ж) головка малым сегментом во входе в малый таз
з) головка большим сегментом
И) головка в полости таза
К) головка в выходе таза
Л) полное соответствие головки размерам таза
8. Какие методы обезболивания применяют при наложении акушерских щипцов?
а) эндотрахеальный наркоз
Б) инфильтративная анестезия
в) без обезболивания
Г) наркоз закисью азота с кислородом
Д) перидуральная анестезия
9. Какие основные этапы наложения щипцов?
а) введение ложек
Б) замыкание ложек
Пробная тракция
Извлечение головки плода
Снятие щипцов
10. Что называется полостными щипцами или атипичными?
Акушерские щипцы, наложенные на головку, стоящую на тазовом дне, стреловидный шов в прямом размере выхода таза.
11. Что такое выходные или типичные щипцы?
Акушерские щипцы, наложенные на головку, стоящую на тазовом дне, стреловидный шов в прямом размере выхода таза.
12. Назовите общие принципы наложения акушерских щипцов (три тройных правила):
1 Тройное правило:
Первой всегда вводится левая ложка.
Левая ложка, левой рукой вводится в левую половину таза под контролем правой руки.
Правая ложка, правой рукой вводится в правую половину таза под контролем руки.
2 Тройное правило:
Верхушки ложек должны смотреть вверх, в сторону проводной точки.
Ось щипцов, ось головки и ось таза должны быть в одной плоскости.
Щипцы должны быть наложены бипариентерально через скуло- теменную область.
3 Тройное правило:
При головке, находящейся в широкой части полости таза тракции, производят на носки сидящего акушера.
2. При головке в узкой части – на колени.
При головке на тазовом дне, тракции производятся на грудь, а потом на лицо сидящего акушера.
13. Назовите опознавательные точки, если головка находится в узкой части полости таза при влагалищном исследовании.
Седалищные ости, крестцово- копчиковое сочленение, нижний край симфиза.
14. Данные влагалищного исследования при головке стоящей на тазовом дне.
Седалищные бугры, верхушка копчика и нижний край симфиза.
15. Назовите 4-е тройное правило для атипичных щипцов:
1) Если проводная точка слева – щипцы накладываются в левом косом размере. Фиксирующей ложкой будет левая, правая блуждающая.
Если проводная точка справа, щипцы накладываются в правом косом размере. Фиксирующей ложкой будет правая, левая блуждающая.
Щипцы накладываются в размере, противоположном стреловидному шву.
16. Какие затруднения возникают при наложении ложек:
Затруднения при введении ложек и замыкании щипцов
Затруднения при извлечении головки
17. Какие осложнения возникают при наложении щипцов
Травмы шейки, влагалища, промежности.
Травмы плода
18. Первородящая, 31 года. Потуги продолжаются в течении 3-х часов по 40 мин. через 3-4 ч сек. Головка на тазовом дне. С/б плода аритмичное, глухое, 150 в 1 мин., подтекают зеленые воды.
Диагноз? Что делать?
Диагноз: Вторичная слабость потуг, начавшаяся гипоксия плода.
Показано наложение акушерских щипцов.
19. Первобеременная, 30 лет, женскую консультацию не посещала. Жалуется на головную боль, пелену перед глазами. АД= 160/120 – 170/110 мм.рт.ст. В моче 8,0 белка, выраженные отеки. Головка в узкой части полости таза. Полное раскрытие. Плодного пузыря нет. Стреловидный шов в правом косом размере. Малый родничок слева и спереди.
Диагноз? Что делать?
Диагноз: преэклампсия
Необходимо под наркозом наложить атипичные щипцы по правилу три слева.
СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ
Задача №1.
Роженица, 37 лет. Поступила по поводу 2 срочных родов. Женскую консультацию не посещала. В анамнезе 1 нормальны роды – вес 3600, 2 мед аборта – без осложнений.
