ЛЕКЦИЯ №5
План лекции:
1. Зоонозные и сапронозные инфекции
Общая характеристика групп. Эпидемиологическая классификация на основе экологической близости возбудителей. Зоонозы домашних и синантропных животных, зоонозы диких животных (природно-очаговые заболевания). Определение понятия "природная очаговость" инфекций. Классификация природно-очаговых инфекций. Разделение природно-очаговых зоонозов на трансмиссивные (облигатно-трансмиссивные, факультативно-трансмиссивные) и нетрансмиссивные. Механизмы, пути и факторы передачи возбудителей от животного человеку. Понятия: резервуар, хозяин, переносчик. Значение специфических и неспецифических переносчиков при трансмиссивных зоонозах. Понятия: специфическая и неспецифическая инокуляция; специфическая и неспецифическая контаминация. Организация эпидемиологического и эпизоотологического надзора. Сапронозы – определение понятия. Классификация. Изучение отдельных нозологических форм.
2. Гельминтозы и протозойные заболевания
Гельминтозы и протозоозы детского возраста. Энтеробиоз, аскаридоз, лямблиоз. Общая характеристика заболеваний. Характеристика возбудителей. Механизм передачи инвазии. Пути заражения детей. Распространение гельминтозов и лямблиоза у детей.
Зоонозы — инфекции, общие для человека и животных в естественных условиях (ВОЗ, 1991). В отечественной медицинской литературе зоонозами принято считать большую группу инфекционных и инвазионных болезней человека (более 190 нозологических форм), при которых резервуаром и источником инфекции служат различные виды домашних и диких млекопитающих и птиц. Именно они обеспечивают существование возбудителя как биологического вида. Организм человека служит для возбудителей зоонозов неспецифическим хозяином, заражение его происходит эпизодически и, как правило, человек становится для них биологическим тупиком. Являясь иногда источником инфекции, человек никогда не служит резервуаром возбудителей зоонозов. Серия инфекционных заболеваний людей заканчивается гибелью возбудителя при самопроизвольном затухании эпидемического процесса.
По этиологии зоонозы разделяют на бактериальные (бруцеллёз, чума, туляремия, кампилобактериоз, лептоспироз, сальмонеллёз, сибирская язва, риккетсиозы, хламидиозы, боррелиозы), вирусные (геморрагические лихорадки, бешенство) и прионные (скрепи, губчатая энцефалопатия) инфекции. В эпидемиологических целях целесообразно подразделять зоонозы по способности возбудителей циркулировать среди домашних, а также синантропных (бруцеллёз, ящур, Ку-лихорадка, орнитоз, содоку, трихофития и др.) и диких (туляремия, клещевые риккетсиозы, клещевые боррелиозы, арбовирусные инфекции, обезьянья оспа, бешенство, лихорадка Ласса и др.) животных. Заболевания, резервуаром возбудителя которых становятся дикие животные, называют природно-очаговыми. Очаги заболеваний, связанные с домашними животными или синантропными грызунами, называют антропургическими. Абсолютной грани между природными и антропургическими очагами нет. Так, при заражении домашних животных отдельными арбовирусами создаются временные антропургические очаги природно-очаговых болезней. Антропургические очаги туляремии возникают при миграции заражённых грызунов из мест обитания в населённые пункты, где они контактируют с синантропными грызунами. Возбудитель бруцеллёза может передаваться от сельскохозяйственных животных диким грызунам. При этом создаётся временный природный очаг бруцеллёза. В современных условиях не только обнаруживают новые природные очаги зоонозных болезней, но и отмечают трансформацию известных очагов при изменяющихся условиях организации хозяйства и образа жизни людей. По механизму передачи зоонозы могут быть классифицированы только при их распространении среди животных. По существу, эпидемический процесс при зоонозах - механизм заражения людей, оказавшихся в сфере циркуляции возбудителя этих болезней.
У возбудителей зоонозов тропность к отдельным органам и тканям выражена слабее, чем у возбудителей антропонозов, что определяет их политропность и полипатогенность. Это свойство обеспечивает непрерывность циркуляции возбудителя в природе. При этом роль различных животных как резервуаров инфекции неодинакова: выделяют основных и второстепенных хозяев. Наиболее часто возбудитель зоонозов локализуется в крови у животных. По этому принципу выделяют облигатно-трансмиссивные болезни, при которых передача возбудителя осуществляется только через кровососущих переносчиков, и факультативно-трансмиссивные зоонозы. Последние отличает выделение возбудителя также с околоплодной жидкостью и молоком самок.
