем многоканальной функциональной электрической стимуляции мышц в точном соответствии с естественной программой их возбуждения и сокращения в двигательном акте. При этом в качестве источника биологической обратной связи (БОС) используется угол сгибания в одном из суставов конечности, находящийся в тесной корреляции с параметрами биоэлектрической активности мышц в норме. Многие аппараты для электростимуляции соединяют с устройствами для проведения восстановительного лечения (например, велотренажером) (Епифанов В.А., 2013).
Регенерация - это структурно-функциональное восстановление целостности поврежденных тканей и органов вследствие роста и размножения специфических элементов тканей (Епифанов В.А., 2013).
Регенерация как один из саногенетических механизмов имеет особое значение в восстановительных процессах при патологии нервной системы, так как участвует в них путем (Епифанов В.А., 2013):
- регенерации элементов нервной ткани;
- регенерации тканей (эпителиальной, соединительной, мышечной, кожной, костной и др.) в нейродистрофически измененных органах.
Эти процессы относятся к репаративной регенерации, которая рассматривается как следствие интенсификации физиологической регенерации с определенным ее видоизменением под действием различных патогенетических факторов. При патологии нервной системы репаративной регенерации подвержены разные ткани, в которых происходят 3 типа регенерации: а) клеточная - в ней участвуют эпителиальная, соединительная, костная ткань и др.; б) клеточная и внутриклеточная - с участием мышечной, вегетативной нервной системы, глиальной ткани; в) только внутриклеточная - в ганглиозных клетках ЦНС (Епифанов В.А., 2013).
Предполагается, что в восстановлении функций при патологии ЦНС внутриклеточные регенеративные изменения ганглиозных клеток определяют возможность усиления ветвления окончаний и дендритов сохраненных нейронов, что и сопровождается реиннервацией структур и функциональным восстановлением (Епифанов В.А., 2013).
Некоторые физические факторы способны ускорить рост проводников в зоне повреждения спинномозговых структур (например, при спинальной травме), а также повлиять на направление роста аксонов (Епифанов В.А., 2013).
Импульсная проводимость улучшается под влиянием электрофореза антихолинэстеразных средств, био- и нейростимуляторов (прозерина, галантамина и др.). Установлено активное влияние постоянного тока на регенерацию нервных волокон. Возможно, это происходит в связи с тем, что гальванизация позвоночника вызывает ионное возбуждение, сходное с процессом распространения нервного импульса. Повышение концентрации биологически активных веществ в зоне воздействия усиливает биосинтез (Епифанов В.А., 2013).
Известно, что под влиянием интерференционных токов активируются процессы регенерации нервной и костной ткани. При этом повышается деятельность тканевых ферментов, нормализуется метаболизм белков и нуклеиновых кислот (Епифанов В.А., 2013).
Регулярная эксплуатация синапса методом ритмичного возбуждения нерва и сокращения электрическим током поддерживает рабочий тонус мышцы и способствует регенерации нервного волокна, иннервирующего эту мышцу (Епифанов В.А., 2013).
Под воздействием средств ЛФК происходят выраженные гуморальные сдвиги с активацией гормонов, ферментов, ионов кальция и калия. Пассивные и активные движения сопровождаются афферентными и эфферентными импульсами и способствуют регенерации тканей в очаге поражения.В то же время известно, что интенсивное истощающее возбуждение ведет к отложению аммиака в нервной ткани, изменяет обмен белков в сторону катаболизма, вызывает структурную перестройку белковых молекул, снижает уровень гликогена и АТФ в мозговых структурах (Епифанов В.А., 2013).
Компенсация - процесс, объединяющий различные сложные и многообразные реакции по функциональному замещению или возмещению утраченных или недостаточных функций (Епифанов В.А., 2013).
