Согласно классификации (табл. 6-1), гельминты человека представлены круглыми и плоскими червями; последних подразделяют на ленточных червей (цес-тод) и сосальщиков (трематод).
Таблица 6-1. Упрощённая классификация гельминтов человека
Царство Animalia (животные)
| Тип | Plathelminthes (плоские черви) | Nemathelminth.es | |
| (круглые черви) | |||
| Класс | Cestoidea | Trematoda (сосальщики) | Nematoda |
| (ленточные черви) | ' | (круглые черви) | |
| Вид | Taenia (Taeniarhynchus) saginatus (бычий цепень) | Shistosoma mansoni | Onchocerca volvulus |
| Taenia solium | Shistosoma haematobium | Dracunculus medinensis | |
| (свиной цепень) | (ришта) | ||
| Echinococcus granulosus | Shistosoma japonicum | Ancylostoma duodenalis | |
| (гидатидозный эхинококк), Е. multilocularis (альвеолярный эхинококк) | • | ||
| Hymenolepis nana | Opisthorchis felineus, | Necator americanus | |
| (карликовый цепень) | 0. viverrae (двуустки кошачья и виверровая) | ||
| Diphillobothrium latum | Fasciola hepatica | Trich ostrongylois | |
| (лентец широкий) | (печёночный сосальщик) F. gigantica (гигантская двуустка) | columbriformis | |
| Metagonimus jocogawa | Ascaris lumbricoides (аскарида) | ||
| Paragonimus westermani | Tocsocara canis TrichocephaliXs trichiuris (власоглав) Strongyloides stercoralis (кишечная угрица) Enterobius vermicularis (острица) Trichinella spiralis | ||
В настоящее время известно более 250 видов гельминтов, паразитирующих в организме человека; из них свыше 70 видов встречают на территории России и стран СНГ. Наибольшее распространение в Российской Федерации имеют круглые черви (аскариды, острицы, трихинеллы, власоглав), ленточные черви (свиной бычий и карликовый цепни, широкий лентец, эхинококки), сосальщики (печёночная и кошачья двуустки).
Биологические особенности гельминтов состоят в стадийности развития, различных экологических требованиях на разных стадиях развития, особенностях размножения, большой продолжительности индивидуальной жизни и высокой адаптированности к хозяину. Жизненный цикл отдельных гельминтов чрезвычайно разнообразен, но основные его этапы имеют общие закономерности. Гельминты проходят ряд последовательных стадий развития: яйца -> личинки -> половозрелые формы. На различных стадиях развития гельминты представляют разнообразные, иногда полярные требования к условиям среды. Например, взрослая аскарида — анаэроб, погибающий в присутствии кислорода, а яйца аскариды, наоборот, не могут развиваться в отсутствии кислорода. Возбудители большинства гельминтозов-атропонозов хорошо адаптированы к защитным механизмам организма хозяина и лишь в редких случаях, например при большой интенсивности инвазии, вызывают серьёзные патологические явления.
Заражение гельминтозами чаще всего происходит после попадания в организм яиц и/или личинок гельминтов. Механизм заражения и факторы передачи определяют условия их развития вне организма человека. В соответствии с этим заболевания, вызванные гельминтами, подразделяют на гео-, биогельминтозы и контагиозные гелъминтозы. Это подразделение гельминтозов, основанное на биологии возбудителей, оказалось очень рациональным не только в научном, но и в практическом отношении, так как даёт чёткую эпидемиологическую систематизацию гельминтозов. Второй важный фактор, который может быть положен в основу дальнейшей эпидемиологической классификации гео- и биогельминтозов и их возбудителей, — неодинаковые требования гельминтов на ранней стадии их развития (яйцо, личинка) к внешней среде, находящейся за пределами организма человека. Разделение гельминтозов на группы в соответствии с этими требованиями ранних стадий их возбудителей может вместе с тем послужить основанием для разработки принципиально различных для этих групп мероприятий по борьбе с гельминтозами. В настоящее время предложены следующие принципы классификации (табл. 6-2).
• По путям проникновения (заражения).
• По способам существования во внешней среде.
• По значению в патологии человека.
