Вопрос 24. Ожоговая болезнь. Фаза шока. Особенности шока.

Если глубокие ожоги занимают более 5-10% поверхности тела, или общая площадь ожогов более 20 % поверхности тела – вероятно развитие ожоговой болезни. (У детей в возрасте до 1 года для развития ожоговой болезни достаточно 3-5% общей площади ожога).

Ожоговая болезнь - синдром, связанный с утратой кожных покровов и нарушением их функций (терморегуляции, защиты от инфекции, болевой и тактильной чувствительности, поддержание водного баланса). Кроме локального поражения имеется вторичное нарушение всех органов и систем. Выделяются стадии течения ожоговой болезни.

Определение глубины поражения. Выделяют IV степени ожогов I, II и IIIа степень относятся к поверхностным ожогам, IIIб и IV степень - к глубоким ожогам.

● I степень - имеется гиперемия и отек кожи. Болевая чувствительность сохранена или несколько снижена.

● II степень - образуются эпидермальные пузыри, заполненные прозрачной желтоватой жидкостью. Болевая чувстви тельность также сохранена или несколько снижена.

● IIIа степень - некроз распространяется почти на весь эпидермис с сохранением сосочкового слоя кожи.

● IIIб степень - тотальный некроз всех слоев кожи. Болевая чувствительность отсутствует.

IV степень - гибель глубже лежащих тканей. Болевая чувствительность отсутствует.

Болевую чувствительность проверяют иглой, скальпелем или другим колющим инструментом.

Определение площади поражения. Общая площадь тела составляет 16 000 см2. Для определения площади поражения существует насколько правил.

● Правило "девяток". Заключается в том, что на ту или иную часть тела приходится ∼ 9% от общей площади тела. Голова и шея - 9%, грудь и живот - 18%, спина - 18%, верхняя конечность - 9%, бедро - 9%, голень и стопа - 9% и промежность - 1%.

● Правило "ладони". Это правило заключается в том, что площадь ладони больного составляет 1% от общей площади его тела.

● Специальную стерильную пленку с миллиметровым рисунком накладывают на пораженную поверхность, очерчивают участки поражения, и после рассчитывают пораженную площадь.

Для прогнозирования тяжести ожога используют индекс Франка. Сумма показателей площади поверхностного ожога и утроенная площадь глубокого ожога составляет индекс Франка. Если данный индекс менее 30 единиц, то прогноз благоприятный, 30-60 единиц - относительно благоприятный прогноз, 60-90 единиц - прогноз сомнительный, индекс более 90 единиц - прогноз неблагоприятный.

Степени тяжести термических ожогов:

● легко обожженные - площадь ожога 15-20%, площадь глубоких ожогов - менее 10%;

● тяжело обожженные - площадь ожога 20-60%, площадь глубоких ожогов - менее 40-50%;

● крайне тяжело обожженные - площадь ожога более 60%, площадь глубоких ожогов - более 50%.

Особо опасен циркулярный ожоговый струп, так как развивается отек и происходит сдавление сосудов. В данном случае выполняют некротомию - рассекают струп до здоровых тканей.

Ожоговая болезнь - это комплекс клинических симптомов, развивающийся вследствие термического повреждения кожных покровов и подлежащих тканей. Ожоговая болезнь развивается при поверхностных ожогах площадью более 15% от площади тела и глубоких ожогах площадью более 10% от площади тела.

Выделяют 4 стадии ожоговой болезни.

Ожоговый шок (2-3 дня). Развивается ожоговый шок сразу же после действия повреждающего фактора. Длится этот период от нескольких часов до 3 суток, и не всегда он заканчивается переходом во вторую стадию, может быть и летальный исход. Снижается объем циркулирующей крови (гиповолемия) и происходит сгущение крови (гемоконцентрация). В крови выявляется повышение количества эритроцитов (7-10 × 1012), повышение количества лейкоцитов (30-35 × 109).

Ожоговый шок развивается за счет мощной афферентной (болевой) импульсации. Токсические вещества, попадающие в кровь, вызывают расстройства микроциркуляции, нарушения кислотно-щелочного равновесия. Местное нарушение кровообращения приводит к отеку тканей. В эту стадию развиваются олигурия или анурия, олигемия, плазмопотеря, острые нарушения кровообращения. Стадия ожогового шока делится на 2 фазы:

● эректильная фаза (возбуждение). Особенностью эректиль-ной фазы ожогового шока является длительное повышение тонуса симпатоадреналовой системы, что обуславливает длительность этой фазы - от нескольких часов до нескольких суток. У пострадавшего резко повышается активность, он возбужден, кричит, зовет на помощь, мечется, характерны тахикардия (сердцебиение) и тахипноэ (учащенное дыхание);

● торпидная фаза (заторможенность). Особенностью тор-пидной фазы ожогового шока является устойчивость артериального давления. Постепенно развивается угнетение всех жизненных сил, пострадавший вялый, адинамичный, находится в вынужденной позе, кожные покровы бледно-серые.

Выделяют 4 степени торпидной фазы.

● Пульс около 90 в минуту, уровень систолического артериального давления 90-100 мм рт. ст.

● Состояние пострадавшего ухудшается, он покрывается холодным липким потом, развивается тахикардия до 120- 140 уд./мин, уровень систолического артериального давления 70-90 мм рт. ст.

● Пульс около 120-160 уд./мин, уровень систолического артериального давления 70-50 мм рт. ст.

● Агония. Сознание отсутствует, кожные покровы холодные, покрыты липким потом, серой окраски, слизистые бледные, сухие, зрачки расширены, на свет реагируют слабо, могут быть судороги, систолическое артериальное давление менее 50 мм рт. ст.