Общее теоретическое положение о компенсаторных реакциях организма сформулировано П.К. Анохиным и включает такие принципы, как: а) сигнализация о дефекте; б) прогрессивная мобилизация механизмов; в) непрерывное обратное афферентирование компенсаторных приспособлений; г) санкционирующая афферентация; д) относительная устойчивость компенсаторных приспособлений (Епифанов В.А., 2013).
Эти принципы могут быть применены к компенсаторным процессам, развивающимся при поражении различных органов, в частности при инсульте. Так, парез или паралич нижней конечности вызывает нарушение равновесия и ходьбы. Это влечет за собой изменение сигнализации от рецепторов вестибулярного аппарата, проприоцепторов мышц, рецепторов кожи конечностей и туловища, а также зрительных рецепторов (принцип сигнализации дефекта). В результате переработки этой информации в ЦНС функция определенных моторных центров и мышечных групп меняется таким образом, чтобы восстановить в той или иной степени равновесие и сохранить возможность передвижения, хотя и в измененном виде. По мере увеличения степени повреждения сигнализация о дефекте может нарастать, и тогда в компенсаторные процессы вовлекаются новые области ЦНС и соответствующие им мышечные группы (принцип прогрессирующей мобилизации запасных компенсаторных механизмов). В дальнейшем по мере эффективной компенсации или устранения самого поражения состав афферентного импульсного потока, поступающего в высшие отделы нервной системы, будет меняться, соответственно будут выключаться определенные отделы этой функциональной системы, ранее участвовавшие в осуществлении компенсаторной деятельности, или включаться новые компоненты (принцип обратной афферентации этапов восстановления нарушенных функций). Сохранение после выздоровления достаточно стабильного анатомического дефекта будет давать о себе знать определенной комбинацией афферентаций, поступающих в высшие отделы нервной системы, которые на этой основе обеспечат образование стабильной комбинации временных связей и оптимальную компенсацию, т.е. минимальную хромоту при данном поражении (принцип санкционирующей афферентации) (Епифанов В.А., 2013).
Компенсация, как и любая другая долговременная адаптационная реакция, может проходить 4 основные стадии (Епифанов В.А., 2013):
Стадия срочной компенсации характеризуется компенсаторной гиперфункцией специфической компенсирующей функциональной системы и выраженным синдромом стресса. В этом случае, когда другие приспособительные реакции пораженного организма быстро ликвидируют функциональный дефект, компенсаторные процессы ограничиваются этой стадией.
Переходная стадия от срочной компенсации к долговременной характеризуется сочетанием компенсаторной гиперфункции и синдрома стресса с активацией синтеза нуклеиновых кислот и белков в клетках специфической компенсирующей функциональной системы и развитием системного структурного следа. По мере развития этой стадии функциональный дефект, вызванный поражением, синдром стресса, дефицит энергии в клетках компенсирующей системы постепенно ликвидируются.
Стадия устойчивой долговременной компенсации характеризуется ликвидацией или значительным уменьшением функционального дефекта, наличием сформировавшегося структурного следа в компенсирующей функциональной системе и минимальной активацией синтеза белка в клетках этой системы, которая необходима для обновления увеличивающейся массы структур.
Стадия функциональной недостаточности может развиваться при большом первоначальном функциональном дефекте, а также в результате дополнительных поражений организма.
Эта стадия знаменует собой переход компенсаторного процесса в декомпенсацию и может развиваться за счет 2 основных механизмов (Епифанов В.А., 2013):
- 1-й механизм состоит в том, что при большой гипертрофии рост клеток оказывается несбалансированным и сопровождается избирательным отставанием массы структур, ответственных за ионный транспорт, энергообеспечение и использование энергии для осуществления физиологической функции;
- 2-й механизм состоит в том, что после длительного периода гиперфункции и гипертрофии в нервной системе, эндокринных железах и исполнительных органах может развиваться своеобразный комплекс локального изнашивания, выражающийся в снижении синтеза нуклеиновых кислот и белков, нарушении обновления структур, гибели части клеток и развитии органного склероза.