Геогельминтозы. Взрослые половозрелые особи паразитируют у человека, являющегося, как правило, их окончательным хозяином. Человек выделяет незрелые яйца и личинки в окружающую среду, где они проходят развитие (обычно в почве). Такой путь развития паразитов известен как прямой. Во внешней среде яйца и личинки дозревают и затем приобретают способность заражать здорового человека, проникая в его ЖКТ с овощами, ягодами, водой или при заносе грязными руками (аскаридоз, трихоцефалёз, энтеробиоз). Геогельминтами человека являются аскарида, власоглав, острица, анкилостома, угрица кишечная. По различиям в механизмах заражения геогельминтозы в свою очередь разделяют на две группы. У представителей одной из них (аскаридоз, трихоцефалёз) развитие заканчивается формированием и созреванием в яйце инвазионной личинки.
Таблица 6-2. Классификация гельминтозов человека
| Группа | Важнейшие представители |
| Биогельминтозы — пероральные антропонозы Биогельминтозы — пероральные зоонозы Биогельминтозы — перкутанные антропонозы Биогельминтозы — перкутанные зоонозы Геогельминтозы — пероральные антропонозы Геогельминтозы — перкутанные антропонозы Контагиозные гельминтозы — пероральные антропонозы Контагиозные гельминтозы — пероральные ЗООНОЗЫ | Тениаринхоз, тениоз, дифиллоботриоз Эхинококкоз, альвеококкоз, опистор-хоз, трихинеллёз, фасциолёз Шистосомоз кишечный и мочеполовой, вухерериоз, онхоцеркоз Шистосомоз японский Аскаридоз, трихоцефалёз Анкилостомоз, стронгилоидоз Гименолепидоз (карликовый цепень), энтеробиоз Гименолепидоз (крысиный цепень) |
Заражение происходит при заглатывании инвазионных яиц. Другую группу типичных геогельминтозов (анкилостомоз, стронгилоидоз) отличает то, что яйца их возбудителей снабжены тонкой непигментированной скорлупой; они быстро заканчивают своё развитие формированием в них подвижной личинки. Однако такие яйца неинвазивны, сформировавшиеся в них личинки освобождаются от оболочек яйца и продолжают развитие в почве до инвазионной стадии. Основной путь заражения человека этими гельминтами — активное проникновение через неповреждённую кожу.
Возбудители большинства геогельминтозов паразитируют только у человека. Исключение составляют Trichocephalus trichiuris и Enterobius vermicularis, паразитирующие также у обезьян. Но эти исключения почти не играют роли в эпидемиологии геогельминтозов человека, который является практически единственным источником заражения людей всеми основными геогельминтами.
Биогельминтозы. Для развития возбудителей необходим промежуточный хозя ин (иногда не только основной, но и дополнительный). Заражение, как правило, происходит при употреблении человеком в пищу рыбы или мяса животных, являющихся промежуточными хозяевами для гельминта, однако пути заражения могут быть самыми разнообразными (например, трансмиссивный и активный перкутанный пути). К биогельминтозам относят трематодозы, цестодозы и некоторые нематодозы (шистосомозы, описторхоз, тениаринхоз, тениоз, альвеококкоз, эхинококкоз, дифиллоботриоз, трихинеллёз, онхоцеркоз). Возбудителей биогельминтозов отличает сложное развитие с участием двух, а иногда и трёх различных животных.
Как ясно из характеристики факторов, положенных в основу подразделения на гео- и биогельминтов, для развития первых обязательно пребывание их яиц в течение того или иного времени во внешней среде, находящейся за пределами организма хозяина. Что касается биогельминтов, то их отношение к этой среде различно. На основе данного различия типичные биогельминты могут быть, в свою очередь, разделены на три группы.
1. Для большего числа биогельминтов внешняя среда, находящаяся за пределами организма хозяина, не нужна совсем (Dirofilaria repens, виды Onchocerca, Trichinella spiralis).
2. Другая группа биогельминтов хотя и нуждается во внешней среде, находящейся за пределами организма хозяина, но исключительно для возможности заражения промежуточных хозяев выделяющимися в неё вместе с фекалиями дефинитивного хозяина яйцами паразитов. Последние попадают во внешнюю среду уже инвазивными, достигая этой стадии в матке биогельминта, находящегося в кишечнике человека. Из цестод к этой группе относят Taeniarhynchus saginatus, из нематод — Dracunculus medinensis.
3. Третья группа биогельминтов для развития ранних стадий нуждается во внешней среде, находящейся за пределами организма хозяина. Отличие от геогельминтов заключается в том, что личинка, развивающаяся последовательно в яйце и во внешней среде, не в состоянии заражать дефинитивного хозяина. Личинке необходимо продолжить своё развитие сначала в промежуточном, а для некоторых биогельминтов и в дополнительном хозяине (Fasciola hepatica, семейство Diphyl - lobotriidae).
