Вопрос 22. Клиника, классификация, диагностика переломов костей предплечья (Монтеджи, Галеаци, Коллиса, Смита).

При переломах диафиза костей предплечья вторичное смешение, обусловленное тягой мышц, зависит от уровня повреждения. Степень проксимального смещения сломанного локтевого отростка зависит от повреждения сухожильных волокон, охватывающих локтевой отросток ди- стальнее прикрепленной трехглавой мышцы. Если это прочное соедини тельнотканное образование разруше но на уровне перелома, то под дей ствием трехглавой мышцы фрагмент локтевого отростка смещается прокси мально на 5 мм и более, если не раз рушено — значительного смещения не будет. Кости предплечья участвуют в сги- бательно-разгибательных движениях в локтевом суставе, а также сгибатель- но-разгибательных, боковых и рота ционных (пронационно-супинацион- ных) движениях кисти. При лечении переломов костей предплечья необхо димо обращать внимание на восста новление правильной длины и поло жения костей, включая нормальное искривление лучевой кости. Так как крупные метаэпифизы костей пред плечья расположены на противопо ложных концах, площадь их соприкос новения в лучепястном и локтевом суставах разная. Проксимальный эпифиз локтевой кости с выступающим сзади локте вым, а спереди венечным отростком широко охватывает сочленяющийся с ним блок плечевой кости. Ш ирокий дистальный эпифиз лучевой кости за- Рис. 27.2. Типы переломов костей предплечья по УКП нимает основную площадь сочлене ния предплечья в лучезапястном су ставе. Классификация. По УКП AO/ASIF выделяют переломы проксимального отдела костей предплечья, диафиза и дистального отдела; повреждения каж дого сегмента разделяют на три типа (табл. 27.1, рис. 27.2).

Переломы проксимального отдела костей предплечья (21) 27.1.1. Переломы локтевого отростка Классификация. Перелом локтево го отростка с поперечной или косо поперечной линией может пройти на любом уровне: на середине полулун ной вырезки, у основания, реже в области верхушки. В преобладающем большинстве случаев перелом локте вого отростка является внутрисустав ным (21 — В 1) — п р о с т ы м или ос- кольчатым. Важно выделять перело мы без смещ ения и переломы с про ксимальны м смещением более 5 мм (такое смещение свидетельству ет о разрыве сухожильных волокон над местом перелома, что определяет ле чебную тактику). Механизм повреждения чаще — прямой удар, реже — резкое сокра щение трехглавой мышцы плеча. Диагностика. При осмотре локтево го сустава определяется припухлость. Контуры задней поверхности сустава сглажены. Часто рука находится в вы нужденном положении: она выпрям лена, свисает, фиксирована к тулови щу здоровой рукой. Пассивные движе ния в локтевом суставе сохранены, но болезненны. Активное сгибание в лок тевом суставе возможно, активное раз гибание предплечья при переломе со смещением (разрыв сухожилия трех главой мышцы) невозможно. Для про верки возможности активного разги бания предплечья руку отводят в сто рону до горизонтальной линии, пред плечье сгибают в локтевом суставе до 90° и производят легкую внутреннюю ротацию плеча. Из такого положения больной пытается активно разогнуть предплечье, преодолевая при этом силу его тяжести. В области локтевого отростка пальпация вызывает болез ненность, а давление — резкую боль. При переломе со смещением пальпа- торно можно определить щель или за падение между отломками. Вершина локтевого отростка рас положена выше линии, соединяющей надмыщелки плеча. Треугольник Гю- тера перестает быть равносторонним: боковые стороны становятся меньше основания. При переломах локтевого отростка, особенно многооскольчатых, возмож но повреждение локтевого нерва. Это необходимо учитывать при обследова нии больного. Радиологическое исследование. Для подтверждения диагноза достаточна рентгенография в двух проекциях. Наи более информативна боковая проек ция, выполняемая в положении сги бания в локтевом суставе до 90°. Догоспитальная помощь. Необходи ма иммобилизация косыночной повяз кой или транспортной шиной от верх ней трети плеча до пальцев кисти. Обезболивание — общие анальгетики. Лечение. Консервативное ле чение применяю т при переломах локтевого отростка без смещения или с небольшим (до 2 — 3 мм) диастазом. Накладывают гипсовую повязку от верхней трети плеча до пястно-фалан говых суставов на 3 — 4 нед в среднем положении между пронацией и супи нацией и в положении сгибания пред плечья в локтевом суставе под углом 90— 110°. Со 2-го дня назначают Л Ф К для пальцев кисти, а с 3-го — для плечевого сустава. Затем повязку пе реводят в съемную на 7 — 10 сут с раз работкой движений в локтевом суста ве. Движения восстанавливаются в пол ном объеме, как правило, через 1,5 — 2 мес. Если на рентгенограмме в согну том положении локтя выявляют диас таз между отломками большей степе ни (до 5 мм), исчезающий при разо гнутом положении, руку фиксируют гипсовой повязкой в положении раз гибания предплечья сроком на 4 —6 нед. Такой метод лечения менее ком фортен для больного и чреват ослож нениями: при раннем начале движе ний в локтевом суставе может насту пить смещение костного отломка, а при позднем — стойкое ограничение подвижности в суставе. Поэтому более оптимальным методом лечения при ус траняющемся диастазе до 5 мм явля ется операция остеосинтеза. Оперативное лечение. При переломе локтевого отростка с расхож дением отломков 5 мм и более пока зано оперативное лечение: производят остеосинтез либо удаляют раздроблен ный отросток (до 1/ 3 его величины). При сочетании перелома локтевого отростка с передним вывихом пред плечья нельзя удалять локтевой отро сток даже в случаях его многоосколь- чатого повреждения, так как это мо жет привести к рецидивам вывиха. Обязательным при всех вариан тах операции при переломах локте вого отростка является восстановле ние сухожильного растяжения трех главой мышцы плеча, без чего не может быть полностью восстановле но активное разгибание в локтевом суставе. После операции конечность ф ик сируют в положении сгибания пред плечья до 90— 110° с помощью гип совой повязки или ортеза. При простом (без осколков) пере ломе наиболее целесообразно провес ти остеосинтез восъмиобразной стяги вающей проволочной петлей по Веберу (рис. 27.3). Для этого из отломка в лок тевую кость вводятся параллельные спицы. Через локтевую кость и над сво бодными концам и спиц 8-образно проводят проволочную петлю. Закру чивают петлю, стягивая отломки. Сво бодные концы спиц загибают над про