Формирование компенсаторных процессов при любом поражении организма во многом зависит от его предшествующего состояния и может быть стимулировано различными факторами. Наличие у человека многообразных двигательных навыков и развитие их в процессе тренировочных занятий способствуют компенсации при поражениях нервной системы. У лиц, тренированных к физическим нагрузкам, более совершенно протекает компенсация (Епифанов В.А., 2013).
Выделяют 3 возможные структуры, которые обеспечивают компенсацию функций у больных с поражением нервной системы (Епифанов В.А., 2013):
- сохранившиеся элементы поврежденной структуры;
- структуры, близкие в функциональном отношении;
- дополнительные структуры и механизмы.
Компенсация функций при различных поражениях нервной системы может являться фактором, закрепляющим восстановительные механизмы, возникающие в связи с реституцией и регенерацией, или основным фактором возмещения или замещения утраченных функций. Клиническое значение процесса компенсации в восстановлении нарушенных функций велико, так как в отличие от процесса реституции компенсаторные механизмы могут протекать значительно более длительное время и совершенствоваться под влиянием физической тренировки. Процесс компенсации нарушенных функций является активным, так как организм человека использует сложный комплекс различных, наиболее целесообразных в данной ситуации реакций для обеспечения наибольшей степени управляемости сегментами тела с целью оптимальной стратегии и тактики во взаимоотношениях с внешней средой (Епифанов В.А., 2013).
В функциональной перестройке, направленной на компенсацию нарушенных функций, нервная система проявляется как единое целое вследствие рефлекторных механизмов различной сложности, замыкающихся на разных ее уровнях: а) вегетативные ганглии; б) интегративно-координаторный аппарат спинного мозга;в) анализаторно-координаторный аппарат различных анализаторов; г) система анализаторов (Епифанов В.А., 2013).
У больных с патологией нервной системы компенсаторные механизмы проходят, по некоторым данным, такие этапы, как: а) включение; б) формирование; в) совершенствование; г) стабилизация (Епифанов В.А., 2013).
Период включения начинается непосредственно после повреждения мозга. Инициальным моментом его, вероятно, является отсутствие соответствующей афферентации в расположенные выше отделы ЦНС как по специфическим, так и неспецифическим проводящим путям (Епифанов В.А., 2013).
Формирование компенсации физиологически связано с поиском модели компенсаторного механизма, необходимого для замещения нарушенной функции. Организм человека (в отличие от робота) активное решение подобной задачи осуществляет не методом «проб и ошибок», а путем прогнозирования вероятного и потребного будущего, в связи с чем в компенсаторный механизм сразу же включаются системы, которые с наибольшей вероятностью и целесообразностью смогут компенсировать данный структурно-функциональный дефект (Епифанов В.А., 2013).
Период совершенствования компенсаторных механизмов наиболее длителен и продолжается в течение всего восстановительного, а также резидуального периодов. Длительная тренировка компенсаторных механизмов (передвижение с помощью костылей, манипулятивная деятельность, контроль мочеиспускания и пр.) может обеспечить достаточную компенсацию утраченных функций, однако на определенной стадии дальнейшее совершенствование сложных рефлекторных механизмов не приводит к существенному изменению, т.е. наступает стабилизация компенсации (Епифанов В.А., 2013).
В период стабилизации компенсации устанавливается динамически устойчивое уравновешивание организма человека с определенным структурно-функциональным дефектом во внешней среде. Необходимым условием устойчивости компенсаций, возникающих при патологии нервной системы, являются систематическая тренировка и использование компенсаторных механизмов в деятельности организма (передвижение с помощью костылей или палки, самостоятельно, самообслуживание, производственная деятельность и др.) (Епифанов В.А., 2013).