Контагиозные гелъминтозы. К ним относят гименолепидоз и энтеробиоз. Пропагативные стадии возбудителей не требуют предварительного развития во внешней среде, они выделяются из организма человека зрелыми и уже способными к инвазии. Заражение происходит контактным путём, через предметы обихода или грязные руки.
Эпидемиологические особенности гельминтозов определены биологическими особенностями гельминтов. Среди них следует выделить: неконтагиозность гельминтов (за исключением энтеробиоза и гименолепидоза), замедленность распространения гельминтозов и их географическую и социальную приуроченность; Для осуществления одного полного цикла развития гельминта, или одного оборота инвазии (время, необходимое для развития от одной стадии до такой же стадии следующего поколения), требуется значительное время. Например, от момента выделения яйца аскариды из организма человека до полного развития из этого яйца половозрелой особи в организме другого человека требуется не менее 3,5 мес. Поэтому при появлении источника инвазии в местности, ранее свободной от данного гельминтоза, инвазия охватывает местное население медленно, в течение ряда месяцев или лет. Вследствие потребности паразита в определённых экологических условиях территориальное распространение гельминтозов обычно ограничено. Регионы распространения большинства гельминтозов как эндемических заболеваний определяют природно-климатические условия и наличие промежуточных и дополнительных хозяев (последнее не относится к контагиозным гельминтозам). На указанные взаимоотношения биологических популяций всё большее влияние оказывает жизнедеятельность человека. Созданию новых макро- и микроочагов гельминтозов способствуют развитие туризма, освоение новых земель, строительство гидроэлектростанций, развитие дачного и садоводческого хозяйства при низком санитарно-гигиеническом уровне. Чрезвычайно велика роль миграционных процессов. Необходимо принять во внимание и изменчивость самих гельминтов, в частности снижение их чувствительности к лечебным препаратам.
Социальные факторы играют ведущую роль в распространении гельминтозов, их ограничении, а равным образом в их ликвидации. Так, факторами, определяющими распространение гельминтозов, могут быть условия труда, бытовые и санитарно-гигиенические навыки населения, санитарное состояние местности, деятельность человека, связанная с освоением новых природных регионов, и изменения их биотопов. Распространению гео- и биогельминтозов способствуют такие бытовые навыки населения, как отсутствие уборных и рассеивание экскрементов во внешней среде, применение необезвреженных фекалий людей для удобрения огородов и садов, употребление в пищу сырого и недостаточно термически обработанного мяса ряда животных и рыбы, а также употребление сырой воды. Основные факторы передачи гельминтов включают следующие.
Геогельминтозы
1. Почва. Непосредственный контакт с ней может привести к заражению любыми геогельминтами, но в особенности теми, личинки возбудителей которых способны активно проникать через неповреждённые кожные покровы (анкилостомоз, некатороз, стронгилоидоз). Заражение в результате проникновения личинок геогельминтов через кожу может произойти в результате хождения босиком или соприкосновения с загрязнённой землёй при обработке огородов, полей, при всевозможных земляных работах.
2. Овощи, ягоды, фрукты, загрязнённые яйцами гельминтов.
3. Вода, загрязнённая яйцами и личинками геогельминтов, употребляемая в сыром виде для питья, мытья овощей, фруктов, посуды.
4. Любые пищевые продукты, загрязнённые яйцами геогельминтов посредством рук, пыли, мух или других насекомых.
Биогельминтозы
1. Мясо млекопитающих, инвазированное личинками биогельминтов, может служить причиной заражения (тениаринхоз, тениоз, трихинеллёз).
2. Пресноводная рыба, инвазированная метацеркариями описторхиса, клонор-хиса и некоторых других трематод, плероцеркоидами широкого лентеца, съеденная человеком в сыром виде (при употреблении морской рыбы возможно развитие метагонимоза).
3. Ракообразные. Некоторых пресноводных крабов и раков могут инвазиро-вать метацеркарии Paragonimus westermani. При употреблении в сыром или полусыром виде ракообразные могут стать причиной заражения человека парагони-мозом.
4. Контакт с собакой, являющейся дефинитивным хозяином некоторых гель-минтозов, может привести к заражению человека эхинококкозом.
5. Случайное заглатывание с загрязнённой пищей некоторых насекомых, промежуточных хозяев гельминтов, также может привести к инвазии человека биогельминтами. Так, дипилидиоз передаётся через блох, гименолепидоз — через некоторых вредителей зерна, тараканов и др.
6. Кровососущие насекомые могут заносить на кожу человека личинок филя-риид, которые обладают способностью активно проникать через кожу.
