Лекция 8
Экз. вопросы:
1. Основные жалобы пpи заболеваниях пищевода, их диагностическое значение.
2. Дисфагия: ее ваpианты, пpичины развития, детализация.
3. Пищеводная рвота: пpичины и механизм возникновения, детализация, диагностическое значение.
4. Основные жалобы пpи заболеваниях желудка, диагностическое значение.
5. Боль пpи заболеваниях желудка: причины и механизмы их возникновения, детализация, диагностическое значение.
Жалобы при заболеваниях пищевода:
- боль (одинофагия)
- дисфагия
- изжога
- отрыжка
- срыгивание
- пищеводная рвота
- кровотечение
Боль
По механизму возникновения выделяют следующие виды боли при заболеваниях пищевода: спастическая, дистензионная, перитонеальная и боль при непосредственном раздражении слизистой оболочки пищевода.
В норме в пищеводе слабощелочная среда. При забросе кислого содержимого желудка в пищевод происходит раздражение болевых рецепторов слизистой пищевода. Причинами являются заболевания, приводящие к органической или функциональной недостаточности нижнего пищеводного сфинктера.
Признаки: локализация – за грудиной, по характеру – жгучая, возникает или усиливается после работы в наклон, обильного приема пищи, употребления кофе, шоколада, газированных напитков. Купируется приемом антацидов.
Спастическая боль – это боль, возникающая в результате спазма гладкой мускулатуры пищевода.
Признаки: локализация – за грудиной, по характеру – острая, приступообразная (внезапно начинающаяся и нередко также внезапно заканчивающаяся), интенсивная боль, часто с иррадиацией, уменьшается или купируется после приема спазмолитиков или применения тепла. Причинами являются заболевания, сопровождающиеся нарушением нервной регуляции тонуса гладкой мускулатуры пищевода: неврозы, истерия, ботулизм.
Дистензионная боль – это боль, возникающая при растяжении стенок пищевода.
Признаки: локализация – за грудиной, по характеру – тупая, распирающая, малоинтенсивная, без иррадиации; не стихающая после приема спазмолитиков. Часто сопровождается пищеводной рвотой. Причинами являются заболевания, приводящие к органическому сужению пищевода.
Перитонеальные боли – это боли, возникающие в результате вовлечения в процесс париетальной брюшины. Пищевод покрыт брюшиной лишь в дистальном отделе. Перитонеальная боль возникает при раке пищевода с прорастанием наружной оболочки или при перфорации язвы пищевода с локализацией в нижней трети.
Признаки: возникает постепенно (при раке) или остро (при прободении язвы), постоянная, непрерывно усиливающаяся вплоть до нестерпимых болей.
Дисфагия (от dis - затруднение, нарушение и phagein - глотать) – это расстройство акта глотания, связанное с нарушением нормального прохождения пищи по пищеводу. При дисфагии больной жалуется на неприятные ощущения по ходу пищевода, впечатление остановки пищевого комка за грудиной, расстройство глотания ("комок в горле"), чувство саднения и жжения за грудиной.
По уровню поражения дисфагия делится на ротоглоточную и пищеводную. Причинами ротоглоточной дисфагии являются процессы, приводящие к внутреннему сужению или сдавлению верхних отделов пищеварительного тракта снаружи: опухоли, стриктуры глотки, зоб, рак щитовидной железы, рак гортани, окологлоточный абсцесс; а также процессы, приводящие к нарушению акта глотания: при инсульте, миастении, бульбарном параличе.
Пищеводная дисфагия делится на органическую и функциональную.
Органическая дисфагия связана с органическим сужением пищевода, функциональная – со спазмом гладкой мускулатуры пищевода.
Причины органической дисфагии:
- заболевания пищевода с сужением его просвета: опухоли, рубцовые стриктуры, дивертикулы, язвы пищевода
- сдавление пищевода снаружи при опухоли средостения, дилатации левого предсердия (при митральном стенозе), аневризме аорты, грыже пищеводного отверстия диафрагмы.
