Методы обследования и диагностика нарушений в развитии детей школьного возраста

Перед непосредственной работой с ребенком представители медико-педагогической комиссии тщательно изучают касающуюся его документацию — медицинскую карту, характеристику, рисунки, тетради и т.д. Задача врача-психоневролога — донести до представителей МППК сведения, касающиеся соматического и психического здоровья ребенка. Особое внимание уделяется диагнозам, поставленным отоларингологом и офтальмологом. При снижении слуха или зрения дефектолог подбирает специальный материал для дальнейшего обследования ребенка. Так, при снижении слуха или при речевых нарушениях задания будут носить наглядный характер, что требует минимальных речевых инструкций; для слабовидящих детей, наоборот, задания строятся в устной форме.

Далее дефектолог на основе педагогической документации выражает свою точку зрения по поводу предстоящего обследования. Он дает свои рекомендации, как лучше вступить в контакт с этим ребенком. Обращает внимание на трудности, с которыми сталкивается исследуемый при усвоении школьной программы. Таким образом, представители комиссии в первую очередь обращают внимание именно на те качества характера и особенности познавательной деятельности, которые требуют уточнения и дополнения.

Серьезные выводы о состоянии ребенка можно сделать, тщательно изучив и проанализировав его школьные тетради. Оценка аккуратности тетрадей, качества выполнения учебных заданий могут рассказать о личностных свойствах ученика. Очень важно также исследовать ошибки, которые допускает школьник в процессе письма, а также их причины. Так, к примеру, неправильные линии на письме могут быть обусловлены как нарушением моторики, пространственной ориентировки, так и непониманием требований учителя. Специалисты должны также проследить, каким образом ребенок старался справляться с возникающими трудностями. Должное внимание необходимо уделить рисункам школьника.

Далее можно рассмотреть общую характеристику основных методов обследования детей.

Метод беседы направлен на изучение личностных качеств и поведение ребенка. В процессе беседы с ребенком специалисты исследуют его запас сведений об окружающем мире, точность его представлений. Другими словами, беседа должна быть построена в соответствии с определенными целями и задачами:

♦ выяснение точности представления школьника о себе, своих родителях, родственниках, друзьях, а также способности разделять такие понятия, как «семья», «родственники», «соседи», «знакомые» и т.д.

♦ изучение особенностей представлений ребенка о времени (умеет ли определять время по часам и т.д.)

♦ уточнение особенностей представлений о природных явлениях (знание времен года, их основных признаков, представления об атмосферных явлениях: дождь, снег, гроза и т.д.)

♦ исследование способности ориентироваться в пространстве (насколько хорошо ребенок владеет понятиями «справа — слева», «вверху — внизу», «ближе — дальше» и т.д.)

♦ уточнение сведений о своей родине, об окружающем мире, о событиях, общая осведомленность о значительных исторических событиях и т.д.

Вопросы должны быть построены таким образом, чтобы ребенок мог понять их. Беседа должна быть доброжелательной и непринужденной. В беседе очень важно выяснить также следующие моменты:

1. Грызет ногти?

2. Сосет пальцы?

3. Отсутствует аппетит?

4. Разборчив в еде?

5. Засыпает медленно, с трудом?

6. Характерен беспокойный сон?

7. Встает бодро и охотно?

8. Жалуется на боли в голове?

9. Жалуется на боли в животе?

10. Часто бывает рвота?

11. Часто бывает головокружение?

12. Заикается?

13. Чрезмерно потеет, краснеет, бледнеет?

14. Легко пугается?

15. Часто дрожит от возбуждения или волнения?

16. Часто плачет?

17. Часто моргает (другие тики)?

18. Недержание мочи (днем или ночью)?

19. Недержание стула (днем или ночью)?

20. Случаются признаки злости?

21. Играет с какой-нибудь частью тела?

22. Боится за свое здоровье?

23. Бывает, что замыкается в себе и мысли его где-то далеко?