Патогенез К человеку гельминты в инвазионной стадии попадают самыми различными путями: через рот или кожные покровы, при укусах насекомых-переносчиков и т.д. Довольно часто после проникновения продолжается их дополнительная миграция в человеческом организме, длящаяся до момента полного созревания паразита (например, при аскаридозе до 1 мес, при филяриатозах до 1 года). Миграционные процессы часто бывают связаны с нарушениями в различных органах и тканях человека. Так, при фасциолёзе личинки F. hepatica прорывают кишечную стенку и активно мигрируют по брюшине к печени; при аскаридозе личинки аскарид нарушают целостность лёгочной ткани и могут вторично заглатываться. При стронгилоидозе личинки гельминта проникают в организм человека через неповреждённые кожные покровы и мигрируют по кровяному руслу.
Срок жизни гельминтов в организме окончательного хозяина варьирует в зависимости от вида паразита от нескольких недель (острицы) до нескольких лет (цепни) и даже десятилетий (фасциолы). Важная особенность большинства гельминтов состоит в том, что они не могут закончить весь цикл своего развития в организме одного и того же хозяина. Единичные исключения из этого правила наблюдают при гименолепидозе, энтеробиозе и стронгилоидозе.
В организме человека гельминты чаще всего паразитируют в ЖКТ, хотя принципиально возможна их локализация буквально во всех органах. В зависимости от вида гельминтов избирательно поражаются конкретные органы и системы:
• гепатобилиарная система (фасциолёз, описторхоз, клонорхоз, эхинококкоз, шистосомозы);
• органы дыхания как промежуточное место миграции (анкилостомидоз, аскаридоз) или как место паразитирования половозрелых форм (эхинококкоз, аль-веококкоз, парагонимоз);
• нервная система (шистосомозы, парагонимоз, эхинококкоз и альвеококкоз);
• органы зрения (онкоцеркоз, лоаоз, осложнённые формы тениоза);
• органы кровообращения (некатороз, шистосомозы, дифиллоботриоз);
• лимфатическая система (филяриатозы, трихинеллёз);
• кожа и подкожная клетчатка (анкилостомидоз, онкоцеркоз, лоаоз, личиночная стадия шистосомозов);
• костная система (эхинококкоз);
• скелетная мускулатура (трихинеллёз, цистицеркоз мышечной ткани).
Такая органная избирательность, проявляемая гельминтами, может быть на столько выраженной, что, попадая в другие органы и ткани, некоторые паразиты гибнут.
Однако и в подобных ситуациях возможны исключения. Например, при эхинококкозе в личиночную стадию развития паразита могут поражаться любые органы и ткани.
Весьма важным фактором является численность паразитов в организме человека. В зависимости от вида гельминта она подвержена значительным колебаниям. При аскаридозе, например, у человека могут паразитировать всего 1—2 особи, а при анкилостомидозах их число может достигать 2000; при этом каждая потребляет за год до 100 мл крови.
Механизмы действия гельминтов на организм человека чрезвычайно разнообразны.
Сенсибилизация. Метаболиты, выделяемые из ЖКТ и половых путей гельминтов, оказывают сильнейшее антигенное воздействие на организм человека. Специфическая реакция организма в ответ на это воздействие заключается в нарастании эозинофилии и других аллергических проявлений, особенно в случаях суперинвазии и реинвазии.
Аллергические реакции, формирующиеся в организме человека, могут быть местными и общими. Местные реакции выражаются в развитии очагов воспаления в органах и тканях (например, в слизистой оболочке кишечника) в виде специфических гранулём. В состав последних входят Аг паразита, большое количество эозинофилов (эозинофильные инфильтраты), тучных клеток, IgA и IgE. Последние, скапливаясь на поверхности поражённых клеток, вступают во взаимодействие с Аг гельминта, образуя иммунные комплексы. В результате воздействия иммунных комплексов происходит разрушение базофилов и макрофагов, сопровождающееся выбросом большого количества медиаторов воспаления — кининов, серотонина, гистамина. Развиваются аллергические реакции немедленного типа с отёком и некрозом тканей.
Общие реакции выражаются в формировании гиперчувствительности замедленного типа (ГЗТ). Они проявляются повышением температуры, эозинофилией, поражением самых различных органов и тканей вследствие осаждения циркулирующего иммунного комплекса (ЦИК) на базальных мембранах сосудов.
Токсическое действие. Продукты жизнедеятельности гельминтов вызывают недомогание, слабость, диспептические явления и т.д., хотя истинных токсинов в узком смысле этого понятия гельминты не образуют.