волокой и погружают в кость. Такой остеосинтез называют динамическим. Проволочная петля создает усилие на внешний кортикальный слой от ростка, а н ап ряж ен и е трехглавой мышцы обеспечивает напряжение на внутренний, обращ енны й в сустав кортикальный слой. После операции динамического остеосинтеза восьми образной петлей можно или совсем отказаться от дополнительной внеш ней иммобилизации конечности или ограничить ее острым периодом в 5 — 10 сут после операции для лучшего заживления операционной раны. При косом переломе локтевого отростка можно дополнительно использовать стя гивающий шуруп, проведенный пер пендикулярно к линии излома. При оскольчатых переломах, когда не удается провести направляющие спицы, в зависимости от характера и количества промежуточных фрагмен тов можно провести остеосинтез восъ миобразной петлей или желобоватой пластиной с винтами. В последнем слу чае операция заканчивается иммоби лизацией конечности гипсовой лонге той с согнутым под прямым углом предплечьем. Л Ф К проводят с первого дня после операции. Консолидация от ломков наступает в течение 4 — 6 нед. Распространенные ранее методики операции одним стягивающим винтом или лавсановыми кисетными швами недостаточно стабильны для ранних движений в суставе, требуют длитель ной внешней иммобилизации в пос леоперационном периоде и поэтому применяются редко. 27.1.2. Переломы венечного отростка локтевой кости Перелом венечного отростка лок тевой кости встречается сравнитель но редко и составляет около 1 % всех переломов предплечья. Механизм повреждения — падение на согнутый локтевой сустав. Диагностика. При осмотре опреде ляется припухлость, а позже — и кро воподтек на передней поверхности локтевого сустава. Контуры локтевой ямки сглажены. Максимальное сгиба ние предплечья ограничено из-за рез ких болей, пронация и супинация не нарушены. В области венечного отро стка (внутренняя половина локтевой ямки) пальпация выявляет локальную болезненность. При смещении в по лость сустава отломок (обычно неболь шой) венечного отростка может да вать клинику «блокады» и резкого огра ничения сгибания предплечья. Радиологическое исследование. Для определения окончательного диагно за, помимо рентгенограмм в двух стан дартных проекциях, обычно необхо дима дополнительная рентгенограмма в косой (3/ 4) проекции, в неясных слу чаях — компьютерная томография. Догоспитальная помощь. Даже не большой костный фрагмент, сместив шись в полость сустава, может привес ти к грубым нарушениям его функции. Поэтому при подозрении на перелом венечного отростка проводят иммоби лизацию косыночной повязкой или транспортной ш иной и направляют пострадавшего в стационар для прове дения детального обследования. Лечение. Перелом венечного отро стка без смещения лечат консерватив но. Н а руку, согнутую в локтевом сус таве под углом 90— 100°, накладыва ют гипсовую лонгету от верхней тре ти плеча до пястно-фаланговых суста вов. Предплечью придается среднее между супинацией и пронацией по ложение. Иммобилизацию проводят в течение 3 — 4 нед, трудоспособность восстанавливается через 5 — 6 нед. В случаях ущемления в полости су става или значительного смещ ения фрагментов венечного отростка пока зана операция: мелкие отломки, ме шающие движению в суставе, удаля ют, а крупные подшивают к ложу или фиксируют винтами с последующей иммобилизацией гипсовой повязкой на 3 —4 нед. Трудоспособность восста навливается через 6 — 8 нед. 27.1.3. Переломы головки и шейки лучевой кости Классификация. По УКП AO/ASIF переломы шейки лучевой кости отно сят к группе 21-А2.2 (простой) или 21-А2.3 (оскольчатый), а головки — к группе 21-В2. Различают переломы го ловки лучевой кости без смещения, ее краевые переломы с незначительным (не более 1 мм) и значительным сме щением, а также оскольчатые пере ломы со смещением. Механизм повреждения — непрямой (падение на вытянутую руку, вслед ствие чего головка лучевой кости с большой силой ударяется о головча тое возвышение плеча). Диагностика. При осмотре локтевой ямки определяется припухлость, бо 280 лее выраженная над проекцией пле- челучевого сочленения. При пальпации выявляют локальную болезненность, усиливающуюся при движении. Актив ные движения ограничены и болезнен ны (наиболее ограничено разгибание, особенно болезненна ротация пред плечья кнаружи). Головка лучевой ко сти не участвует в пронации и супи нации. Нагрузка по оси этой кости бо лезненна. Радиологическая диагностика. Рент генография в двух проекциях обыч но достаточна для уточнения диа гноза. Лечение. При переломах головки и шейки лучевой кости без смещения или с небольшим смещением и накло ном головки до 20' лечение консерва тивное — на 2 — 3 нед накладывают гипсовую лонгету от пястно-фаланго вых сочленений до середины плеча в положении сгибания в локтевом су ставе до 90— 100° и среднем между су пинацией и пронацией положении. Трудоспособность восстанавливается через 6 — 8 нед. При переломах шейки со смещени ем и наклоном головки более 20° по казана репозиция. В случае неудавшей- ся закрытой репозиции отломков по казана операция: открытое вправление головки лучевой кости, трансартику- лярная фиксация спицей и внешняя иммобилизация в течение 2 — 3 нед. Если конгруэнтность суставных поверх ностей восстановить не удалось (не вправляется головка лучевой кости, перелом многооскольчатый, произош ла импрессия головки), головку луче вой кости или ее фрагменты удаляют. Перелом более '/ 3 суставной части го ловки со смещением также является показанием к ее удалению. После опе рации на 10— 15 сут накладывают гип совую лонгету в положении, среднем между супинацией и пронацией пред плечья, при сгибании в локтевом сус таве до 90°. Затем начинают постепен ную разработку движений в суставе. Трудоспособность восстанавливается через 1,5— 2 мес. Осложнения. При переломах голов ки лучевой кости нарушается ее кро воснабжение, и при отсутствии адек ватной репозиции и иммобилизации может развиться асептический некроз. В то же время длительная иммобили зация локтевого сустава приводит к стойким контрактурам. При лечении переломов прокси мального отдела костей предплечья следует избегать тепловых процедур, форсированных насильственных движений и массажа области локте вого сустава, так как все это способ ствует развитию параартикулярных оссификатов и контрактур. Алгоритм диагностики переломов проксимального отдела костей пред плечья представлен в табл. 27.2, алго ритм лечения — на рис. 27.4.