Вторая стадия острой токсемии (20-40 дней). Происходит всасывание с ожоговой поверхности продуктов распада. Пострадавший или заторможен, или возбужден (бред, галлюцинации,судороги). Появляются лихорадка (39-40 °С), тахикардия, гипотония (низкое артериальное давление), глухость сердечных тонов, дыхание частое, поверхностное, гипохлоремия, гипопротеинемия (снижение белка крови), нарушения обмена веществ.

Третья стадия септикотоксемии (отравления крови продуктами жизнедеятельности микробов) (2-5 месяцев). Появляются общие симптомы инфицирования - лихорадка, озноб, лейкоцитоз. Возникает нагноение ожоговой раны. Формируются пролежни. Развивается адинамия, апатия, вялость, сонливость, кахексия (ожоговое истощение). В эту стадию могут развиваться осложнения со стороны внутренних органов, чаще это пневмонии, кожные абсцессы, перикардиты, миокардиты, токсический и септический гепатит, почечно-печеночная недостаточность. В эту фазу происходит отторжение струпа - рана оголяется на всю глубину поражения и начинается процесс грануляции раны. В это период производятся пластические операции - кожная пластика.

Четвертая стадия реконвалесценции (выздоровления). Происходит свертывание клинической картины, нормализуется общее состояние больного. Рана начинает гранулировать (заживать).

Лечение Ожогов:

Первая помощь:

● прекращение действия повреждающего агента;

● профилактика шока;

● профилактика инфицирования ожоговой поверхности;

● доставка больного в специализированный стационар;

● введение противостолбнячной сыворотки.

При оказании первой помощи прежде всего необходимо прекратить воздействие повреждающего фактора. Необходимо укрыть человека плотной одеждой, присыпать песком. Далее необходимо охладить обожженную поверхность с помощью проточной воды, льда и др. Если пузыри не лопнули, то можно всю пораженную поверхность обработать спиртом, а если лопнули, то только вокруг. Важным этапом является защита от вторичного инфицирования с помощью стерильной или проглаженной пеленки. Больному дается обильное, теплое питье.

Общие принципы лечения:

● нормализация психоэмоциональных расстройств;

● подбор необходимого кислородного режима;

● коррекция нарушений кровообращения;

● коррекция патологии кислотно-щелочного равновесия;

● коррекция нарушений водно-солевого обмена;

● коррекция нарушений энергетического обмена;

● борьба с интоксикацией.

Нельзя препятствовать охлаждению ожога. В первую неделю мазями и маслами не пользуются. Производят укрытие асептической повязкой или повязкой, смоченной новокаином с антибиотиками, фурацилином, диоксидином, 0,5%-ным раствором перманганата калия. В стационаре у взрослых большие пузыри срезают, у детей - надсекают, обрывки срезают. Производят туалет ран фурацилином, перекисью водорода.

Общее лечение. Проводят инфузионную терапию в больших объемах. Объем инфузии высчитывают по формуле: объем инфузии (в сутки) = (масса тела (кг) × площадь ожога (%)) / 2. Инфузия осуществляется в объеме около 6 л в сутки - медленно, длительно.

Применяют различные способы введения жидкостей:

● в подключичную вену;

● в вены нижних конечностей;

● в корень языка;

● внутрикостно.

Используют следующие препараты: свежезамороженная плазма (1-1,5 л), изотонический раствор хлорида натрия (2 л), 40%-ный раствор глюкозы (по 60-100 мл), 10%-ный раствор глюкозы (40-50 мл), белковые гидролизаты, кровезаменители.

Принципы местного лечения:

● устранение болевого синдрома, орошение хлорэтилом, пантенолом, создание покоя;

● асептическое состояние раны;

● предупреждение или ограничение лимфопотери и плазмо-потери (использование так называемой "искусственной кожи", этапная некротомия);

● обеспечение эпителизации ожоговой поверхности.

Методы местного лечения:

● закрытый;

● открытый;

● смешанный;

● оперативный.

Закрытый метод. Используют повязки с различными веществами (эмульсия синтомицина, диоксидиновая мазь). Ожоговую поверхность покрывают специальными фибрино-выми пленками, под которыми распределяют антибиотики.

Открытый метод

● Без обработки поверхности ожога дубящими веществами. Создается каркас из стерильных простыней, где поддерживается постоянная температура (+23-25 °С). Поверхность ожога подсушивается и покрывается корочкой.

● Создают корочку (струп) путем обработки поверхности коагуляционными препаратами (2-3%-ный раствор перман-ганата калия, 10%-ный раствор AgNO3).

Смешанный метод. Применяют в комбинации и открытую, и закрытую методики. Оперативный метод. Оперативное вмешательство проводят при удовлетворительном состоянии пострадавшего; при глубоких, но ограниченных ожогах (до 10% площади тела). Применяют следующие методы:

● ранняя некрэктомия: механическая (этапная или одномоментная), биологическая (с использованием протеолити-ческих ферментов), химическая (салициловая мазь, бензойная кислота);

● ранняя некрэктомия с закрытием поверхности раны ауто-трансплантатом или временным наложением аллотранс-плантата или синтетической кожи до момента, позволяющего произвести аутодермопластику;

● первичная кожная аутопластика;

● ампутация конечности;

● свободная пересадка кожи (при обширных ожогах);

● использование различных медикаментозных средств, способствующих подавлению микрофлоры и очищению ран от некротических тканей. С последующей отсроченной аутодермопластикой после отторжения ожогового струпа.