24. Не может сосредоточиться на чем-либо?

25. Имеется что-либо, что для него особенно важно?

26. Озабочен чем-либо (чем именно)?

27. Повышенная тревожность?

28. Старается всегда быть незаметным?

29. Часто видит фантастические предметы?

30. Боится одиночества?

31. Боится животных (каких именно)?32. Боится чужих людей?

33. Боится неудачи? В чем?

34. Часто испытывает чувство стыда или вины?

35. Испытывает чувство неполноценности?

Это позволит выявить степень психического напряжения, а также наличие невротических реакций у ребенка.

Уровень общей деадаптации можно выяснить, ответив на следующие вопросы:

1. Как заботится о своей внешности?

2. Как соблюдает порядок в своих вещах?

3. Выполняет ли свои обязанности без напоминания?

4. Прекословит, сопротивляется, угрожает? Кому?

5. Что бывает причиной строптивости?

6. Дразнит братьев и сестер? Каким образом?

7. Вступает в частые конфликты (ссоры, драки)? С кем?

8. Ревнует к кому-нибудь? К кому?

9. Завидует кому-нибудь? Берет чужие игрушки, вещи?

10. Командует кем-нибудь? Стремится главенствовать?

11. Отказывается кому-нибудь повиноваться?

12. Выдумывает о себе неправдивые истории?

13. Отрицает свои проступки?

14. Обманывает? Когда и как?

15. Чрезмерно портит свои вещи, игрушки, одежду?

16. Портит чужие вещи?

17. Совершает кражи? Чего и как?

18. Бродяжничает (при каких обстоятельствах)?

19. Прогуливает школу (при каких обстоятельствах)?

20. Старается обратить на себя внимание кого-либо? Кого?

21. Есть ли у ребенка какие-либо плохие привычки?

22. Уклоняется от трудных заданий? При каких обстоятельствах?

23. Легко отступает после неудачи?

24. Часто сваливает вину на кого-то, ссылаясь на что-то?

25. Жалуется или обвиняет других в собственных неудачах?

26. Есть ли у него чувство долга?

27. Умеет ли прилагать усилия к какой-либо деятельности?

28. Имеются ли у него какие-либо другие дефекты поведения?

Метод наблюдения также очень эффективен при обследовании детей. Он находит свое применение с самого начала пребывания ребенка на комиссии и продолжается до последней минуты.

В процессе обследования важное место занимает наблюдение за игровой деятельностью ребенка. С помощью игры специалисты легче устанавливают контакт с ребенком. Предоставив испытуемому возможность самостоятельно выбирать себе игрушки, манипулировать с ними, специалисты фиксируют его эмоциональную реакцию на них, способность выбрать интересующие игрушки и самостоятельно организовать игру, способ манипулирования игрушками, осмысленность действий, речевое сопровождение. Здесь можно увидеть, как школьником проводится анализ, синтез, обобщение и классификация, поскольку для определенной игры отбираются только нужные игрушки. Переставляя игрушки, выполняя какие-либо действия, ребенок невольно демонстрирует специалистам состояние моторики, скоординированность движений.

Как уже упоминалось ранее, метод изучения рисунков школьника может дать сведения об особенностях психики, личности, познавательной деятельности ребенка. Если рисунок имеет яркие настораживающие особенности, то специалисты предлагают школьнику нарисовать что-нибудь на свободную или определенную тему. Полученные данные могут быть очень важны для уточнения диагноза. Так, например, умственно отсталые дети испытывают серьезные затруднения при выборе темы. Их рисунки, как правило, лишены сюжета. При выполнении рисунков на заданную тему, дети с аномалиями развития не всегда следуют инструкции. Дети иногда неверно используют цвета, не могут объяснить собственный рисунок, не соблюдают пропорций знакомых предметов при их прорисовывании.