Переломы диафизов костей предплечья (22) 27.2.1. Изолированные переломы диафиза локтевой кости Классификация. И золированны й перелом локтевой кости может про изойти на любом уровне, но чаще воз никает в ее дистальном отделе. Разли чают простые (А1), клиновидные (В1) и сложные (С 1.1) переломы. При изо лированном переломе локтевой кости возможно смещение отломков, чаще всего по ширине. В связи с шинирую щим действием неповрежденной лу чевой кости смещения отломков по длине не наблюдается. Механизм травмы чаще всего пря мой — кость ломается в зоне прило жения силы (удара). Диагностика. При осмотре области перелома обнаруживают деформацию и припухлость мягких тканей. При пальпации определяют локальную бо лезненность в области перелома, на руш ение непреры вн ости локтевой кости, патологическую подвижность и крепитацию отломков. Нагрузка по оси предплечья болезненна в области пе релома. Сближающая нагрузка на кос ти предплечья (сдавление с боков) приводит к усилению болей в месте перелома. Активные движения сгиба ния и разгибания в локтевом суставе, пронация и супинация предплечья возможны в небольших объемах. Радиологическое исследование. Рент генограммы в двух стандартных про екциях с захватом лучезапястного и локтевого суставов позволяют уточнить клинический диагноз, определить ха рактер перелома, смещение отломков и исключить повреждение лучевой кости, включая смешение ее головки. Догоспитальная помощь заключает ся в иммобилизации верхней конеч ности от верхней трети плеча до паль цев кисти в положении сгибания в локтевом суставе, общей анальгети- ческой терапии. Лечение. При изолированном пере ломе диафиза локтевой кости без сме щения или со смешением отломков не более чем на половину диаметра кос ти накладывают гипсовую повязку от основания пальцев до верхней трети плеча. Предплечье, согнутое в локте вом суставе до 90°, фиксируют в по ложении, среднем между пронацией и супинацией. Иммобилизацию про водят в течение 10— 12 нед. В случаях перелома диафиза локте вой кости со смещением отломков под углом кпереди и кнутри (в сторону лучевой кости), необходимо проводить тщательную репозицию. Смещение отломков можно устранить посред ством ручной репозиции, но лучше воспользоваться для этого тракцион- ным аппаратом (рис. 27.5). После репо зиции накладывают гипсовую повязку от пястно-фаланговых суставов до верх ней трети плеча.

В настоящее время большинство травматологов отказывается от закры той репозиции изолированных пере ломов локтевой кости со значитель ным смещением в пользу оперативно го лечения, что позволяет достигнуть более точной репозиции и надежной фиксации костных отломков. Произ водят накостный остеосинтез пласти ной или внутрикостный остеосинтез штифтом. Иммобилизацию конечно сти продолжают 12— 14 нед, трудоспо собность восстанавливается через 16— 18 нед. 27.2.2. Изолированные переломы диафиза лучевой кости Классификация. Л иния перелома чаще всего располагается поперечно. Перелом лучевой кости может лока лизоваться на любом уровне, но наи более частая локализация — на гра нице нижней и средней трети пред плечья. Различают простые (А2), кли новидные (В2) и сложные (С2.1) пе реломы. Смещение отломков зависит от уровня перелома и действия при крепляющихся мышц. Механизм травмы, как и при изо лированном переломе локтевой кос ти, чаще всего прямой — кость лома ется в зоне приложения силы (удара). Диагностика. Лучевая кость распо ложена глубже локтевой, поэтому при неповрежденной локтевой кости изо лированный перелом лучевой кости нередко трудно распознать. При осмот ре области перелома обнаруживают деформацию вследствие смещения от ломков и припухлости мягких тканей. При пальпации определяют локальную болезненность в области перелома, усиливающуюся при надавливании. На грузка по оси предплечья болезненна в области перелома. Сближающая на грузка на кости предплечья также при водит к усилению болей в месте пере лома. Для перелома диафиза лучевой кости характерно отсутствие активных пронационных и супинационных дви жений предплечья. Пассивные ротаци онные движ ения предплечья резко болезненны. Головка лучевой кости при этом может оставаться неподвиж ной. Радиологическое исследование. Для уточнения диагноза достаточна рент генография в двух стандартных про екциях с захватом локтевого или лу чезапястного сустава в зависимости от уровня перелома. Догоспитальная помощь заключает ся в иммобилизации верхней конеч ности от верхней трети плеча до паль цев кисти в положении сгибания в локтевом суставе, общей анальгети- ческой терапии. Лечение. При изолированных пере ломах без смещения отломков лечение консервативное в гипсовой повязке от верхней трети плеча до пальцев при сгибании предплечья на 90°. При пе реломах нижней трети диафиза повяз ку можно накладывать от нижней тре ти плеча. Положение предплечья за висит от уровня перелома: при пере ломе диафиза в верхней трети пред плечье фиксируют в нейтральном по ложении, при переломе нижней тре ти — в положении пронации. Иммо билизацию осуществляют на 8 — 10 нед. В иммобилизационный и постиммоби- ли зац и о н н ы й периоды назначаю т ЛФ К и ФТЛ. Трудоспособность восста навливается через 10— 12 нед. При переломе со смещ ением на поперечник кости и более мож но предпринять попытку закрытой репо зиции с последующим консерватив ным лечением. Однако из-за трудно стей репозиции и удержания отлом ков большинство травматологов в по добных случаях предпочитает опера тивное лечение. Чаще всего прибега ют к накостному остеосинтезу луче вой кости пластиной. Дальнейшее ве дение больных такое же, как и при консервативном лечении. 