Из перенесенных заболеваний: корь, скарлатина, ГП. Общее состояние удовлетворительное. Жалобы на головную боль, мелькание мушек перед глазами, боли в подложечной области. Кожные покровы нормальной окраски. Имеются выраженные отеки лица, конечностей. Пульс – 80 в 1 мин. АД = 170/110, в моче 2,5% белка, единичные цилиндры, лейкоциты 5-6 в поле зрения. Размеры таза 25–28–30-20. Окружность живота – 105см., высота дня матки – 36 см. Положение плода продольное. Предлежит головка. С/Б ясное, 130в мин.
При вагинальном исследовании: открытие зева полное. Плодный пузырь цел, наливается хорошо. Головка в широкой части полости таза. Стреловидный шов в правом косом размере. Малый родничок слева. Мыс не достижим.
Диагноз? Какова тактика ведения родов?
Задача №2
Роженице 21 год. Поступила в клинику по поводу 1 беременности сроком 39-40 нед. С жалобами на одышку, сердцебиение, отеки конечностей. Из перенесенных заболеваний отмечают корь, скарлатину, частые ангины. Находилась под наблюдением женской консультации. Объективно: правильного телосложения, кожные покровы бледно- розового цвета, губы цианотичны. Пульс 36 в 1 мин., АД = 100/60 мм.рт.ст. При аускультации систолический шум на верхушке. Границы сердца расширены влево. Размеры таза: 25-28-31-20, окружность живота – 96 см, высота дна матки – 85 см. Положение плода продольное, предлежит головка. С/б плода ясное, 130 в 1 мин., слева ниже пупка. При влагалищнои исследовании шейка отклонена кзади, зев закрыт. Через своды определяется головка над входом в малый таз. Мыс не достижим.
Диагноз? Какова тактика ведения беременности? Как вести роды?
Задача №3
Роженице 26 лет, поступила в роддом поп поводу 2 срочных родов. Схватки начались 12 часов назад. Воды отошли дома, до наступления родовой деятельности. Схватки через 10- 15 мин. по 35 сек.
Пульс – 80 в 1 мин. АД= 120/70 мм.рт.ст. Положение плода продольное, предлежит головка. С/б плода приглушенное, 140 в 1 мин., слева, ниже пупка.
Через час после поступления начались потуги, через 7 - 8 мин., по 40 сек.
Головка опустилась в полость малого таза. Из родовых путей появились кровянистые выделения в значительном количестве, около 100 мл алой крови. Сердцебиение плода стало аритмичным, 150 в 1 мин. При влагалищном исследовании: открытие шейки полное. Края не определяются. Головка стреловидным швов в косом размере, крестцовая впадина выполнена и нижняя половина симфиза, седалищные ости не определяются.
Диагноз? Где находится головка плода? В чем причина кровотечения? Какова тактика ведения родов?
Задача №4
Роженице 30 лет, 2 срочные роды. В анамнезе 2 мед.аборта, без осложнений. 1 роды нормальные, вес плода 3600, ребенок жив. Схватки через 3-6 мин по 35-40 сек. Размеры таза – 25-28-30-20. Имеется миопия минус 9 диоптрий. Положение плода продольное, предлежит головка, над входом в малый таз. Зев открыт на 5 см. края шейки средней толщины. Плодный пузырь цел. Головка прижата ко входу в малый таз. Стреловидный шов в поперечном размере. Малый родничок слева. Мыс не достижим. Деформаций костей таза нет.
Диагноз? Какова тактика ведения родов?
Задача № 5
Роженице 27 лет, поступила в,роддом с жалобами на Т-38, боли внизу живота
схваткообразного характера. Воды отошли дома, 2-е суток подтекают.
Беременность 3-я, в анамнезе 1 нормальные роды, 2800, послеродовое течение
гладкое; 2 мед.аборта. Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы
гиперемированы. Пульс 100 в 1 мин., АД = 125/80 мм.рт.ст. Язык влажный,
обложен налетом.
Живот мягкий, симптомов раздражения брюшины нет. Матка с четкими
контурами, периодически приходит в тонус. Схватки через 8-10 мин. по 30 сек.
Положение плода продольное, предлежит головка. С/б приглушенное, 140 в 1
мин. Подтекают грязно- зеленые воды.