Отличаются рисунки детей, страдающих различными психическими заболеваниями. В первую очередь это изображение несуществующих предметов, животных, хаотичное и неадекватное использование цвета, искажение пропорций, сексуальная направленность и т.п. Дети также зачастую не в состоянии объяснить, что они нарисовали.

Рисунок ребенка, страдающего шизофренией, отличается незавершенностью, вычурностью, нагромождением элементов, искажением пропорций. Некоторые дети боятся рисовать далеко или близко к краю. Ребенок с эпилептической деменцией, как правило, излишне аккуратен, скрупулезен, трудно переключается с одного вида деятельности на другой, что незамедлительно отражается в рисовании. На рисунках таких детей четко видны чрезмерно вырисованные отдельные и несущественные детали. Таким школьникам трудно выделить главное в рисунке.

Рисование не только помогает установить с ребенком контакт, но прекрасно работает в случаях трудностей речевого общения.

Методы экспериментально-психологического исследования направлены на создание определенных ситуаций, при которых у ребенка вызываются психические процессы, необходимые для изучения и диагностики состояния испытуемого. Чаще всего при обследовании детей применяется адаптированный детский вариант теста Д. Векслера. Этот тест чаще всего используется при индивидуальных психологических исследованиях. Эта методика позволяет четко разграничить легкую степень отсталости от задержек психического развития. То есть, иногда он просто незаменим в плане дифференциальной диагностики.

Тест содержит ряд диагностических заданий вербального и невербального характера (12 субтестов, рассчитанных на детей от 5 до 16 лет). Широта кругозора, способность к пониманию, счету, определение словарного запаса исследуется при помощи устных заданий. Невербальные задания направлены на нахождение недостающих деталей, последовательности картинок, составление фигур из кубиков, на складывание объектов, шифровку цифр и т.д. При подведении результатов учитываются не только количественные показатели, но и психологический профиль, определяющий уровень развития отдельных психических функций.

В трудных для распознания случаях специалисты также часто прибегают к экспериментально-психологическому исследованию, которое помогает уточнить диагноз. Здесь очень важно при оценке результатов эксперимента в первую очередь учитывать качественные показатели. В процессе работы экспериментатор должен в случаях затруднений оказывать помощь ребенку, направлять его деятельность в нужное русло. Очень важно насколько адекватно школьник принимает помощь и воспринимает ли ее вообще.

Экспериментально-психологические методики существенно отличаются от педагогических по следующим признакам.

I. Различная целевая установка. Педагогические тесты направлены на измерение степени умственной одаренности ребенка. Экспериментально-педагогические тесты должны существенно дополнять и углублять изучение ребенка, что помогает более точно определить диагноз и пути дальнейшего развития исследуемого.

II. Экспериментально-психологические методики направлены на качественный анализ психических процессов, на раскрытие механизмов того или иного способа деятельности ребенка, тогда как тестовые испытания носят в основном измерительный характер.

Психологический эксперимент неизменно происходит в искусственных условиях. Экспериментатор должен с самого начала быть готовым к тому, что не все может пойти так, как запланировано, когда дело касается умственно отсталых или психически больных детей. Такой ребенок способен нарушить весь порядок работы, игнорируя инструкцию. Он нередко бессмысленно манипулирует пособиями, кладет их в карманы, просто играет, вместо того чтобы выполнять задание. Подобное явление не следует воспринимать в качестве срыва эксперимента. Это также является ценными данными для определения диагноза ребенка.

Очень важно протоколировать каждый шаг эксперимента. Для каждой экспериментальной методики существует своя форма протокола. Здесь важно записывать сведения о том, как вел себя ребенок, какие действия предпринимал, как реагировал на различные ситуации и т.д. Помимо результатов наблюдения за ребенком, протокол должен включать вопросы, критические замечания, подсказки, прямые объяснения экспериментатора, а также содержать сведения о реакции испытуемого на помощь (старается ли он спорить, или тут же стремится исправить ошибку).