27.2.3. Переломы обеих костей предплечья Д и аф и зарн ы е перелом ы костей предплечья составляют 53 % всех пе реломов костей верхних конечностей. Классификация. Различают простые (АЗ), клиновидные (ВЗ) и сложные (C l.l, С1.2, С2.1, С2.2, СЗ) перело мы. Смешение происходит в несколь ких плоскостях, включая ротационное. В отличие от переломов другой лока лизации для диафизарных переломов обеих костей предплечья характерно сближение отломков лучевой и лок тевой костей, обусловленное натяже нием межкостной мембраны. Механизм повреждения может быть как прямым, так и непрямым. Диагностика. Больной придает руке щадящее положение: пострадавшая рука фиксирована к туловищу здоро вой рукой. Степень деформации опре деляется характером и степенью сме щения отломков. При смещении по врежденное предплечье укорочено. При пальпации определяют болезненность на всем протяжении предплечья, рез ко усиливающуюся в области перело ма. Боль появляется при осевой нагруз ке и при сжатии предплечья вдали от перелома (сближающая нагрузка на лу чевую и локтевую кости), отмечается подвижность отломков в области пе релома, возможна их крепитация. Фун кция предплечья резко нарушена. Радиологическое исследование. Окон чательный диагноз ставят на основа нии рентгенограмм в двух стандарт ных проекциях с захватом смежных суставов. Догоспитальная помощь. Болевой синдром достаточно выражен, поэто му обязательно применение анальге тиков. Ввиду нестабильности перело ма, опасности повреждения смещаю щимися костными отломками мягких тканей (кожи, сосудов, нервов, сухо жилий) транспортные шины наклады вают с трех сторон предплечья. При наличии грубой деформации перед наложением шин проводят осторож ную плавную тракцию по оси пред плечья. Лечение. Консервативное ле чение можно предпринять при пе реломе обеих костей предплечья без смещ ения отломков: наклады ваю т лонгетн о-ц и ркулярн ую разрезную гипсовую повязку от головок пястных костей до середины плеча при согну том локтевом суставе до прямого угла. Кисть устанавливаю т в положении тыльного сгибания под углом 25 — 35°. Со 2 —3-го дня производят активные движения пальцев и в плечевом су ставе. Срок иммобилизации 8 — 10 нед, после чего назначают дозированные движения в локтевом суставе и физио терапевтические процедуры. Трудоспо собность восстанавливается через 10— 12 нед. Следует помнить о возможном вторичном смешении костных отлом ков в гипсовой повязке, ввиду чего обязательно проводят этапный рент генологический контроль. При смещении костных отломков репозицию выполняют ручным спосо бом или с помощью специального ди- стракционного аппарата. Репозиция, а тем более длительное удержание от ломков в правильном положении при лечении диафизарных переломов кос тей предплечья со смещением отлом ков нередко представляет большие трудности, поэтому повторных попы ток при неудачной репозиции не пред принимают. Общепринятым является придание конечности определенного положения в зависимости от уровня перелома: при переломе в верхней трети (выше при крепления круглого пронатора) пред плечье следует установить в положе нии максимальной супинации (такая установка сближает отломки лучевой кости). При переломе в средней трети дистальный отдел предплечья и кисть устанавливают в положении полупро- нации, а при переломе в нижней тре ти вправление осуществляют в поло жении пронации с последующим пе реводом дистального отдела и кисти в полупронационное положение. После наложения гипсовой повязки обяза тельно контрольное рентгенологиче ское исследование. Иммобилизацию продолжают 10— 12 нед. После снятия гипсовой повязки назначают физио терапию и ЛФ К. Трудоспособность восстанавливается через 12 — 14 нед. Однако в большинстве случаев диафи зарных переломов предплечья не уда ется устранить все виды смещения или предупредить вторичное угловое сме щ ение, обусловленное сближением отломков лучевой и локтевой костей. Показанием к оперативному лечению диафизарных переломов обеих костей предплечья являются ин терпозиция мягких тканей, смещение отломков более чем на половину диа метра кости, вторичное и угловое сме щение отломков. Ф иксация отломков костей предплечья может быть достиг нута посредством накостного, внутри- костного или чрескостного остеосин теза пластинами, штифтами, винта ми, аппаратами внешней фиксации и т.д. (рис. 27.6). Анатомически обосно ванно сочетать интрамедуллярный ос теосинтез локтевой кости стержнем с экстрамедуллярны м остеосинтезом лучевой кости компрессирующей пла стиной. Однако более стабильной фик сации, предупреждения ротационных смещений отломков достигают остео синтезом обеих костей пластинами. После операции погружного остео синтеза на руку, согнутую в локтевом суставе под углом 90°, накладывают гипсовую лонгету от пястно-фаланго- вых сочленений до верхней трети пле ча. Иммобилизацию продолжают 10— 12 нед. Этот срок в связи с замедлен ной консолидацией может быть уве личен. Через 4 —6 нед гипсовую повяз ку с локтевого сустава можно снять, обеспечив возможность дозированной разработки движений. При остеосинтезе аппаратами внешней фиксации иммо билизацию гипсовой повязкой не про водят. Трудоспособность восстанавли вается через 14— 18 нед. Алгоритм диагностики переломов диафизов костей предплечья представ лен в табл. 27.3, алгоритм лечения — на рис. 27.7. Осложнения. При переломах диафи зов обеих костей предплечья возника ет значительная патологическая под вижность, что создает угрозу повреж дения мягких тканей (сосудов, нервов, кожных покровов) острыми костными отломками. Поэтому иммобилизация таких повреждений должна быть пол ноценной, а закрытые манипуляции — весьма аккуратными. Даже при дос тигнутой хорошей закрытой репозиции костных отломков весьма вероятно их вторичное смещение в гипсовой повяз ке. Замедленная консолидация и несра- щение переломов встречаются чаще, чем при лечении переломов диафизов костей других сегментов. 