Тесная взаимосвязь и взаимообусловленность основных саногенетических механизмов (реституции, регенерации и компенсации) обеспечивают определенную степень восстановления физиологических функций организма и приспособления человека к окружающей среде с выполнением соответствующих социальных функций (трудовая деятельность, обучение, общение, само- и взаимообслуживание и др.). Именно на эти основные саногенетические процессы должны быть направлены реабилитационные мероприятия, чтобы содействовать стимуляции реституционных, регенеративных и компенсаторных механизмов восстановления структуры и функции у больных с поражением нервной системы (Епифанов В.А., 2013).
Кроме методов коррекции нарушений движений и т.д. часто используется эрготерапия. Основной целью эрготерапевтического лечения больных с заболеваниями нервной системы являются побуждение их к осознанным активным действиям и максимально возможное восстановление способности к независимой жизни: самообслуживанию, продуктивной деятельности и отдыху. Для достижения этих целей существуют 3 основных терапевтических подхода (Епифанов В.А., 2013):
- подходы, сфокусированные на компетентность, - выборочное использование ремесленных техник, упражнений из бытового и практического опыта, приобретение утраченных способностей, тренировка навыков;
- подходы, сфокусированные на креативность, - применение терапевтических средств в творческой и изобразительной форме как средство выражения в изображении, средство коммуникации с применением приемов, делающих возможным эмоциональное сближение людей;
- подходы, сфокусированные на интерактивность, - процессы групповой динамики (взаимодействие в группе, дискуссия в группе). Данные подходы имеют особую роль в реабилитации, так как способствуют раскрытию качественно новых особенностей как относительно мотивации, так и относительно динамики восстановления (за счёт взаимодействия и отношений).
Можно предположить, что именно подходы, сфокусированные на интерактивность, отлично реализуются (либо имеют высокий потенциал реализации) в рамках нейропсихологической реабилитации и коррекции, где нейронные механизмы тесно включаются в систему социокультурных взаимодействий (Епифанов В.А., 2013).
Групповые занятия в нейропсихологии.
Как отмечает Л. С. Цветкова, классической формой занятий с давних пор и по настоящее время является индивидуальный урок с больными, имеющими нарушения ВПФ. Ему справедливо отводится главное место в восстановительном обучении этого контингента больных. Однако эта форма организации обучения не может полноценно решить ряд задач нейропсихологической реабилитации больных, таких как преодоление страха речи, восстановление вербальных и невербальных форм коммуникации, эмоциональной стороны поведения и т. д. Ограниченность этой формы обучения требует разработки и применения других его форм, которые во взаимосвязи с индивидуальным уроком могли бы достичь цели нейропсихологической реабилитации - восстановления нарушенной функции, и как следствие - восстановления личного и социального статуса больных. Одной из таких форм является групповое обучение больных (Л. С. Цветкова, 1988).
Разработка методов и способов взаимодействия этих двух форм восстановительного обучения - дело будущего. В настоящее время широкое применение в практике НПР (нейропсихологической реаблитации) получили оба вида занятий с больными. Однако не разработаны пути и методы их взаимодействия, хотя оптимальной формой организации восстановительного обучения может явиться только система «индивидуальный урок + групповые занятия (Л. С. Цветкова, 1988).
В настоящее время в афазиологии не отводится должное место социальным аспектам речи и они мало учитываются при разработке путей и методов преодоления афазии. Исследования ведутся в основном в направлении изучения собственно речевого дефекта. Хотя хорошо известно, что речь является социальным продуктом и возникает она в общении и вследствие общения, а такие свойства речи, как активность, намеренность, направленность и интенциональность, могут возникнуть только в коллективе и лучшей средой для их реабилитации является также коллектив, в котором только и могут быть реализованы функции социального общения и психологического контакта (Л. С. Цветкова, 1988).
Недостаточное внимание уделяется и изучению личности больного с афазией с целью учета этого фактора как при оценке формы афазии и ее динамики, так и в методах преодоления афазии (Л. С. Цветкова, 1988).