Причины функциональной дисфагии – неврозы, истерии, ботулизм. При этом происходит нарушение нервной регуляции тонуса гладкой мускулатуры пищевода и возникает спазм циркулярных мышц, чаще в нижней трети пищевода – эзофагоспазм.
Отличия органической и функциональной дисфагии:
1. органическая дисфагия возникает у лиц среднего и пожилого возраста, функциональная – чаще у молодых
2. органическая дисфагия постоянна. Функциональная дисфагия – носит пароксизмальный, приступообразный характер. Провоцируется нервным перенапряжением, поспешной едой, приемом слишком холодной или слишком горячей пищи.
3. При органической дисфагии сначала затруднено прохождение твердой пищи, затем кашицеобразной и затем жидкой - прогрессирующий характер. Функциональная дисфагия – носит парадоксальный характер. При ней труднее проходит жидкая пища, твердая пища – легче.
4. Органическая дисфагия может сопровождаться пищеводной рвотой и кровотечением. Функциональная дисфагия такими симптомами не сопровождается, может сопровождаться спастической болью.
Изжога, причины и механизм возникновения.
Изжога – это ощущение жжения за грудиной и в подложечной области, возникающее в результате забрасывания содержимого желудка в пищевод и раздражения слизистой оболочки пищевода кислым желудочным содержимым.
Причинами изжоги являются:
1) Органическая недостаточность кардиального сфинктера: грыжа пищеводного отверстия диафрагмы;
2) Функциональная недостаточность нижнего пищеводного сфинктера, возникающая вследствие повышения внутрижелудочного давления при употреблении большого количества пищи, стенозе выходного отдела желудка, метеоризме.
Отрыжка и срыгивание.
Отрыжка – непроизвольное выделение из желудка в полость рта газов.
Срыгивание – непроизвольное выделение в полость рта небольшого количества желудочного содержимого.
Механизм отрыжки и срыгивания связан с органической или функциональной недостаточностью нижнего пищеводного сфинктера. Отрыжка воздухом может наблюдаться у здоровых при переедании, употреблении газированных напитков, при физических упражнениях, если они выполняются сразу после еды. В этом случае происходит повышение давления в желудке и функциональная недостаточность НПС. Функциональная недостаточность НПС может быть признаком патологии при ГЭРБ, при понижении моторной функции желудка у больных атрофическими гастритами или у больных раком желудка, что создает условия для повышения внутрижелудочного давления.
Органическая недостаточность НПС возникает при несмыкании кардии, обусловленном органическими причинами и может встречаться при грыже пищеводного отверстия диафрагмы, язве пищевода, послеожоговых рубцах в нижней трети пищевода.
Пищеводная рвота
Причинами пищеводной рвоты являются заболевания, приводящие к органическому сужению пищевода. При этом выше места сужения происходит задержка пищевого комка, стенки пищевода растягиваются, и в результате раздражения рецепторов возникают антиперистальтические движения гладкой мускулатуры – возникает рвота.
Отличия пищеводной рвоты от желудочной:
1. Возникает обычно вскоре после приема пищи.
2. Пищеводной рвоте не предшествует тошнота (нет раздражения рвотного центра)
3. Совершается без участия мышц передней брюшной стенки
4. Рвотные массы представлены обычно остатками непереваренной малоизмененной пищи, не содержащей соляной кислоты и пепсина, с примесью слюны.
Пищеводное кровотечение
Причинами являются:
- варикозное расширение вен пищевода (признак портальной гипертензии), чаще на фоне цирроза печени,
- рак пищевода,
- язвы, эрозии пищевода,
- синдром Меллори – Вейса – спонтанные продольные надрывы слизистой пищевода
Пищеводное кровотечение проявляется кровавой рвотой. Артериальное пищеводное кровотечение характеризуется рвотой с примесью неизмененной крови. Кровотечение из варикозных вен пищевода нередко бывает профузным и проявляется рвотой с кровью темно-вишневого цвета. При попадании крови из пищевода в желудок возможно появление рвоты «кофейной гущей» из-за образования солянокислого гематина.