27.3. Переломовывихи костей предплечья Под переломовывихами костей пред плечья понимают перелом диафиза од ной кости и вывих головки другой кос ти. Перелом локтевой кости с вывихом головки_луцевой_называют переломовы- в и х о г у (Монтеджи,’1 перелом лучевой ко сти с вывихом головки локтевой — пе- реломовывихом Галеацци. В литературе эти переломовывихи часто называют переломом Монтеджи и п ере л о м ом(Га- лсаццидрпуская слово «вывих». 27.3.1. Переломовывихи Монтеджи Классификация. По УКП AO/ASIF переломовывих Монтеджи шифрует ся как 22-А1.3 (с простым переломом локтевой кости) и 22-В 1.3 (с клино видным переломом). По характеру сме щения дистального отломка лучевой кости различаю т разгибательный и сгибательный переломовывихи М он теджи. При этом ориентируются на положение дистального отломка лок тевой кости (рис. 27.8, а, б). При сгибательном перело- м е между фрагментами локтевой ко сти образуется угол, открытый кпере ди (в ладонную сторону) — дисталь ный отломок «сгибается» по отноше нию к проксимальному. Лучевая кость смещается вместе с дистальным от ломком локтевой кости, разрывая при этом кольцевидную связку и вывихи ваясь кзади (в тыльную сторону). При разгибательном пере ломе, наоборот, угол между отлом ками локтевой кости открыт кзади (в тыльную сторону): дистальный фраг мент «разгибается» по отношению к проксимальному, увлекая за собой лу чевую кость, головка которой выви- хается кпереди (в ладонную сторону). В подавляющем большинстве случаев встречается разгибательный перелом.

Механизм травмы. Перелом М он- теджи обычно возникает при ударе по предплечью, защищающему лицо — так называемый «парирующий» меха низм (рис. 27.8, в), при этом возника ет разгибательный перелом. Кроме того, переломовывих Монтеджи мо жет произойти при падении с опорой на руку, ударе предплечьем и т. п. Диагностика. Отмечается боль в об ласти перелома локтевой кости и в локтевом суставе. Локтевой сустав оте чен, его пальпация позволяет опре делить вывихнутую кзади головку лу чевой кости при сгибательном пере ломе. При разгибательном переломе при пальпации локтевого сустава головка лучевой кости определяется в области локтевой ямки в виде выбухания. Пред плечье деформировано, укорочено. На тыле определяют углообразно высту пающие фрагменты кости в месте сги бательного перелома или западение при разгибательном переломе. Функция ограничена из-за болей. При разгиба тельном переломе больше, чем при сгибательном, ограничено сгибание предплечья. Симптом пружинящего сопротивле ния, характерный для вывихов, камуф лируется за счет движений между от ломками локтевой кости. При пассивных движениях, осевой и сближающей нагрузках на кости предплечья усиливаются боли в месте перелома и в локтевом суставе. Радиологическое исследование. Окончательный диагноз устанавлива ют после рентгенографии в двух стан дартных проекциях с захватом локте вого сустава. Это позволяет подтвер дить наличие не только перелома, но и вывиха головки лучевой кости. При переломе локтевой кости рентгенограммы всегда выполняют с захватом локтевого сустава.

Догоспитальная помощь заключает ся в наложении транспортных ш ин от пальцев кисти до верхней трети пле ча, дополнительной иммобилизации косыночной мягкой повязкой и на правлении в стационар. Лечение. П ри сгибательном переломе Монтеджи отломки локтевой кости удается обычно до вольно хорош о репон и ровать под внутрикостным, проводниковым или общим обезболиванием. Вправляет от ломки хирург с двумя помощниками. Больного укладывают на стол, конеч ность разогнута. Один помощ ник вы полняет вытяжение за кисть, другой — противотягу за плечо. Хирург одной ру кой давит на головку лучевой кости сзади наперед и сверху вниз, а другой оказывает противодействие, придав ливая область локтевой ямки. Головка лучевой кости обычно легко вправля ется, что сопровождается легким щелч ком. При продолжающемся вытяжении давлением на дистальный отломок в направлении сзади наперед репониру- ют отломки локтевой кости. Предпле чью придают положение супинации. Некоторые травматологи предпочита ют начинать манипуляцию с репози ции перелома локтевой кости. При этом головка лучевой кости может вправиться без дополнительных уси лий. Конечность фиксируют гипсовой лонгетой в разогнутом полож ении руки с супинированным предплечьем от пястно-фаланговых сочленений до подмышечной ямки. Со 2 —3-го дня назначают активные движения паль цев кисти и в плечевом суставе. Необ ходимо также научить больного рит мичным мышечным сокращениям в течение всего срока иммобилизации — 10— 12 нед. В целях профилактики раз- гибательной контрактуры целесообраз но через 4 нед перевести предплечье в согнутое до прямого угла положение. К концу второго месяца глухую по вязку заменяют на съемную для осто рожной разработки движений в лок тевом и лучезапястном суставах. Тру доспособность восстанавливается че рез 12— 16 нед. При разгибательном пере ломе Монтеджи вправлять голов ку лучевой кости и отломки локтевой кости можно вручную или с помощью дистракционного аппарата. Предпле чье в положении супинации согнуто в локтевом суставе до 90°. Помощники осуществляют тягу за кисть и проти- вотягу за плечо. Репозицию начинают с сопоставления отломков локтевой кости давлением на отломки с ладон ной стороны предплечья. После устра нения смещ ения отломков лучевая кость вправляется самостоятельно. Если этого не происходит, на ее го ловку надавливают в направлении спе