При влагалищном исследовании: открытие полное, плодного пузыря нет.
Головка в широкой части полости таза. Стреловидный шов в левом косом
размере. Малый родничок справа, спереди. Мыс не достижим. Деформаций
костей таза не обнаружено. Подтекают грязно-зеленые воды с запахом.
Диагноз? Как вести роды? Какое назначить лечение?
IX. Хронометраж занятия:
1. Ведение – 5 минут.
2. Контроль исходного уровня знаний – 20 минут.
3. Курация беременной с неправильным положением плода – 20 минут.
4. Обработка этапов акушерского поворота на фантоме – 45 минут.
5. Итоговый контроль знаний с помощью решения ситуационных задач – 30 минут.
6. Подведение итогов занятия – 15 минут.
7. Перерывы по 10 минут через 45 минут.
8.
X. Самостоятельная работа:
1. Изучение техники наложения щипцов.
2. Изучение и тренинг наложения типичных щипцов при переднем виде затылочного предлежания.
3. Изучение и тренинг наложения типичных (полостных) щипцов.
XI. Литература
Обязательная:
1. Акушерство: учебник / Э. К. Айламазян. – 7-е изд.,доп. – Спб.: СпецЛит, 2010.
2. Акушерство: учебник / Г.М. Савельева и др. – М.: ГЭОТАР – Медиа, 2011.
Дополнительная:
1. Акушерство и гинекология. Клинические рекомендации / Под ред. В.И.Кулакова. – М.: ГЭОТАР – Медиа,2006.
2. Акушерство. Национальное руководство, М.: ГЭОТАР - Тула, 2007.
«Послеродовые гнойно-септические заболевания.»
План лекции:
1. Введение
2.Факторы, способствующие развитию послеродовых гнойно-
воспалительных заболеваний.
3. Классификация.
4. Локализованные послеродовые гнойно-воспалительные
заболевания
5. Генерализованные формы.
6. Профилактика.
Локализированные послеродовые гнойно-воспалительные заболевания.
В последние десятилетия не снижается число гнойно-септических заболеваний, клинически проявляющихся локализированными и генерализированными формами инфекционных поражений и остающихся одной из основных причин материнской заболеваемости и смертности. Частота гнойно-септических заболеваний составляет 4-6%, а после кесарева сечения – от 2 до 54,3%.
Факторы, способствующие развитию послеродовых гнойно-воспалительных заболеваний:
· воспалительные заболевания гениталий у беременных (кандидоз, хламидиоз, микоплазмоз и др.);
· острые инфекционные заболевания во время беременности (грипп, ОРЗ, герпес и др.);
· наличие хронических очагов инфекции (пиелонефрит, тонзиллит, сальпингоофорит);
· экстрагенитальные заболевания (ожирение, сахарный диабет, анемия и др.);
· осложнения во время беременности и в родах (гестоз и патологическая кровопотеря, затяжные роды с длительным безводным промежутком, хориоамнионит, разрывы мягких родовых путей);
· операции и акушерские пособия (кесарево сечение, акушерские щипцы,
перинеотония, ручное обследование полости матки и др.);
· отрицательные эмоции (страх, боль в родах и др.);
· снижение иммунологической реактивности (беременность, иммунодефицитные состояния, влияние экологии).
Основными возбудителями послеродовых инфекционных заболеваний являются стафилококк, кишечная палочка, стрептококк, протей, неспорообразующие анаэробы. Большое значение имеет вирулентность и вид возбудителя. После родов любой микроорганизм может выступать в качестве возбудителя инфекции, однако чаще всего (34-70%) выявляются ассоциации микробов с участием неспорообразующих анаэробных микроорганизмов.
Пути распространения инфекции:
1. интраканаликулярный (по каналу шейки матки и маточным трубам на брюшину и органы брюшной полости);
2. лимфогенный;
3. гематогенный;
4. комбинированный.
Классификация послеродовых гнойно-воспалительных
заболеваний.