Икота (постоянная или приступообразная) может быть следствием функциональных расстройств, поражения ветвей диафрагмального и блуждающего нервов, рака, эзофагита, язвы, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, ахалазии кардии.
Жалобы при заболеваниях желудка:
- боль
- тошнота
- рвота
- кровотечение
- изменение аппетита
Боль при заболеваниях желудка
Слизистая оболочка желудка не содержит болевых рецепторов. Боль при заболеваниях желудка появляется тогда, когда нарушается его моторная функция, т.е. возникают спазм гладкой мускулатуры (спастические боли) или растяжение его стенок (дистензионные боли). При вовлечении в патологический процесс париетального листка брюшины возникают перитонеальные боли.
Спастическая боль.
Причины: Основным стимулятором моторики желудка является соляная кислота, поэтому все заболевания с повышенной секрецией соляной кислоты могут быть причиной спастической боли. Это гастриты и язвы в области антрального и пилорического отдела желудка, дуодениты и язвы 12-перстной кишки. Как правило, патологические процессы такой локализации вызываются НР. Именно в антральном и пилорическом отделах желудка и 12-перстной кишке находится большое количество G-клеток – это клетки APUD-системы, вырабатывающие гастрин – местный гормон, регулирующий секрецию желудка.
Детализация спастической боли:
Локализация – подложечная область, по характеру – острая, приступообразная, возникает натощак (голодные боли), часто в ночное время; купируется приемом пищи (при язвенной болезни спастическая боль в ночное время купируется приемом молока), антацидов.
Дистензионная боль.
Причины:
- заболевания желудка со снижением или отсутствием выработки соляной кислоты:
- гастриты и язвы тела желудка
-атрофический гастрит
-рак желудка. При этом происходит замедление моторики желудка, замедление эвакуации содержимого желудка в 12-перстную кишку и перерастяжение его стенок.
- стеноз выходного отдела желудка
- это осложнение язвенной болезни, когда в области привратника образуется рубцовое сужение после язвы и нарушение эвакуации пищи из желудка.
Детализация:
Локализация – подложечная область, по характеру – тупая, распирающая, ощущается как переполнение в желудке или чувство быстрого насыщения, провоцируется приемом пищи, особенно обильным, купируется самостоятельно через некоторое время по мере эвакуации содержимого желудка в 12-перстную кишку. При выраженном стенозе выходного отдела желудка больные самостоятельно вызывают рвоту, после чего боль купируется.
Перитонеальная боль.
Различают острую и хроническую перитонеальную боль. Острая перитонельная боль возникает при прободении язвы желудка, механизм боли связан с выходом кислого содержимого желудка в свободную брюшную полость. Такая боль возникает внезапно, по характеру – чрезвычайно острая, «кинжальная», нарастает по интенсивности.
Причины хронической перитонеальной боли – рак желудка с прорастанием брюшины и перивисцерит. Признаками этой боли являются отсутствие связи с приемом пищи, такая боль усиливается при движениях, перемене положения тела, при раке носит нарастающий во времени характер.
По времени возникновения различают следующие виды болей: ранняя, поздняя, голодная.
Ранние боли. При поражении кардиального отдела желудка боль обычно появляется через несколько минут после еды и локализуется непосредственно под мечевидным отростком, а при поражении тела желудка – через 30-40 мин после еды.
Поздние боли. Для патологических процессов, локализующихся в пилорической части желудка или в 12-перстной кишке, характерно появление болей через 1,5-2 ч после еды или так называемых «голодных» болей, которые появляются натощак и на время стихают после приема пищи.
При заболеваниях желудка у больного может измениться аппетит:
- снижение аппетита или отсутствие (анорексия)
- повышение
- извращение
Снижение аппетита – часто наблюдается у больных хроническим атрофическим гастритом со сниженной секреторной функцией.
Полное отсутствие аппетита (анорексия) в сочетании с отвращением к определенным продуктам встречается при раке желудка.
При язвенной болезни у пациентов отмечается цитофобия – страх перед приемом пищи из-за опасения последующего возникновения или усиления болей.