реди назад. После репозиции от пяст- но-фаланговых сочленений до верхней трети плеча накладывают гипсовую повязку, сохраняя тягу предплечья в положении супинации и дополнитель но надавливая на область головки лу чевой кости до застывания гипса. Со 2 —3-го дня назначают активные дви жения пальцами и в плечевом суставе. Больной должен выполнять ритмич ные сокращения мышц предплечья в течение всего срока иммобилизации. Через 4 —5 нед гипсовую повязку сни мают, предплечье переводят в сред нее между пронацией и супинацией положение, которое фиксируют новой повязкой. Иммобилизацию продолжа ют до 10— 12 нед с момента репози ции (как и при сгибательном перело ме). После снятия повязки назначают активные и пассивные движения в суставах. Если одномоментная репозиция не удалась (что случается достаточно ча сто), повторных попыток не проводят, а прибегаю т к оперативному вправлению лучевой кости и о с теосинтезу отломков локтевой ко сти. Головку лучевой кости пробуют вправить консервативно, после чего выполняют металлоостеосинтез локте вой кости (накостной пластиной или интрамедуллярным штифтом). Если головка лучевой кости после этого не вывихивается при сгибательно-разги- бательных и супинационно-пронаци- онных движениях предплечья, опера цию на этом заканчивают. Если голов ка не удерживается на месте, осуще ствляют ее открытое вправление (устра няя интерпозицию фрагментами ра зорванной кольцевидной связки) и фиксацию спицей Киршнера, прове денной поперечно через головку лу чевой кости и локтевую кость. Спицу сохраняют 3 — 4 нед. При застарелых вывихах лучевой кости у взрослых по казана ее резекция. Дальнейшее веде ние такое же, как и при консерватив ном лечении. 27.3.2. Переломовывихи Галеацци Классификация. По УКП AO/ASIF переломовывих Галеании шифруется как 22—А2.3 (с простым переломом лучевой кости) и 22-В2.3 (с клино видным переломом). Переломовывихи Галеацци встречаются реже, чем М он теджи, и также могут быть сгиба тельными (угол при переломе лу чевой кости открыт в ладонную сто рону, головка локтевой кости смеще на в тыльную сторону) или р а з г и - бательными (угол при переломе лучевой кости открыт в тыльную сто рону, головка локтевой кости смеще на в ладонную сторону). В подавляю щем большинстве случаев встречает ся разгибательны й переломовывих (рис. 27.9). Механизм травмы. Переломовывих Галеацни может произойти при ударе по предплечью или, реже, при паде нии на выпрямленную руку. Лучевая кость обычно ломается в области кри визны. Дистальный отломок при этом не только смещается под углом по ширине и длине, но и пронируется под действием ротаторов. Диагностика. Отмечается боль в лу чезапястном суставе и на протяжении предплечья в месте перелома. Боль резко усиливается при попытке дви жений, осевой и сближающей кости нагрузке. Осмотр и пальпация позво ляют выявить характерную деформа цию нижней трети предплечья и лу чезапястного сустава. Головка локте вой кости пальпируется вне сустава, легко смещается при надавливании, но затем при прекращ ении давления вновь занимает патологическое поло жение. При разгибательном переломе на тыльной поверхности предплечья с лучевой стороны имеется западение, а на ладонной — выпячивание, обу словленное угловым смещением кост ных отломков. На ладонно-локтевой поверхности лучезапястного сустава наблюдается выбухание при соответ ствующем западении на тыльной сто роне, что обусловлено ладонным сме щением головки локтевой кости. При сгибательном переломе, наоборот, выпячивание выявляют на тыльной стороне предплечья и лучезапястного сустава, а западение — на ладонной. Радиологическое исследование. Окончательный диагноз устанавлива ют после рентгенографии в двух стан дартных проекциях с захватом луче запястного сустава. Это позволяет под твердить наличие не только перело ма, но и смещения головки локтевой кости. При переломе лучевой кости рент генограммы всегда выполняют с за хватом лучезапястного сустава. Догоспитальная помощь заключает ся в наложении транспортных ш ин от пальцев кисти до средней трети пле ча, дополнительной иммобилизации косыночной мягкой повязкой и на правлении в стационар. Лечение. Репозиция отломков и вправление локтевой кости — трудная задача в связи с имеющимся пред расположением к рецидиву вывиха головки. После репозиции на конеч ность от основания пальцев до верх ней трети плеча накладывают глухую гипсовую повязку на 6 — 8 нед, кото рую заменяют на съемную до общего срока иммобилизации 10— 12 нед. При неудавшейся попытке вправления и удержания головки локтевой кости, а также репозиции отломков лучевой кости показано оперативное лечение. Наиболее рациональным вариантом операции является открытая репози ция лучевой кости с накостным остео синтезом пластиной и фиксация го ловки локтевой кости (после ее за крытого или открытого вправления) спицами. При невозможности откры то вправить головку (чаще при заста релых повреждениях) ее резецируют. Последующее ведение в гипсовой по вязке, как и при консервативном ле чении. Возможны также репозиция и иммобилизация с помощью компрес сионно-дистракционного аппарата, что не требует дополнительной внеш ней фиксации. Алгоритм диагностики переломовы- вихов Монтеджи и Галеацци представ лен в табл. 27.4, алгоритм лечения — на рис. 27.10. 27.4. Переломы дистального отдела костей предплечья (25) Наиболее частым (10— 15% всех переломов) и определяющим тяжесть и прогноз повреждений дистального отдела костей предплечья является перелом дистального мета эпифиза лучевой к о ст и.