В процессе работы экспериментатор может оказывать различные виды помощи:

1) переспрашивание, просьба повторить слово, что заставляет ребенка снова вернуться к сказанному или сделанному;

2) похвала или стимуляция дальнейших действий («Молодец», «Хорошо»);

3) вопросы, уточняющие, почему ребенок сделал так, а не иначе, это позволяет испытуемому определить свои действия;

4) наводящие вопросы или возражения, что обращает внимание ребенка на проделанную работу;

5) подсказка, совет сделать что-то другим способом;

6) показ определенной манипуляции и просьба самостоятельно повторить действие;

7) обучение ребенка определенному действию. Иногда экспериментатору трудно выбрать, к какому виду помощи прибегнуть в том или ином случае, однако всегда нужно руководствоваться, как считает С.Я. Рубинштейн, общими правилами:

а) сначала следует проверить, не окажутся ли достаточными более легкие виды помощи, и лишь затем прибегнуть к показу и обучению;

б) экспериментатор не должен быть многословным или вообще чрезмерно активным; его вмешательство в ход эксперимента, т.е. в работу ребенка, должно быть обдуманным, скупым, редким;

в) каждый акт вмешательства, то есть помощи, должен быть внесен в протокол (так же как ответные действия и высказывания ребенка).

Некоторые сложности вызывает и анализ полученных данных эксперимента. Здесь на первый план выступает отграничение проявления патологии психической деятельности от особенностей психики, связанных с индивидуальными свойствами ребенка. Именно поэтому проведение и анализ эксперимента требуют от психолога определенного опыта.

На базе анализа экспериментальных данных составляется заключение. Этот документ не является направлением ребенка в то или иное специальное учреждение. Он относится к вспомогательным данным, позволяющим уточнить и углубить диагноз. В заключении можно прочитать выводы, касающиеся адекватности или неадекватности эмоционального личностного отношения ребенка к самому факту проверки уровня его интеллекта. Представлены основные трудные моменты, с которыми сталкивается ребенок при выполнении тех или иных заданий. Кроме того, перечислены причины подобных сложностей:

1) ослабление внимания, рассеянность, забывчивость вкупе с определенной сообразительностью;

2) поражение или недоразвитие органов слуха, зрения или речи;

3) неумение обобщать, выделять основной скрытый смысл и строить логичные умозаключения;

4) неспособность выразить свою мысль, трудности в работе со словесно оформленным материалом.

Безусловно, выводы экспериментальных данных могут содержать другие сведения. В любом случае первое место здесь принадлежит качественной оценке познавательной деятельности учащихся, исключая цифровые показатели уровня интеллектуального развития.

Методика «Обучающий эксперимент» была создана на основе учения Л.С. Выготского о наличии у ребенка двух уровней интеллектуального развития: «актуального» и «зоны ближайшего развития». Используется эксперимент для исследования потенциальных возможностей 7-10-летних детей. Экспериментальное обучение не требует наличия у испытуемого школьных знаний, поэтому может проводиться и с теми детьми, которые испытывают трудности в обучении или вообще еще не обучались в школе.

В работе используются два набора карточек по 24 штуки, на которых изображены различные по цвету и величине геометрические фигуры. Один набор карточек используется для показа задания. Испытуемому показывают карточки и предлагают разложить на группы — подходящее с подходящим. В помощь предоставляется доска, на которой нарисованы все карточки. В дальнейшем доска убирается. В этой методике оцениваются три параметра: ориентировка, восприимчивость к помощи, способность к переносу.

Умственно отсталые дети значительно пассивнее, нежели нормальные дети, плохо воспринимают помощь, трудно усваивают учебный материал.

Для психологических методов обследования школьников необходимы определенные материалы. Для исследования внимания требуются:

1) бланки корректурных проб;

2) таблицы для подсчета разноцветных кружков в секторах круга;

3) таблицы для одновременного подсчета фигур 2 видов;

4) субтест «недостающие предметы» (из методики Векслера).