Усиление аппетита и потребность часто принимать пищу наблюдается при язве с локализацией в 12-перстной кишке. Мучительное ощущение голода с желанием немедленно лечь и принять пищу наблюдается при гипогликемическом синдроме, что часто наблюдается при постгастрорезекционных расстройствах.
Отрыжка.
Встречается при усилении в желудке процессов брожения при гастрите с секреторной недостаточностью. При забросе в желудок дуоденального содержимого с примесью желчи наблюдается горькая отрыжка. Отрыжка «тухлым» (гнилостная) появляется при образовании в желудке из белков в результате гниения веществ, содержащих сероводород и аммиак, и может указывать на длительную задержку содержимого в желудке у больных с декомпенсированным стенозом привратника.
Тошнота, причины и механизм возникновения.
Тошнота - это неприятное, тягостное ощущение, предшествующее рвоте или сопутствующее ей. Она обычно связана с пониженной функциональной активностью желудка и изменениями двигательной функции двенадцатиперстной и тонкой кишок. Тошнота возникает при повышении интрадуоденального давления, особенно свойственна - заболеваниям двенадцатиперстной кишки: дуодениту, гастродуодениту, язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Сопутствующая рвоте тошнота сопровождается изменениями активности вегетативной нервной системы (особенно парасимпатической): бледностью кожных покровов, повышенным потоотделением, обильным выделением слюны, слабостью, головокружением, шумом в ушах, часто гипотензией и брадикардией (вазовагальный синдром).
Желудочная рвота
Рвота (vomitus) - это рефлекторный акт выхода содержимого желудка через рот. Рвотный акт контролируется двумя функционально различными центрами в продолговатом мозге: рвотным центром и хеморецепторной триггерной зоной, которая сама по себе не способна опосредовать рвотный акт, но активация ее ведет к посылу эффективных импульсов к расположенному в продолговатом мозге рвотному центру, который в свою очередь вызывает рвотный акт. Оба эти центра расположены поблизости друг от друга и от других центров ствола мозга, регулирующих вазомоторные и вегетативные функции. Афферентные сигналы рвотный центр получает от кишечника и других органов, из вышерасположенных кортикальных центров, особенно из аппарата внутреннего уха, и из триггерной зоны. Важными эфферентными проводящими путями при рвоте являются диафрагмальные нервы (к диафрагме), спинномозговые нервы (к мышцам брюшной стенки) и висцеральные эфферентные нервы (к желудку и пищеводу). Рвота является заключительной стадией физиологического акта с вовлечением симпатической и парасимпатический нервных систем, глотки, желудочно-кишечного тракта и скелетной мускулатуры грудной клетки и брюшной полости. Начало рвотных движений сопровождается слабостью, бледностью, потоотделением, брадикардией и снижением артериального давления. Происходит глубокий вдох, опускается надгортанник и поднимается гортань, что предохраняет дыхательные пути от попадания в них рвотных масс. В акте рвоты важную роль играет сокращение диафрагмы и мышц передней стенки живота, которое сопровождается антиперистальтическими сокращениями мышц желудка при закрытом привратнике.
Заболевания практически любой системы, особенно головного мозга, могут сопровождаться рвотой. В зависимости от механизма возникновения различаются несколько видов рвоты.
Центральная (мозговая, нервная) рвота. Заболевания нервной системы (отек головного мозга, обусловленный воспалением, гипоксемией, травмой, острой гидроцефалией, опухолями и т.д.), которые приводят к повышению внутричерепного давления, могут сопровождаться рвотой. Повреждения аппарата внутреннего уха и его центральных связей также часто сопровождаются тошнотой и рвотой. Мозговая рвота обычно развивается вне связи с едой, ей не предшествует тошнота, она не улучшает состояния больного, рвотные массы скудные, без запаха. В клинической картине преобладают головные боли, нарушения зрения и сознания; заболевания желудочно-кишечного тракта отсутствуют.
Гематотоксическая рвота возникает при печеночной и почечной недостаточности, болезнях обмена (галактоземия, ацетонемическая рвота, диабетическая прекома и др.), дигиталисной интоксикации, гипервитаминозе D, при острых отравлениях и др.
