Вопрос 29. Повреждение сухожилий. Способы соединения, тактика лечения.

П овреж ден ия сухож илий могут быть открытыми или закрытыми. За крытые повреждения, т. е. без повреж дения кожи, называют подкожными. Эти разрывы характерны для сухожи лий разгибателей. Подкожный разрыв сухожилия мо жет наступить в результате резкого мышечного сокращения или от удара тупым предметом. Открытое повреждение сухожилий чаще наблюдается при резаных и руб леных ранах и может сочетаться в этих случаях с повреждениями костей, со судов и нервов. При полном разрыве конец сухо жилия, связанный с мышцей, смеща ется («ускользает») по ее ходу. Со вре менем на нем образуется утолщение, нередко спаянное с сухожильным вла галищем. Диагноз повреждения сухожилия ставится на основании наруш ения функции соответствующей мышцы, деформации в ее области. Оперативное восстановление функ ции мышцы при полном разрыве су хожилия может осуществляться под шиванием сухожилия, связанного с мышцей, к кости в месте прежнего прикрепления или в новом месте, пла стикой сухожилия (тендопластика) или его сшиванием. Тактика опреде ляется локализацией и уровнем по вреждения, а также временем, про шедшим с момента травмы. Чаще все го концы сухожилия сшивают. Общий алгоритм диагностики и лечения повреждений сухожилий ана логичен таковому при повреждении мышц (см. рис. 19.1). Ш ов сухожилия должен отвечать следующим требованиям: • быть простым и легко выполни мым; • крепко удерживать концы сухожи лия в положении адаптации и не до пускать его разволокнения; • не создавать препятствий для скольжения в сухожильном влагали ще; • минимально нарушать кровоснаб жение сухожилия. В ряде случаев для восстановления сухожилия можно использовать узло вые и П-образные швы. Наибольшие требования предъяв ляются к швам, накладываемым в пре делах сухожильных влагалищ пальцев кисти. Некоторыми хирургами эта зона называется «мертвой», или критиче ской, потому что сшивание в ней су хожилий дает наихудшие результаты. Швы, разработанные специально для восстановления сухожилий, мож но разделить на три группы: • внутриствольные неснимаемые адаптирующие швы; • проксим альны е блокирую щ ие швы и трансфиксация сухожилий; • удаляемые (вытягиваемые) швы. Внутриствольные несни маемые адаптирующие швы сухожилий. Почти весь шов прохо дит внутри сухожилия. Снаружи нить остается только в местах вкола и вы- кола. В качестве шовного материала ис пользуют тонкую капроновую, лавса новую или шелковую нить. Для нало жения шва используют атравматиче- ские иглы. Значительной прочностью отлича ется шов Кюнео (рис. 20.1, а). Основ ным его недостатком является то, что он приводит к резкому нарушению кровоснабжения сухожилия и потому неблагоприятно влияет на процесс регенерации. К наименее травматичным внутри- ствольным швам относится шов Розо ва (рис. 20.1, б). Нить проводят через сухожилие в поперечном направлении. Затем из дополнительных вколов оба конца нити проводят параллельно во локнам сухожилия к срезу. После ана логичного проведения другой нити через второй отрезок сухожилия нити завязывают. Шов Розова позволяет хо рошо адаптировать концы поврежден ного сухожилия и не нарушает его кровоснабжения, однако не выдержи вает большой нагрузки и легко про резывается, в связи с чем этот шов целесообразно сочетать с проксималь ным блокирующим швом. Проксимальные блокиру ющие швы. Назначение прокси мальных блокирующих швов — вре менно компенсировать тягу мышц и разгрузить место повреждения сухожи лия на период его сращения. Прокси мальные блокирующие швы наклады вают вне зоны повреждения на отре зок сухожилия, связанный с мышцей; после срастания сухожилия их удаля ют. Блокирую щ ий шов по Беннелю (рис. 20.2, а) проводят несколькими стяжками через проксимальный (свя занный с мышцей) конец сухожилия. Шов фиксируют дополнительной ни тью для последующего извлечения, концы которой выводят на кожу в про ксимальном направлении. Концы нити самого шва выводят дистально через кожу и фиксируют при помощи пуго вицы в состоянии натяжения прокси мального конца сухожилия. После за ж ивления повреж дения сухожилия блокирующий шов отсекают от пуго вицы и извлекают с помощью допол нительной нити. П ри налож ен и и блокирую щ его шва по Пугачеву (рис. 20.2, б) стяж ки проводят в поперечном направ лении через проксим альны й, свя занны й с мышцей, отдел сухожилия. К онцы нити выводят в разные сто роны на кожу и фиксируют на пуго вицах. Трансфиксация — временная фиксация сухожилия через мягкие тка ни к кости, отвечающая тем же зада чам, что и блокирующие швы. При мером трансф иксац ии может быть методика Бстеха (рис. 20.2, в), при которой с помощью инъекционной иглы, проведенной через кожу, про ксимальный отдел сухожилия фикси руют к кости. Тем самым достигают расслабления сухожилия в месте раз рыва. При трансфиксации по методу Вредена (рис. 20.2, г) напряжение шва устраняют с помощью двух игл, про веденных через кожу и сухожилия с обеих сторон повреждения. Проксимальные блокирующие швы и трансфиксацию обычно дополняют адаптирующими швами на поврежден ные концы сухожилия. У д аляем ы е (вы тягивае мые) швы накладывают на повреж денные концы сухожилия, а после за живления извлекают. Удаляемые сухо ж ильны е ш вы обы чно вы полняю т функцию адаптирующего и блокиру ющего шва. Для удаляемого шва ис пользуют тонкую проволочную или синтетическую нить. К удаляемым швам относят описан ный выше шов Беннеля, а также шов Коша (рис. 20.2, д), который наклады вают так, чтобы петля каждого стеж ка, проведенного через центральный к онец сухожилия ш вейной иглой, фиксировалась подкладыванием до полнительной нити (п-п). Из прокси мального конца сухожилия нити про водят в дистальный конец параллель но одна другой, выводят на кожу и укрепляют на пуговице-держалке. При извлечении шва первой вытягивают нить п-п.