Травмирующее (механическое) действие. Органы фиксации паразитов (например, крючья и режущие пластины у Taenia solium и Ancylostoma duodenale) раздражают и ущемляют участки слизистой оболочки в местах прикрепления гельминтов. В результате развиваются локальные нарушения кровоснабжения с некрозом и последующей атрофией слизистой оболочки; при большой площади поражения кишечника нарушаются процессы всасывания. Кроме того, чисто механическое сдавление гельминтами тканей может привести к их атрофии (ленточные черви в кишечнике, эхинококк в печени) или закупорке различных ходов (кишечная непроходимость, вызванная клубком аскарид, нарушения циркуляции спинномозговой жидкости вследствие закупорки цистицерками IV желудочка мозга). Естественно, что выраженность отмеченных нарушений прямо пропорциональна количеству паразитирующих на слизистой оболочке гельминтов.
Вторичное воспаление. Проникновение бактериальной флоры вслед за мигрирующими личинками гельминтов приводит к развитию воспаления в органах и тканях (например, воспалительные поражения кожи после внедрения в неё фи-лярий, лёгких при миграции в них личинок аскарид из кишечника и т.д.).
Нарушение обменных процессов. Развивается вследствие патоморфологических и функциональных изменений слизистой оболочки ЖКТ под воздействием гельминтов. Нарушается всасывание микроэлементов и витаминов (например, дефицит витамина В12 при дифиллоботриозе).
Гематофагия. Некоторые гельминты поглощают кровь, вследствие чего развивается анемия. Например, одна особь Necator americanus поглощает 0,1 мл крови в сутки, а количество паразитирующих гельминтов может исчисляться сотнями.
Нервно-рефлекторное влияние. Выражается в развитии вегетативных расстройств при раздражении ими нервных окончаний (интерорецепторов), что может провоцировать бронхоспазм, дисфункции кишечника и т.д.
Психогенное действие. Возможны различные эффекты вплоть до развития невротических состояний. Так, при энтеробиозе у детей наблюдаются нарушения сна, постоянное раздражение гениталий из-за зуда кожи (особенно у мальчиков). Отрицательное психоэмоциональное воздействие может быть связано с самим видом гельминтов, выходящих из ануса (члеников Taenia solium, больших фрагментов Diphillobotrium latum).
Иммуносупрессивное действие. При аскаридозе и особенно при описторхозе угнетается синтез AT за счёт изменения активности плазматических клеток. Личинки трихинелл препятствуют образованию Т-киллеров, а при шистосомозах и филяриатозах наблюдают резкую активацию Т-супрессоров. В опытах in vitro у перечисленных гельминтов установлено наличие веществ, оказывающих иммуносупрессивное действие на клетки селезёнки и лимфатических узлов, что поддерживает стабильность существования гельминтов в организме хозяина.
Специфика иммунного ответа. Определена рядом особенностей морфологии и биологии гельминтов — их крупными размерами, межклеточной (а не внутриклеточной) локализацией, сложностью антигенной структуры паразитов и её изменениями на разных стадиях развития гельминтов и т.д.
Особенность иммунного ответа при гельминтозах — его слабая специфичность. У гельминтов помимо видоспецифических Аг присутствует множество антигенных образований, сходных с антигенными структурами организма хозяина. В частности, у многих гельминтов (аскариды, трихинеллы, эхинококк и др.) обнаружены Аг, сходные с Аг системы АВО крови.
Ухудшение течения инфекционных заболеваний. Иммуносупрессивное влияние гельминтов на фоне различных инфекционных болезней отягощает их течение, повышает частоту формирования бактерионосительства (например, при брюшном тифе). По мнению ряда авторов, на фоне глистных инвазий затрудняется формирование поствакцинального иммунитета.
Смешанное механическое и иммуносупрессивное действие гельминтов является факторами, способствующими образованию опухолей.
В результате сложного процесса развития гельминта от личинки до взрослой особи и выраженной иммуносупрессии самоосвобождение от паразита, как правило, не происходит.