Для исследования восприятия:

1) таблицы с изображением контура знакомых предметов, частей предметов, зашумленные изображения;

2) набор карточек с изображением геометрических фигур двух размеров, четырех цветов, трех видов;

3) методика «Почтовый ящик»;

4) доски Сегена разной сложности;

5) кубики Коса;

6) таблицы с изображением предметов, которые нужно дорисовать;

7) набор разрезных картинок (2-4 части);

8) картинки для определения правой, левой стороны, низа, верха и т.д.

Для исследования мышления:

1) таблицы с изображением четырех предметов, один из которых является лишним (по величине, по цвету, по группе и т.д.);

2) таблицы с логическими заданиями на поиск недостающих фигур;

3) бланки с заданием на выделение существенных признаков;

4) пословицы и поговорки;

5) сюжетные картинки;

6) таблицы с заданием на сравнение пар слов;

7) картинки с нелепыми сюжетами;

8) классификации;

9) таблицы с загадками;

10) набор противоположных по значению слов для исследования ассоциаций;

Для исследования памяти:

1) таблицы с изображением знакомых предметов для запоминания (цифры, геометрические фигуры, слова);

2) бланки для запоминания 10 слов;

3) картинки для опосредованного запоминания слов с изображением предметов;

4) пиктограммы (методика Лурих);

5) бланки для воспроизведения.

Для исследования эмоционально-волевой сферы и качеств личности:

1) таблицы с набором задач разной трудности и соответствующие им карточки с номерами задач для проведения метода исследования уровня притязания;

2) серия картинок для исследования личности, интересов, внутренних переживаний;

3) набор сюжетных картин, подлежащих оценке;

4) незаконченные предложения;

5) бланки с вариантами заданий для исследования волевых усилий.

При обследовании детей очень важно принимать во внимание следующие показатели.

♦ Эмоциональная реакция ребенка на само обследование. Некоторая доля скованности, волнение являются нормальной реакцией ребенка на новую обстановку. Фамильярность с представителями комиссии, неоправданная веселость, поведение, не соответствующее обстановке, должно настораживать.

♦ Адекватное восприятие и понимание инструкции и цели задания. Насколько внимательно выслушивает ребенок инструкцию, старается ли понять до конца, прежде чем приступить к выполнению задания? Устная или устная с наглядным пособием инструкция воспринимается ребенком лучше?

♦ Характер деятельности при выполнении задания. Насколько стойкий интерес вызывает новое задание? Степень целенаправленности деятельности ребенка, умение выделить главное, сосредоточиться в процессе работы, работоспособность. Умение принять помощь и перенос усвоенных знаний на сходные задания.

♦ Эмоциональная реакция на результаты своей работы. Самокритичность, адекватность (радость, если задание получилось, огорчение, если что-то не вышло), правильное понимание ситуации.

Несмотря на многочисленные разработки и методики, специалисты медико-психолого-педагогических комиссий нередко испытывают трудности в определении точного диагноза. Каждый ребенок настолько индивидуален, что требует особого подхода при изучении. Именно поэтому важно уточнять уже существующие методики и разрабатывать новые, позволяющие более полно раскрыть особенности развития обследуемого ребенка.

Схема сбора анамнеза

I. Семейный анамнез

Возраст и занятия родителей (не работали ли родители на вредных производствах)

Состав семьи, семейно-бытовые условия

Взаимоотношение между членами семьи

Отношение к детям

Кто из членов семьи осуществляет больший надзор за детьми.

Состояние психического, физического здоровья родственников. Наличие у них эндокринных, сердечно-сосудистых заболеваний, туберкулеза, алкоголизма, психических заболеваний, странностей характера и поведения. Это отмечается как у родителей, так и у других членов семьи и дальних родственников.