Литературные данные позволяют говорить об изменениях личности у больных с афазией, которые возникают вследствие афазии и являются реакцией на резкое и катастрофическое изменение личностного и социального статуса, связанного со сменой привычных видов деятельности, с изменением позиции больного в привычной социальной среде (в семье, в рабочем коллективе и др.) на нарушения взаимоотношений с окружающими. На изменения личности больных с афазией указывали многие исследователи. Ряд экспериментальных исследований личности больных с афазией позволяют включить изменения личности в синдром афазии как вторичные симптомы, которые, однако, влияют на формирование негативных установок, препятствующих восстановлению речи, на структуру и динамику дефекта и т. д. С. Л. Рубинштейн писал, что если изменяется объективное внешнее взаимоотношение человека с окружающими его людьми, то оно, отражаясь на его сознании, изменяет и внутреннее, психическое его сознание, его отношение к себе и к окружающим его людям. Именно это и наблюдается у больных с афазией (Л. С. Цветкова, 1988).
Нарушение коммуникативных возможностей при афазии приводит к возникновению у заболевшего человека отрицательных эмоциональных реакций, замкнутости, феномена «страха речи». Больные не могут использовать даже те речевые возможности, которые у них есть, для общения с окружающими: результаты, которых добиваются педагоги на индивидуальных уроках, часто не переносятся в сферу общения за пределы урока (Л. С. Цветкова, 1988).
В одном из экспериментальных исследований было выявлено изменение самооценки больного, возникновение расхождения между оценкой больным качеств своей личности (и прежде всего эмоционально-волевых качеств) до болезни и в настоящее время. Самооценка является важным инструментом самоуправления, в значительной степени определяет характер социального поведения человека, его связи с окружающим миром, активность, продуктивность деятельности и др (Л. С. Цветкова, 1988).
Поэтому для решения центральной задачи восстановительного обучения - восстановления вербальных и других форм коммуникации у больных с афазией - необходимы такие организация обучения, ее формы и методы, которые бы учитывали социальные аспекты речи и их нарушение при афазии и личность больного - ее изменение по неврозоподобному типу под влиянием афазии, с одной стороны, а с другой - сохранность ядра личности. Воздействие на личность больного, и прежде всего на сферу мотивов поведения, на его эмоционально-волевую сферу, может служить надежной, эффективной опорой для восстановления речи, а восстановление речи, в свою очередь, будет способствовать преодолению изменений в сфере личности у больных с афазией и в целом реабилитации больного (Л. С. Цветкова, 1988).
Решению этих задач наиболее полно отвечают групповые занятия, которые обеспечивают возможность восстановления речи через реализацию разных видов деятельности - деятельности общения, учебной и трудовой деятельности субъектаГрупповые занятия апеллируют к личности больного и способствуют актуализации и реализации скрытых резервов в психической сфере человека, и прежде всего в его личности, мотивирующей сфере сознания, в социальных аспекта речи. Целью групповых занятий является не только восстановление речи, но и восстановление личностного и социального статуса больного, преодоление психологического бартера в общении с окружающими, преодоление дефектов психологического контакта. Исходными научными основами этой формы организации восстановительного обучения являются современные представления в психологии (Л. С. Цветкова, 1988).