Согласно классификации Бартельса-Сазонова (1973 г.) различают четыре этапа распространения инфекции:
1-й этап- ограниченная форма септической инфекции, которая не распространяется за пределы матки (послеродовая «язва», эндометрит, инфекция послеоперационной раны после кесарева сечения).
2 - й этап - инфекция, не являясь еще генерализованной, выходит за пределы матки, но ограничивается полостью малого таза (метротромбофлебит, аднексит, пельвиоперитонит, тромбофлебит бедренных вен).
3-й этап - на грани между местным и общим септическим процессом стоят воспаление брюшины (перитонит) и прогрессирующий тромбофлебит.
4-й этап – генерализованная форма общей септической инфекции: септицемия, септикопиемия, бактериально-септический шок.
Более простая классификация послеродовых септических заболеваний предложена Г.М. Савельевой и соавт. (2000), которая вполне отвечает современным представлениям об инфекционном процессе. В ней различают:
· локализованные послеродовые гнойно-септические заболевания (эндометрит, послеродовая язва, нагноение операционной раны после кесарева сечения, мастит).
· генерализованные формы (акушерский перитонит, сепсис).
Инфекция операционной раны после кесарева сечения.
Клиническая картина. При инфицировании операционной раны характерно наличие как местных, так и общих симптомов. У родильниц появляются слабость, озноб, снижение аппетита, болезненность в области операционной раны, температура тела повышается до 38-38,5оС. Определяются инфильтрация операционной раны, покраснение и болезненность кожных покровов. Увеличивается содержание лейкоцитов, повышается СОЭ.
Лечение. При нагноении тканей операционной раны швы снимают и обеспечивают отток раневого отделяемого, гнойные полости дренируют. Показаны антибиотики, общеукрепляющая, гидратационная терапия, протеолитические ферменты.
Послеродовая язва.
Лечение. При наличии воспалительного инфильтрата в области раны промежности рану следует раскрыть и обеспечить свободный отток отделяемого. При нагноении необходимы дренирование гнойных полостей и тщательное промывание их антисептическими жидкостями. При гнойном пропитывании и некрозе тканей последние должны быть иссечены. Для стимуляции формирования полноценных грануляций рекомендуется назначение протеолитических ферментов (трипсин и химотрипсин).
Послеродовой эндомиометрит.
Представляет воспалительный процесс матки с вовлечением базального
слоя эндометрия и миометрия. В подавляющем большинстве случаев контаминация полости матки происходит восходящим путем в процессе родов или в раннем послеродовом периоде. Во время кесарева сечения возможна и прямая бактериальная инвазия в кровеносную и лимфатическую системы матки.
Клиника.
Для легкой формы заболевания характерны относительно позднее начало (на 5-12 сутки послеродового периода), повышение температуры тела до
38-38,5 оС, отсутствие озноба, лейкоцитоз, в пределах 9-12*109/л, незначительный нейтрофильный сдвиг формулы крови, СОЭ 30-50 мм/час. Общее самочувствие существенно не меняется. Матка несколько увеличена в размерах, лохии длительное время остаются кровяными.
Тяжелая форма эндомиометрита начинается на 2-3 после родов, обычно на фоне хориоамнионита. Температура тела повышается до 38-39 О. Матка болезненная, увеличена, размягчена, лохии гнойные с ихорозным запахом. Эндомиометрит после кесарева сечения всегда протекает в тяжелой форме. Больную беспокоят головные боли, слабость, нарушение сна, аппетита, боли внизу живота. Характерна тахикардия (110 уд/мин и более), температура тела превышает 39О С. У большинства больных бывает озноб. Лейкоцитоз от 14 до 30 *109/л, анемия. У больных, перенесших во время операции обильное кровотечение, потерю жидкости и электролитов, эндометрит после кесарева сечения протекает с признаками выраженной интоксикации и парезом кишечника.
На фоне профилактического применения антибиотиков возможна «стертая» картина эндометрита, когда без выраженных клинических проявлений происходят тяжелые морфологические изменения.
Диагностика.