Висцеральная, или собственно рефлекторная - это пищеводная, желудочная, кишечная рвота.
Желудочная рвота возникает чаще на фоне заболеваний желудка. Рвоте при острых и хронических гастритах, гастродуоденитах, язвенной болезни, кишечных инфекциях и пищевых токсикоинфекциях обычно предшествует тошнота, что отличает ее от рвоты, обусловленной раздражением рвотного центра. Она обычно связана с едой, приносит временное облегчение. Для рвотных масс, поступающих из желудка, характерен кислый запах. В рвотных массах обнаруживаются остатки непереваренной пищи, слизь, кровь (цвет кофейной гущи). Рвота, не приносящая облегчения, свойственна заболеваниям гепатобилиарной системы и поджелудочной железы. Примесь желчи в рвотных массах отмечается при всех упорных рвотах, независимо от причин, их вызывающих. Чаще способствует ее появлению дуодено-гастральный рефлюкс. Врожденные механические препятствия в двенадцатиперстной кишке (внутренний стеноз просвета кишки, атрезия двенадцатиперстной кишки, анулярная поджелудочная железа и др.), в отличие от пилоростеноза, ведут к появлению рвоты с примесью желчи на 4-5-й день после рождения. Рвотный акт, если он упорный и сильный, вследствие высокого давления может привести к разрыву пищевода (синдром Бурхаве) или линейным разрывам слизистой оболочки кардиального отдела желудка, что вызывает желудочное кровотечение (синдром Маллори-Вейсса).
У детей первых месяцев жизни может быть рвота "фонтаном". Это типичный признак пилоростеноза, являющийся показанием для более детального исследования (УЗИ желудка, рентгеноскопия с контрастным веществом). При стенозе привратника объем рвотных масс больше количества принятой пищи, с гнилостным запахом, в них не бывает примеси желчи. При мегадуоденуме, наоборот, в рвотных массах содержится примесь желчи. При пилороспазме отмечается многократная рвота небольшим количеством съеденной пищи.
Отдельные исследователи выделяют и стенотическую рвоту, наблюдающуюся у больных при стенозах привратника и двенадцатиперстной кишки, возникающую периодически 1 раз в 2—3 дня, иногда и каждый день. Рвотные массы имеют характерный неприятный бродильный или гнилостный запах, нередко содержат остатки пищи.
Рвота съеденной пищей нередко отмечается и при гастроптозе; рвота желчью — у больных с синдромом приводящей кишки (после резекции желудка) и с пептической язвой гастроэнтероанастомоза.
После рвоты, ассоциированной с поражением желудка, больной обычно чувствует значительное облегчение: уменьшение или исчезновение тошноты и болей. Этот факт в значительной степени объясняет стремление многих больных вызвать рвоту надавливанием на корень языка, мягкое небо или зев (целесообразно предварительно выпить большое количество жидкости). При проведении дифференциальной диагностики важное значение имеют выяснение и оценка таких факторов, как время появления рвоты, количество и состав рвотных масс, их реакция и окраска (наличие или отсутствие крови), а также оценка состояния больных после рвоты. У части больных тошнота как симптом, предшествующий рвоте, обычно возникает при желчнокаменной болезни, холецистите, панкреатите, а также при глистных инвазиях, перитоните, печеночной и почечной колике.
Кишечная рвота наблюдается при непроходимости кишечника (инвагинация, заворот, опухоли и т. д.). Рвота многократная, упорная, с каловым запахом (кишечного содержимого), сопровождается задержкой кала и газов. Ей предшествуют схваткообразные боли в животе.
Кровавая рвота (гематемезис) чаще всего возникает при повреждении крупного сосуда при гастродуоденальных эрозиях и язвах, эзофагите, опухоли желудка, из расширенных вен пищевода и желудка при портальной гипертензии, геморрагических диатезах, лейкозе, сепсисе, ожогах слизистой оболочки желудка, синдроме Маллори-Вейсса, гемангиоме и др.