1) о принципиальной роли речи в формировании и развитии психических процессов и в организации их протекания, о взаимосвязи речи с внеречевой деятельностью человека; 2) положение о речи как продукте социальной среды и о ее развитии путем межличностного общения; 3) современные представления о социальности личности как основной ее характеристике, о формировании и проявлении личности в коллективе. Групповые занятия являются лучшим способом восстановления коммуникативной способности больных путем межличностного общения в малой социальной (терапевтической) группе. В групповых занятиях применяются те формы и функции речи, описанные выше, которые наиболее эффективны в групповом обучении (эмотивная, диалогическая, групповая и др.). Кроме того, групповые занятия являются тем методом, который лучше всего может обеспечить нужную речевую среду для больных с афазией. Речевая среда для больных с афазией, во-первых, не должна быть упрощенной, а максимально приближаться к нормальной, во-вторых, она должна способствовать реализации таких форм и функций речи, которые наименее произвольны, более сохранны, эмоциональны и выразительны, что и обеспечивается в групповых занятиях. Важным является и тот факт, что единицей групповой формы организации восстановительного обучения является малая социальная терапевтическая группа, которая имеет ряд специфических групповых механизмов, положительно влияющих на эффективность восстановительного обучения: подражание, поддержка, взаимопомощь, сотрудничество, соревнование и др. Эти механизмы имеют широкий диапазон действия и, главное, способствуют социальной реадаптации больных, их реабилитации как личностей (Л. С. Цветкова, 1988).
В настоящее время групповые занятия применяются в клинике афазий все более широко, однако у разных авторов мы находим различные методологические, теоретические и методические подходы к задачам и методам групповых занятий. Исследователей групповых занятий и практиков можно условно разделить на четыре группы. Одна из них на первое место выдвигает групповую или индивидуальную психотерапию и как задачу и как метод, в то время как работа по восстановлению речи рассматривается ими как чисто техническая сторона приспособления больного к своему дефекту. Другая группа исследователей считает наиболее рациональным использование лишь остаточных речевых возможностей для общения больных с афазией. И наконец, третья группа считает необходимым использование как индивидуальных занятий, направленных на восстановление речи, так и групповых, задачей которых является преодоление эмоциональных трудностей. Анализ задач и методов, применяемых на этих занятиях, показал много общего у всех трех групп. Их характеризует отсутствие научного обоснования методов, эмпирический подход к проведению занятий. Занятия и методы преследуют цель приспособить больного к дефекту и инвалидизации (Л. С. Цветкова, 1988).
Отечественные афазиологи, составившие четвертую группу, также применяли групповые методы в работе с больными с афазией (Л. С. Цветкова, 1988).
Впервые такой метод был применен В. М. Коганом, а затем В. В. Оппель как метод, предупреждающий развитие фобии речи. Основной целью использования коллективных занятий с больными было в данном случае преодоление прежде всего фобии речи, а не восстановление способности к речевой коммуникации. В связи с этим указанные авторы не применяли специальных методов для преодоления речевых нарушений в групповых занятиях. Ценным является указание этих авторов на важность групповых занятий в общем комплексе реабилитации больных (Л. С. Цветкова, 1988).
Таким образом, к необходимости и важности проведения групповых занятий пришли многие исследователи и практики - афазиологи, логопеды. Однако эмпирический способ применения групповых занятий не всегда может привести к нужным результатам, а иногда ведет и к нежелательным последствиям. Так же, как восстановительное обучение больных с афазией имеет свою теорию и научно обоснованные методы индивидуальных уроков, так оно должно иметь разработанную теорию и научно обоснованные методы групповых занятий. Восстановительное обучение больных с афазией включает широкую систему реабилитационных мероприятий, направленных не только на восстановление речи, но и на преодоление дефектов других психических функций, а также на преодоление нарушений личности больного, на восстановление его социального статуса (Л. С. Цветкова, 1988).
Все методы можно условно разделить на две группы, в основе деления лежат степень активности методов, намеренности и произвольности их воздействия на речь больных, а также разные задачи, которые решаются этими группами методов (Л. С. Цветкова, 1988).
Первая группа методов предусматривает направленное воздействие на речь, на ее активность, намеренность. К этой группе относятся следующие методы: метод беседы, метод драматизации, кинометодика, речевые игры (Л. С. Цветкова, 1988).