Диагностика основана на данных анамнеза, клиники, общего и гинекологического исследований. Для определения микрофлоры и
её чувствительности к антибиотикам производится бактериоскопия, по показаниям посев крови и мочи. Дополнительными информативными инструментальными методами являются УЗИ и гистероскопия.
УЗИ признаки метроэндометрита после кесарева сечения:
- субинволюция матки;
- увеличение и расширение полости матки;
- наличие в матке различных эхогенных включений;
- неоднородность миометрия;
- локальные расстройства кровообращения в области рубца;
- деформация полости матки в области рубца.
Гистероскопические характерные признаки:
-расширение полости матки;
- наличие мутных промывных вод;
- наличие фибринозных наложений не только в области плацентарной
площадки, но и на других участках внутренней поверхности матки;
- формирующиеся синехии в полости матки.
Лечение.
Принцип лечения эндомиометрита – консервативно-хирургический. Тактика ведения больных является индивидуальной, характер хирургического вмешательства определяется формой гнойно-септической инфекции, наличием или отсутствием признаков генерализации.
При эндометрите и отсутствии генерализованной инфекции возможно лечение, в котором хирургическим компонентом является гистероскопия.
Целью гистероскопии является вымывание из полости матки патологического субстрата (фибрина, гноя, прицельное удаление некротических тканей, шовного материала, остатков плацентарной ткани). В последующем в течение 1-2 суток проводится аспирационно-промывное дренирование полости матки антисептическими жидкостями (несостоятельность швов на матке является противопоказанием к этому методу).
Одновременно осуществляется консервативная терапия. Её основными компонентами являются:
1. Антибактериальная терапия. Клиническим эффектом обладают следующие препараты или их комбинации:
- пенициллины с ингибиторами В-лактамаз (амоксициллин/аугментин);
- цефалоспорины 2-го поколения в комбинации с нитроимидазолами и аминогликозидами (цефуроксим + метрогил + гентамицин);
- цефалоспорины 1-го поколения в комбинации с нитроимидазолами и аминогликозидами (цефазолин + метрогил + гентамицин).
По окончании антибактериальной терапии проводится коррекция биоценоза лактобактерином или ацилактом, стимуляция роста нормальной микрофлоры кишечника (хилак-форте, фестал, мезим-форте).
2. Инфузионная терапия. Объем трансфузий составляет 1000-150 мл в сутки, продолжительность терапии индивидуальная (в среднем 3-5 суток). Она включает:
- кристаллоиды (р-ры глюкозы, изотонический р-р хлорида натрия, лактасоль);
- плазмозаменяющие коллоиды (реополиглюкин, желатиноль,
HAES -стерил);
- белковые препараты (свежезамороженная плазма, раствор альбумина);
- дизагреганты (трентал, курантил).
3. Применение средств, способствующих сокращению матки в сочетании со спазмолитиками (окситоцин и но-шпа).
4. Антигистаминные препараты в сочетании с седативными.
5. Иммунномодуляторы (тимоген, т-активин).
6. Нестероидные противовоспалительные средства применяются после отмены антибиотиков (диклофенак).
7. Препараты, ускоряющие репаративные процессы (актовегин, солкосерил).
8. Витамины. (группы С и В)
9. Эфферентные методы лечения ( УФО крови, ГБО).
Результаты лечения оценивают по улучшению общего состояния больной, показателям температурной реакции, крови, срокам инволюции матки, характеру лохии, данным УЗИ и контрольной гистероскопии. При эффективности консервативно-хирургического лечения в течении 7-10 дней нормализуются клинико-лабораторные показатели, происходит инволюция матки, выявляется положительная динамика по УЗИ. Успешное лечение послеродового эндометрита является профилактикой сепсиса и перитонита.
Послеродовой (лактационный) мастит.
В последние годы частота послеродового мастита несколько уменьшилась. Однако течение заболевания характеризуется большим числом гнойных форм, резистентностью к лечению, обширностью поражения молочных желез, тенденцией к генерализации. При мастите у родильниц часто инфицируются новорожденные.