Выделяют следующие стадии инвазии гельминтами
| Стадии инвазии | Возбудитель |
| Острая: | Личинки |
| - фаза проникновения | Личинки |
| — фаза миграции | Личинки |
| Подострая стадия | Юные гельминты |
| Хроническая стадия: | Взрослые половозрелые гельминты |
| — ранняя фаза | Максимальная репродуктивная активность |
| - поздняя фаза | Сниженная репродуктивная активность |
| Исход | Ликвидация гельминтов или развитие необратимых изменений |
| у хозяина |
Острая стадия инвазии. Продолжается 2—4 нед. (при массивной инвазии может продлеваться до 2 мес). Обусловлена внедрением гельминта и паразитированием в организме человека мигрирующих личинок, вызывающих аллергические реакции. Наиболее важная и вместе с тем сложная задача — выявление инвазии на первой, острой стадии, до развития выше упомянутых глубоких изменений. Клинические проявления (табл. 6-4) этой фазы разнообразны: лихорадка, эозинофилия, зудящие полиморфные высыпания на коже, отёки, артралгии и миалгии, диспептические явления, изменения белкового состава крови. Возможно развитие гепатолиенального синдрома, поражения лёгких и сердечно-сосудистой системы.
Частота обнаружения отдельных синдромов на ранней стадии гельминтозов
| Синдром | Частота обнаружения, | % |
| Лихорадка (разной продолжительности и различного типа) | 80-90 | |
| Эозинофилия | 60-90 | |
| Мышечно-суставной (артралгии, миалгии) | 30-50 | |
| Полиморфные зудящие кожные высыпания | 30-60 | |
| Абдоминальный (диспептический) | 30-90 | |
| Лёгочный | 20-70 | |
| Сердечно-сосудистый | 30-60 | |
| Гепатомегалия | 30-90 | |
| Спленомегалия | 30-80 | |
| Изменения в сыворотке крови: гипердиспротеинемия | 80-90 | |
| с повышением уровня Р2 и у-глобулинов |
Разнообразие и неспецифичность синдромов, представленных в таблице, указывает на то, что диагностика гельминтозов в ранней фазе чрезвычайно затруднена, тем более что у большинства коренных жителей в эндемичных очагах гельминтозов острая стадия инвазии протекает в стёртой форме.
Латентная (подострая) стадия. Развивается после острой стадии; в этот период происходит постепенное созревание юных гельминтов.
Хроническая стадия. Соответствует полному развитию паразитов в половозрелые особи. Репродуктивная активность гельминтов наиболее высока в ранний период хронической стадии — период максимальной выраженности патологических проявлений. Позднее они постепенно стихают по мере снижения активности паразитов. Длительность и клиническая картина хронической стадии зависят от вида гельминта, интенсивности инвазии, тропности паразита к тем или иным системам организма и от развивающихся осложнений. При паразитировании в организме человека единичных гельминтов заболевание чаще всего протекает бессимптомно. Однако следует иметь в виду возможность развития некоторых специфических симптомов, свойственных отдельным гельминтозам: перианального зуда при энтеробиозе, терминальной гематурии при мочеполовом шистосомозе, выделения члеников бычьего цепня из ануса, мышечных болей, аллергических отёков и высокой лихорадки при трихинеллёзе и т.п.
Хроническую стадию отличает выработка максимального количества экскреторных и секреторных Аг кишечными гельминтами. Исключением являются кишечная угрица и карликовый цепень, чьи Аг, как правило, накапливаются в фекалиях и в меньшем количестве присутствуют в тканях. В связи с этим становится понятной слабая выраженность аллергических реакций. Кроме того, в хронической стадии инвазии развивается иммуносупрессия.
При тканевых гельминтозах (трихинеллёз, фасциолёз, филяриатозы и др.) сохраняется высокий уровень эозинофилии как отражение выраженности аллергических реакций (исключением является эхинококкоз без разрыва пузыря). Поэтому в диагностике тканевых гельминтозов применимы не только серологические реакции, но и внутрикожные аллергические пробы.
Поскольку в хронической фазе гельминтозов сглажены все основные клинические симптомы, основу диагностики составляют результаты лабораторных исследований.
Исходом гельминтозов может быть полное выздоровление с ликвидацией гельминтов или развитие необратимых изменений у хозяина.
Диагностика предусматривает комплексное использование клинических, эпидемиологических и лабораторных данных.
Лабораторная диагностика включает паразитологические, иммунологические и аллергологические исследования.
Паразитологическим подтверждением диагноза при кишечных гельминтозах могут быть выявление яиц гельминтов, самих паразитов или фрагментов их тел в испражнениях, при тканевых — обнаружение гельминтов в крови и тканях. Яйца и личинки гельминтов, паразитирующих в печени, можно обнаружить в жёлчи, полученной при дуоденальном зондировании.