Направленное воздействие на речь предполагает использование такой системы методов, которая апеллирует непосредственно к речи, хотя и не означает прямой работы над восстановлением произвольной формы высказывания. Эти система методов адресуется к разным уровням психологической организации речи (произвольному и непроизвольному), к разным способам речевого высказывания (вопросно-ответному, групповому, спонтанному), к разным уровням лингвистической организации речи (лексическому, грамматическому и др.), к разным функциям речи (эмотивной, диакретической, номинативной и др.) (Л. С. Цветкова, 1988).
Метод беседы широко применяется на групповых занятиях во всех его видах для решения целого ряда задач. Этот метод на всех занятиях, особенно на первом, способствует созданию дружеской и в то же время рабочей атмосферы, оказывает стимулирующее воздействие на вербальную и невербальную коммуникацию больных, основой которой является вопросно-ответная структура беседы, частотность лексико-грамматического материала, интерес к теме беседы, положительно-эмоциональный фон, создаваемый беседой. Благодаря этому беседа способствует повышению общей и речевой активности как каждого члена группы, так и группы в целом, актуализации наиболее упроченных и менее произвольных форм вербальной коммуникации (Л. С. Цветкова, 1988).
Метод беседы направлен на решение ряда общих реабилитационных задач: организации и сплочения группы, создания положительного эмоционального фона, снижения или преодоления феномена «страха речи»; специальных речевых задач: растормаживания речи, обучения слушанию речи и пониманию вербального и ситуационного контекста, создания условий для активизации непроизвольного вербального поведения больных, закрепления вербального материала: а) отрабатываемого на индивидуальных уроках; б) нового материала, вводимого на групповых занятиях (Л. С. Цветкова, 1988).
Процедура применения метода: беседа протекает в непринужденной, свободной форме, участники беседы могут сидеть либо передвигаться по комнате, принудительное включение в беседу больных не рекомендуется (Л. С. Цветкова, 1988).
Виды беседы: фронтальная беседа (педагог ведет диалог с группой, и все вопросы концентрируются вокруг темы, которой посвящено занятие); фронтально-локальная беседа (тема и вопросы педагога построены так, что спонтанно образуются локальные подгруппы больных, самостоятельно ведущих беседу внутри общей темы); локальная беседа (педагог разбивает группу на подгруппы, задает тему для диалога в каждой подгруппе и осуществляет руководство беседой в подгруппах) (Л. С. Цветкова, 1988).
По форме проведения выделяются следующие методы. Подготовленная беседа. В подготовке принимают участие педагог и больные. Педагог задает тему для подготовки исследующему занятию и план проведения беседы. Больные должны самостоятельно продумать тему. Эта тема готовится и на индивидуальном уроке. Такая форма беседы создает психологическую установку у больных на участие в беседе, обеспечивает знание содержания беседы, лексического материала и вводит больного в контекст беседы и т. д. Все это улучшает понимание речи больными в процессе беседы и тем самым повышает коммуникативные возможности больных. Неподготовленная беседа предусматривает подготовку темы, лексического материала (отработанного с больными на индивидуальных уроках) только педагогом. Для больных тема должна быть неожиданной и интересной. Такая форма беседы, ее непроизвольность способствует улучшению устного вербального поведения больных через непроизвольные формы работы (Л. С. Цветкова, 1988).
Требования к темам бесед. Беседы должны проводиться на темы, интересующие всех больных либо группы больных (случаи из жизни, профессиональные темы, путешествия и т. д.). Темы должны создавать положительный эмоциональный фон (Л. С. Цветкова, 1988).
Метод беседы может применяться как изолированно, так и в системе с другими методами групповых занятий - драматизацией, методом рисунка и т. п (Л. С. Цветкова, 1988).