В д а л ь- нейшем будет рассмотрено именно это повреждение, которое в большей сте пени характерно для лиц, страдающих остеопорозом (пожилой и старческий контингент), и встречается у пожилых женщин в 2 — 3 раза чаще, чем у муж чин. Классификация. Среди переломов дистального отдела костей предплечья различаю т внесуставные — тип А; внутрисуставные неполные переломы — тип В и внутрисуставные полные — тип С. Среди них выделяют переломы дистального метаэпифиза лучевой ко сти на 2 —3 см проксимальнее сустав ной поверхности (23-А2 или 23-A3) с линией перелома, проходящей в по перечном или косопоперечном на правлении, получившие общее назва ние «перелом лучевой кости в т и п и ч н о м ме с т е». В зависимо сти от характера углового смещения, возникающего при таких переломах, различают переломы экстензионные {Кол- лиса) с углом, открытым в тыльную сто рону (23-А2.2), и флексионные {Смита) с углом, открытым в ладонную сторо ну (23-А2.3) (рис. 27.11). У лиц старше го возраста часто отмечается много- оскольчатый (раздробленный) пере лом дистального конца лучевой кости (С2 или СЗ). Эти переломы часто со четаются с переломом шиловидного отростка локтевой кости (особенно переломы Коллиса — свыше 50 %). Механизм травмы. Переломы дис тального м етаэпиф иза лучевой кости чаще всего возникают при падении на вытянутую руку, кисть которой нахо дится в положении разгибания (пере лом Коллиса: дистальны й отломок смещается в тыльную и лучевую сто рону и несколько супинируется) или сгибания (перелом Смита: дистальный отломок несколько пронируется и сме щается в ладонную сторону). Частота этих переломов имеет сезонную зави симость: зимой, особенно в гололед, количество переломов лучевой кости в типичном месте резко возрастает. Диагностика. При наружном осмот ре при переломах лучевой кости в ти пичном месте со смещением отлом ков определяется вилкообразная или штыкообразная деформация. При пе реломе Коллиса на тыльной поверх ности предплечья можно пальпировать дистальный отломок, а на ладонной — проксимальный; кисть вместе с дис тальным отломком смещена в лучевую сторону. При переломе Смита, на оборот, дистальный отломок пальпи руется на ладонной поверхности пред плечья, а проксимальный — на тыль ной. Пальпация лучевой кости с тыль- ш нои или ладонной поверхности пред плечья и шиловидного отростка лок тевой кости при наличии его перело ма резко болезненна. Движение в лу чезапястном суставе существенно ог раничено и болезненно. Проверять подвижность между отломками и кост ную крепитацию не следует. Радиологическое исследование. Рент генограммы в двух проекциях обычно достаточны для точной диагностики. Иногда необходим третий снимок в проекции 3/ 4 (определяют наличие пе релома и осколков, оценивают сме щ ение дистального отломка). Для оценки величины смещения на р е н т г е н о г р а м м е в б о к о в о й проекции проводят ось лучевой ко сти по центральному отломку, а на уровне лучезапястного сустава — ли нии: перпендикулярную к оси луче вой кости и соединяющую края ее су ставной поверхности. В норме линия, соединяющая края суставной поверх ности лучевой кости, должна совпа дать с перпендикуляром, проведен ным к ее оси, или может отклоняться от перпендикуляра в ладонную сторо ну до 10°, т. е. на боковой рентгено грамме угол между осью и линией, со единяющей края суставной поверхно сти лучевой кости, должен составлять 80—90° (рис. 27.12, а). Угол больше 90° (дистальный отломок смещен к тылу) указывает на перелом Коллиса (рис. 27.12, б), меньше 80° (ладонное сме щение дистального отломка) — на пе релом Смита (рис. 27.12, в). Неустра- ненное угловое смещение дистального отломка ограничивает ладонное сгиба ние кисти при переломах Коллиса и тыльное — при переломах Смита. Оценка смещения отломков н а р е н т г е н о г р а м м е в п е р е д незадней проекции также име ет значение. Суставная «фасетка» го ловки локтевой кости расположена на 0,5 — 1 см проксимальнее суставной поверхности лучевой кости. Радиоулъ- нарный угол (между суставной поверх ностью лучевой кости и перпендику ляром к оси ее диафиза) в норме со ставляет 30° (рис. 27.12, г). Смещение головки локтевой кости в дистальном направлении и изменение радиоуль- нарного угла приводит к ограничению локтевого отведения кисти и ротаци онных движений предплечья. Алгоритм диагностики переломов дистального метаэпифиза лучевой ко сти представлен на рис. 27.13. Догоспитальная помощь заключает ся в наложении транспортной шины от пальцев кисти до локтевого сустава и дополнительной им м обилизации косыночной мягкой повязкой. До рент генологического исследования попыт ки репозиции проводить не следует. Лечение. При переломах луче в о й к о с т и в т и п и ч н о м м е с те без см ещ ен и я отломков достаточна фиксация кисти и предпле чья глубокой ладонной или тыльной гипсовой лонгетой от основания паль цев до верхней трети предплечья. Пред плечью придают среднее положение между пронацией и супинацией, кис ти — положение легкого тыльного сги бания (рис. 27.14). С первых дней боль ному назначают активные движения пальцами кисти. Иммобилизация длит ся 4 нед, трудоспособность восстанав ливается через 5 — 6 нед. П ри перелом ах лучевой к о с т и в т и п и ч н о м м е с т е со смещением отломков проводят репозицию перелома под местной или проводниковой анестезией с помощью дистракционного аппарата (во время дистракции хирург оказывает давление на отломки в направлении, обратном их смещению, и накладывает гипсовую повязку) или вручную. Наиболее рас пространен ручной способ репозиции. Техника ручной репозиции отломков лучевой кости при переломе Коллиса (рис. 27.15). Больной сидит на стуле боком к столу. Рука, отведенная в пле чевом и согнутая в локтевом суставе до 90°, лежит на столе так, чтобы ди стальный отдел предплечья и кисть