Иммунологические методы (РИГА, РСК, РИФ, ИФА и др.) наиболее эффективны на ранней стадии инвазии, в случаях её низкой интенсивности, а также при отсутствии выделения во внешнюю среду яиц и личинок гельминтов. При ряде гельминтозов (эхинококкозы, трихинеллёз и др.), как уже упоминалось выше, целесообразно использование кожных аллергических проб.
Специфические химиопрепараты, применяемые для лечения гельминтозов, чрезвычайно разнообразны по химической структуре, механизмам действия, избирательности или универсальности действия на различные гельминты, степени терапевтической активности, токсичности.
Выбор препарата, его дозировки и схемы применения зависит от принадлежности гельминта к конкретному классу и степени инвазии при данном гельминтозе (чем выше степень инвазии, тем длиннее курс лечения).
Мероприятия по борьбе и профилактике гельминтозов могут быть направлены на уничтожение возбудителя (в хозяине или во внешней среде) или нейтрализацию (выключение) основных факторов передачи. В основном уничтожение возбудителей проводят лечением инвазированных. Это метод находит применение при антропонозах, а также при зоонозах, связанных с сельскохозяйственными животными. При высокой поражённости населения, превышающей определённый регламентированный уровень, проводят массовую дегельминтизацию населения. Появление эффективных и нетоксичных антигельминтиков нового поколения позволяет реально ставить задачу резкого снижения заболеваемости кишечными гельминтозами. В настоящее время массовая химиотерапия всего населения или отдельных групп населения играет центральную роль в борьбе с такими паразитарными болезнями, как филяриатозы лимфатической системы, онхоцеркоз, шистосомозы, аскаридоз, трихоцефалёз. Массовые кампании по дегельминтизации населения, поражённого анкилостомидозами, оказались наиболее экономически оправданным и эффективным средством борьбы с анемией.
При менее высокой инвазированности осуществляют лечение только выявленных больных. Массовое лечение позволяет быстро добиться резкого снижения поражённости населения, однако эффект этот кратковременный. Низкий уровень санитарной культуры населения, неудовлетворительные санитарно-гигиенические и бытовые условия способствуют довольно быстрому восстановлению исходного числа инвазированных лиц. В связи с этим ведущую роль играют меры, направленные на выключение промежуточных и конечных факторов передачи инвазии. Среди них особое значение имеет защита окружающей среды от фекального загрязнения (строительство очистных сооружений и их правильная эксплуатация, контроль за состоянием надворных туалетов, запрещение применения необезвреженных фекалий в качестве удобрения и др.). При зоонозах (трихинеллёзе и эхинококкозе) применяют меры, направленные на исключение передачи инвазии от трупов заражённых животных. При биогельминтозах большое значение имеют мероприятия по уничтожению промежуточных хозяев гельминтов (моллюски, насекомые и др.), геогельминтозах — уничтожение яиц и личинок гельминтов, находящихся во внешней среде. Другие факторы, имеющие большое значение — мясо, рыба и другие продукты животного происхождения являющиеся средой обитания ряда биогельминтов, а также овощи, зелень, вода случайно загрязнённые яйцами и личинками геогельминтов и некоторых биогельминтов, или вода как естественная среда обитания (шистосомозы). При этом следует помнить, что определяющее значение в борьбе с гельминтозами имеет уровень жизни и культуры населения. Проведение чисто медицинских мероприятий без серьёзного изменения условий жизни, привычек и культурного уровня населения даёт лишь кратковременный эффект.
Некоторая специфика свойственна эпидемиологическому надзору за гельминтозами. Жизненные циклы гельминтов (особенно биогельминтов) значительно сложнее, чем микроорганизмов и даже патогенных простейших. У многих видов гельминтов наблюдают обязательную смену стадий развития и сред обитания на протяжении индивидуальной жизни особи. Поэтому для оценки риска заражения и эпидемической ситуации необходимо, помимо традиционных материалов о заболеваемости людей, дополнительно привлекать сведения о наличии и поражённости гельминтами (или их отдельными стадиями) промежуточных, дополнительных и окончательных хозяев (кроме человека) и данные об уровне контаминированности различных объектов среды обитания человека.
Контрольные вопросы для самоподготовки студентов:
1. Общая характеристика групп.
2. Определения понятия «природная очаговость» инфекций.
3. распределение природно-очаговых зоонозов на трансмиссивные и нетрасмиссивные.
4. Сапронозы – определение, понятие, классификация.
5. Эпидемиология и профилактика бруцеллеза.
6. Эпидемиология и профилактика сибирской язвы
7. Эпидемиология и профилактика бешенства
8. Эпидемиология и профилактика лепроспироза.