Нередко отмечают локализацию возбудителей в ЖКТ и на наружных покровах (нетрансмиссивные зоонозы); возможна и трансовариальная передача возбудителя (у клещей). Заражение людей возбудителями факультативно-трансмиссивных и нетрансмиссивных зоонозов чаще всего происходит при участии самых различных факторов передачи. С фекально-оральным (урино-оральным) механизмом связано заболевание лептоспирозом (через воду), сальмонеллёзами, трихинеллёзом, сибирской язвой и ботулизмом (с мясом инфицированного при жизни животного), бруцеллёзом (с молоком) и др. Воздушный (аспирационный, ингаляционный) механизм передачи возбудителей характерен лишь для ограниченного количества возбудителей зоонозных инфекций (пситтакоза, орнитоза, чумы, пневмоцистоза, кокцидиоидомикоза).
Следует иметь в виду реальную возможность передачи ряда возбудителей, отличающихся повышенной устойчивостью во внешней среде, пылевым путём (туляремия, сибирская язва, Ку-лихорадка). Контактный (чрескожный) механизм передачи свойствен бешенству, содоку, столбняку, ящуру, сапу, лейшманиозу и др.
Интенсивность и характер связи людей с эпизоотическими очагами определяют те или иные элементы социальных условий. С социальными и природными условиями связана активность механизма передачи возбудителей среди домашних животных и синантропных грызунов. Например, туляремия в зависимости от бытовой и производственной деятельности человека может оказаться как инфекцией наружных покровов (промысловые вспышки), так и инфекцией дыхательных путей (воздушно-пылевой механизм передачи при обмолотах зерна) или трансмиссивной инфекцией (заражение при укусе человека комарами или клещами).
Эпидемический процесс зоонозов носит зависимый характер. Его полностью обусловливает эпизоотический процесс. Для ряда зоонозов (в основном с трансмиссивным механизмом передачи) характерна эндемичность, т.е. распространённость в определённых географических районах, где постоянно обитают специфические переносчики или животные—хранители инфекции в природе.
Подъём заболеваемости совпадает с периодом их максимальной биологической активности. Риск заражения многими зоонозами имеет выраженную социальную, бытовую, профессиональную и иную специфику. Заболеваемость сельского населения обычно выше, чем городского. В последние годы под влиянием хозяйственной деятельности человека, изменившихся социальных и экономических условий произошла трансформация эпидемиологических проявлений ряда зоонозных инфекций. Сегодня в городских условиях сложились вполне приемлемые условия для возникновения, распространения и даже укоренения некоторых инфекций, общих для человека и животных (бешенства, лептоспироза, эхинококкоза, токсоплазмоза, орнитоза, туляремии и др.). Заражение человека происходит разными путями: через укусы и травмы, пищевые продукты и объекты внешней среды, загрязнённые выделениями животных, через кровососущих переносчиков либо аэрозольно.
В Российской Федерации эпидемиологическая и эпизоотологическая обстановка по зоонозам остаётся напряжённой. Ежегодно в стране регистрируют до 30 тыс. заболеваний ГЛПС, клещевым энцефалитом, клещевым боррелиозом, туляремией и другими природно-очаговыми болезнями. Несмотря на то, что многие природно-очаговые инфекции отличает ограниченная распространённость, значимость их определяют тяжесть клинического течения и высокая летальность (в среднем от 3 до 35%, а при бешенстве — 100%), а также большие затраты на лечение и проведение противоэпидемических мероприятий.
В сложившихся социально-экономических условиях особенности борьбы с заболеваниями, общими для человека и животных, в значительной степени связаны с развитием частного сектора в животноводстве, бесконтрольной миграцией скота, в том числе из неблагополучных регионов. Это затрудняет учёт и проведение вакцинопрофилактики животных, создаёт трудности в осуществлении государственного ветеринарного и санитарно-эпидемиологического надзора.
Исключительная стойкость и циклическое возрастание активности обусловливают периодические резкие подъёмы заболеваемости. Увеличение масштабов и интенсивности освоения территорий, где располагаются активно действующие природные очаги, приводит к широкому распространению этих заболеваний среди населения.