Метод драматизации (или ролевой игры) представляет собой разыгрывание по ролям какой-либо упроченной жизненной ситуации по написанному педагогом сценарию. Основным условием этого метода является создание положительного эмоционального фона, использование частотных тем, частотной лексики и несложного грамматического оформления высказываний. Этот метод широко использует групповую и диалогическую речь, ее эмотивную и диакретическую функцию, что создает условия для реализации вербальной коммуникации больных, а это, в свою очередь, положительно влияет на индивидуальное и общее настроение группы, создает хорошие условия для взаимодействия и сотрудничества членов группы. Помимо общей задачи - развития речевой активности больных - этим методом решается и ряд частных задач: оживление наиболее упроченных в прошлом опыте вербальных связей; растормаживание автоматизированных речевых комплексов; восстановление способности вступать в вербальный контакт в контексте ситуации; восстановление конкретных вербальных умений (задать подходящий к ситуации вопрос, ответить на вопрос, вступить в беседу и поддержать ее и т. д.). Этот метод решает и общие задачи реабилитации больных (Л. С. Цветкова, 1988).
Процедура применения метода (педагогом, логопедом, нейропсихологом): подготавливается специальный сценарий - пишутся отдельные сцены, роли, подбирается соответствующий вербальный и невербальный, а также иллюстративный материал. Перед разыгрыванием какой-либо ситуации (например, «у врача», «командировка», «день рождения», «гости» и т. д.) с больными сначала проводится подготовительная работа методом беседы, классификации реальных предметов или их изображений, в результате чего у больных оживляются смысловые связи, вербальные и зрительно-предметные ассоциации на заданную тему, подготавливается лексика на отработанную тему (Л. С. Цветкова, 1988).
Большое внимание следует уделять подбору темы, ролей и материала, которые должны отвечать определенным требованиям: темы и роли должны быть частотными, интересными и привычными для данной группы больных, а вербальный материал подбирается с учетом формы и степени тяжести афазии, профессии больных, образовательного и культурного уровня (Л. С. Цветкова, 1988).
Вторая группа методов предусматривает непрямое, опосредованное воздействие на речь. Она включает две подгруппы методов: а) методы, воздействующие на речь через другие познавательные процессы психической сферы человека - через восприятие, зрительно-предметные образы, мышление и др.; б) методы, воздействующие на восстановление коммуникативной функции речи через трудотерапию и музыку. К первой подгруппе относятся методы рисования, классификации предметных изображений, узнавания сенсибилизированных предметных изображений. Ко второй подгруппе методов относятся трудотерапия, терапия занятости, метод организации отдыха и проведения праздников (Л. С. Цветкова, 1988).
Методы групповых занятий исходят из концепции о системности нарушения всех психических процессов при локальных поражениях мозга и поэтому воздействуют не только на речь, но и на другие познавательные процессы, и прежде всего на восприятие, зрительную память, образное мышление. К конкретным методам занятий с терапевтической группой предъявляется ряд требований (Л. С. Цветкова, 1988):
- учет сохранности у больных социального опыта и потребности в восстановлении социального и личностного статуса;
- подход к афазии не как к изолированному нарушению речи, а как к причине дезинтеграции всей психической сферы заболевшего человека. Поэтому на групповых занятиях применяются методы системного воздействия на психическую сферу больного с афазией;
- восстановление прежде всего способностей общей коммуникации больных;
- методы, применяемые на групповых занятиях, обеспечивают возможность проявления таких характеристик малой социальной группы (терапевтической), как соревнование, взаимопомощь, сотрудничество и др., которые способствуй; ют повышению мотивации больных к речевой коммуникации;
- все методы должны способствовать созданию на групповых занятиях благоприятного фона и преодолению у больных отрицательных личностных установок (неуверенности в себе, страха перед речью, отчужденности, замкнутости и др.);
- методы групповых занятий должны быть направлены не только на восстановление речи, но и на восстановление других психических процессов: памяти, внимания, интеллектуальной деятельности, а также на общую реабилитаций больных, на их социальную реадаптацию.
В соответствии с этими общими требованиями каждая группа методов решает конкретную задачу, обусловливающую подбор конкретного вербального и невербального материала для обучения больных.