9. Эпидемиология и профилактика сыпного тифа.
10. Эпидемиология и профилактика ботулизма.
11. Эпидемиология и профилактика гельминтозов.
12. Эпидемиология и профилактика протозойных инфекций (лямблиоз, амебиаз, токсоплазмоз).
Рекомендуемая литература:
1. Покровский В.И., Пак С.Г., Брико Н.И., Данилкин Б.К. Инфекционные и болезни и эпидемиология. Учебник – М., 2007. – 816 с.
2. Зуев Л.П., Яфаев Р.Х., Эпидемиология. Учебник СПб., 2006. – 752 с.: ил.
3. Шапошников А.А., Бутаев Т.М., Лукичева Т.А. Санитарно-эпидемиологический надзор. – Учебное пособие для врачей. – М.:ЗАО МП «Гигиена», 2010.- 408 с.
4. Ющук Н.Д., Мартынов Ю.В. Эпидемиология. Учебная литература для студентов медицинских ВУЗов – М. «Медицина», 2003 – 446 с.
5. Санитарно-эпидемиологические правила СП 3.1.3.2352-08 «Профилактика клещевого энцефалита».
6. Методические указания МУ 3.4.2552-09 «Организация и проведение первичных
7. Санитарно-эпидемиологические правила СП 3.1.7.2629-10 «Профилактика сибирской язвы».
8. Постановление Главного государственного санитарного врача РФ от 27.06.2008 г. №41 «О мерах совершенствования мероприятий по профилактике сибирской язвы в Российской Федерации».
9. Постановление Главного государственного санитарного врача РФ от 14.04.2011 г. №31 «О совершенствовании эпидемиологического надзора и профилактике лихорадки Западного Нила».
10. Приказ Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека от 22.06.2010 г. №267 «О совершенствовании эпидемического надзора и профилактике КВЭ в Российской Федерации».
11. Санитарно-эпидемиологические правила СП 3.1.7.2613-10 «Профилактика бруцеллеза».
12. Методические указания МУ 3.1.7.1189-03 «Профилактика и лабораторная диагностика бруцеллеза людей».
13. Санитарно-эпидемиологические правила СП 3.1.7.2492-09 «Профилактика чумы».
14. Приказ Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека от 08.05.2008 г. №152 «О совершенствовании организации и проведения мероприятий по профилактике чумы».
15. Методические указания МУ 3.1.1098-02 «Организация и проведение эпидемиологического надзора в природных очагах чумы на территории Российской Федерации».
16. Методические указания МУ 3.4.1030-01 «Организация, обеспечение и оценка противоэпидемической готовности медицинских учреждений к проведению мероприятий в случае завоза или возникновения особо опасных инфекций, контагиозных вирусных геморрагических лихорадок, инфекционных болезней неясной этиологии, представляющих опасность для населения Российской Федерации и международного сообщения».
17. Санитарно-эпидемиологические правила СП 3.4.2318-08 «Санитарная охрана территории Российской Федерации».
18. Санитарно-эпидемиологические правила СП 3.1.7.2627-10 «Профилактика бешенства среди людей».
19. Санитарные правила и нормы СанПиН 3.2.1333-03 «Профилактика паразитарных болезней на территории Российской Федерации».
20. Постановление Главного государственного санитарного врача РФ от 14.06.2006 г. №12 «Об усилении мероприятий по предупреждению распространения малярии в Российской Федерации».
21. Постановление Главного государственного санитарного врача РФ от 25.12.2007 г. №94 «Об усилении мероприятий по предупреждению паразитарных заболеваний и элиминации малярии в Российской Федерации».
22. Санитарно-эпидемиологические правила СП 3.2.1317-03 «Профилактика энтеробиоза».
23. Санитарно-эпидемиологические правила СП 3.1./3.2.1379-03 «Общие требования по профилактике инфекционных и паразитарных болезней».
24. Методические указания МУ 3.2.1022-01 «Мероприятия по снижению риска заражения населения возбудителями паразитозов».
25. Методические указания МУ 3.2.1880-04 «Профилактика дирофиляриоза».
26. Методические указания МУ 3.1.1027-01 «Сбор, учет и подготовка к лабораторному исследованию кровососущих членистоногих – переносчиков возбудителей природно-очаговых инфекций».
27. Методические указания МУ 3.2.1043-01 «Профилактика токсокароза».
28. Методические указания МУ 3.2.1882-04 «Профилактика лямблиоза».
29. Методические указания МУ 3.2.1756-03 «Эпидемиологический надзор за паразитарными болезнями»