В этиологии играет роль условно-патогенная флора, ведущее место занимает стафилококк, обладающий полирезистентностью к антибиотикам. Определенное значение в возникновении мастита придается патологическому лактостазу.
Классификация послеродового мастита.
В настоящее время в развитии лактационного мастита выделяют:
1. серозный (начинающийся);
2. инфильтративный;
3. гнойный:
- инфильтративно-гнойный (диффузный, узловой),
- абсцедирующий,
- флегмонозный,
- гангренозный.
Клиника лактационного мастита.
Заболевание начинается остро. Температура тела повышается до 38,5-39оС, появляется озноб, слабость, головные боли. Молочная железа болезненна, кожа в области поражения гиперемирована, железа несколько увеличена в объеме. Пальпаторно в толще железы определяется уплотнение. Серозная форма мастита при недостаточном или неэффективном лечении в течение 1-3 дней переходит в инфильтративную (продолжается лихорадка, нарушается сон, аппетит, локальная гиперемия; пальпаторно-плотный, малоподвижный инфильтрат; может быть увеличение регионарных лимфоузлов).
Переход в гнойную стадию мастита происходит в течение 5-10 дней. В стадии нагноения мастит протекает с тяжелой клинической картиной: высокая температура (39оС и выше), повторный озноб, потеря аппетита, плохой сон, увеличение и болезненность подмышечных лимфоузлов. Преобладающей клинической формой гнойного мастита является инфильтративно-гнойная (у 2/3 больных). Значительно реже встречается абсцедирующий мастит, крайне редко – гангренозный.
Наряду с типичным течением в последние годы наблюдаются стертые и атипично протекающие формы заболевания. Они характеризуются относительно легкой клинической картиной при выраженных анатомических изменениях. Это затрудняет диагностику и приводит к недостаточности терапевтических мероприятий. Мастит чаще возникает у первородящих женщин, у 90% больных поражается одна молочная железа.
Диагностика мастита
Характерные жалобы и клинические проявления позволяют поставить правильный диагноз. При возникновении лактостаза необходимо произвести бактериологический анализ молока. При выявлении массивного обсеменения золотистым стафилококком родильницу необходимо перевести в обсервационное отделение, временно прекратить кормление грудью. Из дополнительных методов диагностики информативен клинический анализ крови (лейкоцитоз, нейтрофилез, ускоренная СОЭ), УЗИ молочной железы.
Лечение лактационного мастита
Терапия должна быть своевременно начата и проводится комплексно. Обмен и интенсивность лечения определяется стадией мастита и общим состоянием больной.
При лактостазе рекомендуется:
- временно прекратить кормление грудью;
- создать приподнятое положение молочных желез;
- ограничить прием жидкости до 600-800 мл в сутки;
- слабительные средства (25% раствор магния сульфата 100 мл);
- УФО, ультразвук на молочную железу;
- сцеживать молочные железы;
- антибиотикотерапия (полусинтетические пенициллины, цефолоспорины, особенно при массивном обсеменении молока золотистым стафилококком)
При инфильтративном мастите:
- антибиотикотерапия (комбинированная);
- инфузионная терапия (реополюгликин, полюгликин, реомакродекс, полифер, гемодез, альбумин, раствор глюкозы, хлорида натрия);
- поливалентный стафилококковый бактериофаг (на курс 150-300 мл);
- антистафилококковый гамма-глобилин по 5 мл (100 МЕ) в/м через день, на курс 3-5 инъекций или антистафилококковая плазма по 100-200 мл в/в;
- антигистаминные препараты (супрастин, димедрол);
- УФО, ультразвук;
- масляно-мазевые компрессы (камфарное масло, бутадионовая мазь, бальзам Вишневского).
При гнойном мастите:
- госпитализация в специализированное гнойное хирургическое отделение;
- лечение оперативное (широкое вскрытие гнойного очага с минимальным травмированием молочных протоколов, дренирование раны);
- антибиотикотерапия.
Показания к подавлению (либо торможению) лактации:
- быстро прогрессирующий процесс (переход серозной стадии в инфильтративную в течение 1-3 дней), несмотря на активную терапию;
- гнойный мастит;
- флегмонозный и гангренозный мастит;
- мастит при наличии других инфекционных заболеваний.