свисали с края стола. Вытяжение осу ществляет помощник, который одной рукой захватывает I палец, другой — II, III и IV пальцы поврежденной ко нечности. Противотягу за плечо про водит второй помощник. Помощники 3—5 мин плавно и медленно растяги вают отломки, устраняя тем самым укорочение предплечья. При непрек- ращающемся вытяжении хирург надав ливает на сместившийся дистальный отломок обоими большими пальцами. В то же время первый помощ ник пе реводит кисть в положение ладонного сгибания и ульнарного отведения с легкой пронацией. После репозиции отломки фиксируют пальцами, а кис ти придают положение умеренного тыльного сгибания и ульнарного от ведения. Не ослабляя тяги, наклады вают глубокую тыльную гипсовую лон гету от основания пальцев до верхней трети предплечья на 4 —5 нед с ф ик сацией I пястно-фалангового сустава. Тягу прекращают после застывания гипса. При затрудненной репозиции или вторичном смещ ении тыльную гип совую лонгету можно сначала (на 2 — 3 нед) наложить в положении умерен ного ладонного сгибания кисти. В та ких случаях через 2 — 3 нед повязку снимают, кисть осторожно выводят в положение умеренного тыльного сги бания и фиксируют предплечье новой гипсовой повязкой до общего срока 5 — 6 нед. Для предупреждения невро логических и сосудистых расстройств за больным необходимо наблюдать 12 ч. Техника ручной репозиции отломков лучевой кости при переломе Смита. Положение больного идентично поло жению, которое было определено во время репозиции отломков при пере ломе Коллиса. Так же вначале прово дят вытяжение предплечья вдоль его оси, кисти придают положение лок тевого отведения. При смещении дис тального отломка в ладонном направ лении кисть, не прекращая вытяже ния, переводят в положение тыльно го сгибания, одновременно хирург большими пальцами надавливает на дистальный отломок, смещая его в тыльную и локтевую сторону. Гипсо вую лонгету накладывают от основа ния пальцев до верхней трети пред плечья в положении умеренного тыль ного сгибания кисти. Тягу прекраща ют после затвердевания гипса. Дальнейшее ведение такое же, так и при переломе Коллиса. Оперативное лечение показано при неудовлетворительном результате ре позиции, вторичном смещении, а так же некоторых внутрисуставных пере ломах со значительным разрушением суставных поверхностей (особенно — типа 23-С2 или 23-C3). В ряде случаев удовлетворительного результата уда ется добиться с помощью дистракци- онного аппарата с проведением спиц на уровнях пястных костей и грани цы средней и нижней трети предпле чья. В последнее время все чаще при меняют открытую репозицию и по гружной остеосинтез специальными пластинами. Алгоритм лечения переломов луче вой кости в типичном месте представ лен на рис. 27.16. Осложнения переломов костей пред плечья. После внутрисуставных пере ломов возможно развитие посттравма- тического остеопороза лучезапястно го сустава, а также постиммобилиза- ционных контрактур. Весьма опасно развитие нейротро- фических нарушений, получивших наз вание «синдром Зудека» (чаще может встречаться после переломов Коллиса). Этот синдром проявляется «тугим отеком» пальцев и кисти; кожа на тыле кисти истончена, лоснится, иногда синюшна. Движения пальцев и кисти ограни чены, болезненны. На рентгенограм ме оп р едел яется н ер ав н о м ер н ы й («пятнистый») остеопороз. Синдром Зудека трудно поддается лечению, при его развитии назначают новокаиновые блокады, витамино- и гормонотера пию, прозерин, тиреокальцитонин, физиотерапевтическое лечение.

Вопрос 23. Методы ортопедического лечения. Консервативные методы лечения: этапные редрессации, вытяжение, фиксирующие повязки, электротерапия, лучевая терапия, бальнеотерапия, массаж, ЛФК и другие.

К консервативному методу лечения относятся следующие его виды: лечебная физкультура, механотерапия, трудотерапия, массаж, тепловые процедуры, электролечение, климатотерапия, рентгенотерапия, гипсовые повязки и шины, мягкие повязки и фиксирующие средства, метод постоянного вытяжения, ортезы (ортопедические аппараты), протезирование и др.

3 основных метода консервативного лечения переломов: иммобилизация (без смещения), репозиция (стабильное), скелетное вытяжение (нестабильное).

РЕДРЕССАЦИЯ (франц. redresser выпрямлять) — насильственное бескровное устранение контрактур суставов и осевых деформаций конечностей путем растяжения и частичного разрыва мягких тканей.

Различают одномоментную Р.— исправление деформации в один прием, этапную — с повторением манипуляций через определенные периоды, и постепенную. Р. первых двух видов, как правило, производят вручную (ручная Р.). Постепенную (длительную) Р. производят с помощью дистракционно-компрессионных аппаратов (см.), или вытяжения (см.).

Приемы Р. известны с глубокой древности: напр., вытяжение по Гиппократу с помощью специальных аппаратов, редрессирующие приемы для исправления рубцовых контрактур, применявшиеся арабскими медиками, и др. В 19 в. были разработаны специальные методики Р. при кривошее, косолапости, врожденном вывихе бедра, приобретенных контрактурах суставов и других заболеваниях; предложены различные аппараты для облегчения ручной Р. В 20 в. в связи со все более расширяющимся применением оперативных методик лечения деформаций и внедрением дистракционно-компрессионных аппаратов область применения ручной Р. стала значительно уже, однако этот прием остается в арсенале ортопедии как один из основных консервативных методов исправления деформаций.

Во время одномоментной или этапной Р. ткани растягиваются до предела их эластичности, а затем при продолжающемся воздействии происходит разрыв спаек, рубцовых сращений, сморщенной капсулы сустава и Др.