Профилактика зоонозов в первую очередь основана на своевременном выявлении опасности заражения людей той или иной инфекцией. Эпизоотологические и эпидемиологические особенности инфекции, наличие эффективных средств профилактики и возможности их применения определяют выбор основных мероприятий. В одних случаях это могут быть режимно-ограничительные мероприятия, в других — ветеринарно-санитарные, дератизационные, дезинсекционные, санитарно-гигиенические, прививочные мероприятия и экстренная профилактика, а также их сочетания. Проблема профилактики зоонозных инфекций — проблема не одной, а нескольких служб и ведомств, прежде всего служб санитарно-эпидемиологического и ветеринарного надзора. Для её решения необходима общая стратегия. Основные принципы эпизоотолого-эпидемиологического надзора:
• комплексный (медико-санитарный) подход к организации надзора;
• учёт эпизоотологической и эпидемиологической специфики каждой нозологической формы, взятой под наблюдение; учёт краевых особенностей жизни населения и территории, на которой осуществляют надзор;
• системный и динамичный сбор, анализ и оценка как эпизоотологической, так и эпидемиологической информации;
• постоянный оперативный обмен информацией между медицинской, ветеринарной и другими заинтересованными службами.
Надзор за отдельными зоонозами осуществляют на основании специально разработанной программы для конкретной инфекции на данной территории и в данный период времени, которая должна включать контроль над всеми уровнями эпидемического процесса:
• отслеживание молекулярно-генетической характеристики циркулирующих штаммов паразита, переносчиков и их изменчивости, а также генетических детерминант иммунного статуса населения;
• наблюдение за динамикой биологических свойств возбудителя контролируемой инфекции (изменением его вирулентности, токсигенности, ферментативной активности, фаго- и серотиповой характеристики, лекарственной устойчивости, устойчивости в окружающей среде и т.п.);
• характеристика преобладающих клинических форм, тяжести и исходов заболеваний людей;
• наблюдение за популяциями возбудителя, его переносчиков и хозяев — структурой популяции паразита, иммунологической структурой населения, обилием и биологической характеристикой популяций членистоногих переносчиков, обсеменённостью возбудителем абиотических объектов окружающей среды, динамикой эпизоотического процесса, состоянием природных факторов (метеорологических, водных, почвенных и др.);
• социологический и санитарно-гигиенический мониторинг, включающий:
- слежение за уровнем и тенденцией динамики заболеваемости, летальности и смертности во времени (по годам и месяцам), их территориальным распределением и заболеваемостью отдельных групп населения (городского и сельского, различных возрастных и профессиональных групп);
— слежение за динамикой эпидемиологически значимых социальных явлений (естественные демографические сдвиги и миграция населения, направление и характер хозяйственной деятельности, санитарно-гигиенические условия, организация снабжения пищевыми продуктами, уровень медицинского обслуживания).
Сапронозы (от греч. sapros —- гнилой, + nosos — болезнь) — инфекционные заболевания людей и животных, резервуаром возбудителей которых является внешняя среда.
Возбудители типичных сапронозов — естественные обитатели почв или водоёмов либо они колонизируют растения и различные органические субстраты. Их взаимодействие с теплокровными организмами обычно эпизодично и неспецифично.
Как случайные паразиты они могут иметь неопределённо много хозяев. Круг естественных хозяев возбудителя в почвенных, водных и наземных экологических системах широк и разнообразен, а циркуляция среди теплокровных хозяев, если она существует, не является обязательным условием существования возбудителя в природе.
В эволюционном плане сапронозы — самая древняя группа болезней, характеризующихся отсутствием какой-либо специализации возбудителя к хозяевам.
Роль резервуара возбудителя выполняют почвы и водоёмы с популяциями населяющих их живых существ (простейшие, сине-зелёные водоросли и т.д.), а источниками инфекции в типичных случаях являются конкретные субстраты внешней среды — почва, вода и др.
Облигатным и факультативным паразитам — возбудителям антропонозов и зоонозов — свойственна закономерная циркуляция в наземных экологических системах с последовательной (эстафетной) передачей возбудителя. В отличие от них случайные паразиты — возбудители сапронозов — характеризуются отсутствием такой циркуляции в наземных экологических системах. Эпидемиологическое проявление сапронозных инфекций имеет веерообразный, выраженно дискретный характер. Для них характерна открытая паразитарная система.