II. Генеративные функции матери

Начало менструаций, их характеристика, количество беременностей, их течение, наличие выкидышей, мертворождений, досрочных родов, абортов и их осложнений, смертность детей в раннем возрасте и ее причины.

III. Личный анамнез

Каким по счету родился ребенок, возраст и состояние здоровья родителей в момент рождения ребенка, чем болела мать в период возникновения беременности, не предшествовали ли беременности аборты, протекавшие с осложнениями.

IV. Период беременности

Физическое и психическое состояние матери, наличие токсикозов в период беременности и их характер. Инфекции, интоксикации, травмы, применение вредных для плода средств и время их воздействия.

V. Роды

Срочные, досрочные, их продолжительность, время отхождения околоплодных вод, положение ребенка, родовые травмы, наложение щипцов или другие вмешательства.

VI. Состояние ребенка при рождении

Асфиксия, ее характер, длительность, способ и время оживления. Вес и рост при рождении, внешний вид, наличие желтушности, гематом и деформации головки ребенка, судорог в первые часы жизни. Когда был приложен к груди, сразу ли ее взял, насколько активно начал сосать.

VII. Развитие ребенка до 1 года

Продолжительность грудного вскармливания, прикормы, искусственное вскармливание, прибавление в весе, сон, состояние ребенка: спокойный или крикливый. Физическое и психическое развитие. Время появления зубов, когда начал держать головку, самостоятельно сидеть, брать в руки предметы, стоять, ходить.Когда начал узнавать мать и других членов семьи, понимать обращенную речь. Когда появились первые слова. Темп развития речи, правильность, четкость произношения, время возникновения фразовой речи. Заболевания, перенесенные в первый год жизни. Диабетические явления в первые месяцы жизни, диатезы, острые инфекции и черепно-мозговые травмы (длительность, тяжесть течения, осложнения). Ожоги, перегревы, оперативные вмешательства, способы анестезии.

VIII. Развитие от 1 до 3 лет

Навыки самообслуживания, речь ребенка, активный и пассивный словарный запас, грамматический строй, наличие расстройств речи, запоминания. Личностные особенности ребенка: свойства характера, общительный, спокойный, ласковый, требовательный, капризный и т.д. Интересы ребенка, игровая деятельность, взаимоотношения со сверстниками и взрослыми, отношение к родителям, сон, аппетит, наличие патологических привычек, увлечений, страха.

IX. Развитие ребенка с 4 до 7 лет

Изменения в характере поведения ребенка, причины этих изменений, преобладающий фон настроения, форма и содержание игр, уровень интеллектуального развития. Когда научился читать, писать, считать, интересы ребенка, поведение в детском саду и дома, общение со сверстниками и домашними

X. Развитие ребенка с 7 до 12 лет.

Возраст поступления в школу, уровень готовности к школьному обучению, особенности познавательной деятельности ребенка (восприятие, память, мышление, внимание и т.д.), успеваемость. Направленность интересов, отношение к учебе, оставался ли на второй год и в каких классах, причины неуспеваемости. Поведение в семье и школе. Внеучебные интересы, дополнительные занятия.

История заболевания

С какого момента наблюдаются изменения в психическом состоянии ребенка. Каким образом возникли эти нарушения (внезапно или развивались постепенно, как проявлялись). Первые признаки заболевания. Какие моменты предшествовали появлению заболевания (травмы, инфекции, интоксикации, стрессы, изменения в жилищной ситуации). Срок, прошедший от времени воздействия вредности до появления первых признаков заболевания. Проявились ли они в изменении деятельности ребенка, его активности, работоспособности, интересах, играх и т.д. Отмечались ли изменения в эмоциональной сфере, настроениях, аффективных реакциях, изменились ли характер и поведение. Наблюдались ли нарушения интеллектуальной деятельности, снижение интеллектуального уровня, отставание в психическом развитии. Каков характер нарушений, в какой последовательности они возникали. Каков был диагноз ранее, чем и как лечился.