Классификация сапронозов по механизму передачи возбудителя в принципе невозможна: как человек, так и теплокровное животное — ≪биологический тупик≫ для возбудителя, эстафетная передача которого от особи к особи отсутствует.
Закономерного механизма передачи возбудителя от одного заболевшего другому нет (ибо нет__ самой передачи), а эпидемический процесс лишён эстафетности и представлен независимыми заражениями от общего источника.
Случайные паразиты могут сохранять жизнеспособность в широком диапазоне важнейших абиотических факторов среды — температуры, влажности, рН, органического состава и др.
Например, возбудители псевдотуберкулёза и листериоза проявляют адаптационные психрофильные свойства, обеспечивающие им возможность обитания в окружающей среде с её относительно низкой и непрерывно меняющейся температурой.
Симбиотические связи микробов-сапробионтов с другими микроорганизмами, простейшими водорослями — от внутриклеточного паразитизма до использования продуктов метаболизма — поддерживают микробные популяции, так или иначе благоприятствуя существованию случайных паразитов в почве или воде.
Например, в природе легионеллы образуют ассоциации с сине-зелёными водорослями рода Fischerella, получая от них необходимые для роста вещества. В подобных ассоциациях бактерии быстро размножаются, а скорость деления прямо зависит от фотосинтетической активности водорослей. Другой вариант симбиотических связей легионелл в водоёмах — обитание в свободноживущих простейших — амёбах и инфузориях, Синегнойную палочку регулярно изолируют из самых разных растений, как здоровых, так и поражённых, причём штаммы, выделенные из растений, патогенны для животных. Они также могут вступать в симбиотические связи и с низшими растениями, в частности с водорослями.
Сапронозы разделяют по природным резервуарам возбудителей, определяющим специфику заражения человека и, соответственно, эпидемиологические проявления различных сапронозов.
В группе сапронозов можно различать:
- почвенные сапронозы (клостридиозы, сибирская язва, листериоз, актиномикоз,
гистоплазмоз, бластомикоз, кокцидиоидомикоз и др.),
- водные сапронозы (легионеллёзы, холера Эль Тор, НАГ-инфекция, мелиоидоз и др.),
- зоофильные сапронозы — сапрозоонозы (лептоспирозы, псевдотуберкулёз, кишечный иерсиниоз, синегнойная инфекция и др.) и
- фитофильные — сапрофитонозные сапронозы (эрвиниозы, листериозы, псевдомонозы;).
Разделение сапронозов на почвенные и водные экологически условно: их возбудители нередко способны к обитанию как в почвах, так и в водоёмах. Кроме того, возможно проникновение возбудителей из почвы в растения через корневую систему с дальнейшим заражением травоядных млекопитающих при поедании инфицированных растений.
Однако эпидемиологически эти группы отличаются различными путями заражения человека.
При этом помимо ≪чистых≫ сапронозов, возбудители которых не нуждаются в животном (человеческом) организме для своего существования и сохранения как вида, сформировалась некая переходная группа возбудителей, средой обитания которых служат как внешняя среда, так и животные (сапрозоонозы). При этих инфекциях заражение человека может происходить как из почвы, воды или с растительных субстратов, так и от животных. Экологическая пластичность таких микроорганизмов определяет их способность переходить из окружающей среды, где они ведут сапрофитный образ жизни, в организм теплокровных, где они проявляют свои паразитические свойства, и снова реверсировать к сапрофитизму при возврате в окружающую среду.
По мнению В.Ю. Литвина (1998), совокупность современных представлений о сапронозах существенно расширяет общие положения учения о природной очаговости болезней и позволяет считать природным очагом инфекции любые естественные экологические системы и их сочетания, компонентом которых является популяция возбудителя данной инфекции.
В связи с этим круг болезней с природной очаговостью пополняется за счёт значительного числа природно-очаговых сапронозов, возбудители которых входят в состав не столько наземных, сколько почвенных и водных экологических систем. К их числу можно отнести легионеллёзы, мелиоидоз, холеру Эль Тор, листериоз, иерсиниозы, некоторые лептоспирозы, сибирскую язву, ряд клостридиозов — столбняк, газовую гангрену, ботулизм, а также многочисленные ≪почвенные≫ микозы.
Кроме того, для ряда сапронозов характерно распространение в так называемых техногенных очагах, являющихся неизбежным побочным следствием технического прогресса, — возникновение рукотворных мест обитания возбудителей инфекционных заболеваний в объектах непосредственного окружения человека. Это системы водоснабжения, кондиционирования воздуха, централизованного хранения продуктов, общественного питания, стационарной медицинской помощи и др.
Гетерогенность возбудителей сапронозов по экологическому признаку, доминирующая роль внешней среды определяют их важную роль формировании не только общей, но и госпитальной заболеваемости населения.
В последние годы указанному придают всё большее значение; зарегистрировано множество случаев внутрибольничного заражения пациентов, связанного с сапронозами (легионеллёз, газовая гангрена, синегнойная инфекция и др.). Синегнойная палочка интенсивно размножается во влажной среде: жидких лекарственных формах, влажной ветоши, щётках для мытья рук, раковинах, дыхательной аппаратуре. Госпитальные полирезистентные к антибиотикам штаммы размножаются в дезинфицирующих средствах при несколько заниженных концентрациях активного вещества, устойчивы к высушиванию, действию ультрафиолетового облучения. Заражение пациентов происходит как воздушным (через аппараты ИВЛ, кондиционеры и др.), так и контактным путём от человека к человеку. Кроме того, попадание возбудителя в организм человека возможно через контаминированную аппаратуру, медицинский инструментарий, медикаменты, пищу и др.
Помимо Pseudomonas aeriginosa во внутрибольничной патологии начинают играть и другие псевдомонады - P. cepacia, P. fluorescens, P. putida; всего поражения у человека способно вызывать 16 видов псевдомонад, ранее считавшихся истинными сапрофитами, или фитопатогенами.
Как ВБИ актуальны столбняк и газовая гангрена, объединяемые раневым механизмом инфицирования прежде всего в условиях военного и дорожно-транспортного травматизма, чрезвычайных ситуаций, а также псевдомембранозный__ колит, рост заболеваемости которым отмечен во многих странах (спорадические заболевания и вспышки тяжёлого некротического колита с высокой летальностью) в связи с интенсивным применением антибиотиков широкого спектра.
Полипатогенность и политропность возбудителей сапронозов определяют разнообразие путей заражения человека (алиментарный, аспирационный, контактный, трансфузионный) и многообразие клинических форм болезни (от выражено тяжёлых форм до ≪здорового≫ носительства).
Указанные особенности следует учитывать при проведении эпидемиологического надзора за болезнями этой группы, осуществлении противоэпидемических и профилактических мероприятий, направленность которых имеет свои отличия среди сапронозов, относящихся к различным эколого-эпидемиологическим группам.
Широкое распространение возбудителей в природе, сапрофитный образ питания делает невозможным саму постановку вопроса о ликвидации этих инфекций.
Речь может идти лишь о частичной регуляции заболеваемости населения сапронозами.
Гельминтозы — болезни человека, животных и растений, вызываемые паразитическими червями (гельминтами), резко отличающимися по своей биологии от других живых возбудителей: вирусов, бактерий, простейших. Гельминтозы составляют самую большую группу паразитарных (инвазионных) болезней. В этиологической структуре последних 85—90% приходится на гельминты и 10—15% — на протозоозы. В мире насчитывают около 1,5 млрд лиц, инвазированных аскаридами, около 1 млрд — анкилостомидами. В последние годы отмечено увеличение заболеваемости многими гельминтозами. Как следствие крупномасштабного гидростроительства возрос риск заражения описторхозом (сибирской, или кошачьей, двуусткой) и дифиллоботриозами (широким лентецом) через пресноводную рыбу, вылавливаемую в водоёмах, загрязнённых фекальными стоками, и вследствие этого инвазированную личинками этих гельминтов. Ухудшается ситуация по гельминтозам, связанным с заражением сельскохозяйственных животных и употреблением мяса таких животных в пищу (трихинеллёз, тениидозы). Расширение тепличного и индивидуального овощеводства, связанного с удобрением почвы необезвреженными фекалиями человека, сопровождает рост числа больных геогельминтозами (аскаридоз, трихоцефалёз).
Основоположником медицинской гельминтологии, изучающей круг вопросов, связанных с гельминтами человека, является всемирно известный отечественный учёный Константин Иванович Скрябин. Он разработал комплексный подход к изучению гельминтозов: установление взаимосвязей между особенностями биологии, морфологии паразитов и клиническими проявлениями, лечением и профилактикой вызванных ими заболеваний.