Для подавления лактации используются препараты, угнетающие синтез пролактина гипофизом (парлодел, кабергалин).
Вопрос о возобновлении грудного вскармливания после перенесенного мастита решается индивидуально в зависимости от тяжести процесса и результатов бактериологического исследования грудного молока.
Профилактика лактационного мастита
Профилактическое значение для предупреждения развития лактационного мастита в послеродовом периоде имеют:
- подготовка сосков к кормлению во время беременности;
- предупреждение появления трещин сосков;
- раннее прикладывание ребенка к груди;
- правильная техника кормления;
- бережное сцеживание молока;
- соблюдение гигиены молочных желез;
- соблюдение времени одного кормления (до установления лактации 2-3 мин, при установившейся лактации 20-25 мин);
- современное лечение трещин сосков;
- строгое соблюдение санитарно-эпидемиологического режима в лечебном учреждении.
Поверхностный тромбофлебит голени
Часто тромбоэмболических осложнений в акушерстве составляет 0,6-5,0%. Общее состояние родильницы обычно не изменяется. Превалируют локальные симптомы: гиперемия, болезненные уплотнения по ходу варикозно расширенных вен. Показан покой в течение недели, аспирин, троксевазин, местно – троксевозиновая или гепариновая мазь, гирудотерапия.
Глубокий тромбофлебит малого таза и нижних конечностей
Заболевание протекает тяжело, с высокой температурой тела, интоксикацией. При влагалищном исследований определяется увеличенная, болезненная, мягковатая матка, по стенкам таза пальпируются плотные, болезненные вены. При тромбофлебите бедра – отек, бледность ноги, болезненность при пальпации вен.
Лечение:
- постельный режим в течении 3 недель;
- приподнятая положение нижней конечности;
- антибактериальная терапия;
- реологически активные растворы (реополюгликин, трентал);
- спазмолитики;
- никотиновая кислота;
- гепаринотерапия не менее 7 дней, затем постепенное снижение дозы и переход на антикоагулянты непрямого действия.
Профилактика тромбофлебита должна начинаться в период беременности выявлением групп риска, своевременным лечением, бережным ведением родов, ранней диагностикой в послеродовом периоде.
ГЕНЕРАЛИЗОВАННЫЕ ФОРМЫ ПОСЛЕРОДОВОЙ ИНФЕКЦИИ
Акушерский перитонит
Остается одним из наиболее грозных осложнений послеродового периода. Перитонит может быть следствием перфорации тубоовариального образования, некроза миоматозного узла, перекрута ножки опухоли яичника. Самой частой причиной является инфицирование послеродовой матки (хориоамнионит, метроэндометрит, несостоятельность швов после кесарева сечения). Перитонит после кесарева сечения наблюдается в 0,5-5%. Летальность достигает 26-35%.
Классификация перитонита
В клинической практике перитонит различают по многим признакам и клиническим проявлениям, к которым относятся:
1. Обширность поражения и степень вовлечения анатомических областей:
- местный (поражение одной анатомической области);
- распространенный (поражение нескольких областей);
- общий, или разлитой (поражение всех отделов брюшной полости).
2. Тип клинического течения:
- острый;
- подострый;
- хронический;
- молниеносный.
3. Стадия течения:
- реактивная;
- токсическая;
- терминальная.
4. Характер экссудата:
- серозный;
- фибринозный;
- гнойный;
- геморрагический;
- мочевой;
- каловый.
Этиология и патогенез
I Перитонит обычно вызывается микробными ассоциациями, куда может входить 3-6 различных видов аэробных, факультативно-анаэробных и неспорообразующих анаэробных бактерий, но где ведущая роль принадлежит кишечной палочке.
Ведущее значение в патогенезе перитонита имеют:
- интоксикация;
- гиповолемия;
- нарушение функции жизненно важных органов.
Диагностика
Диагноз акушерского перитонита ставится на основании оценки клинических проявлений в динамике, лабораторных показателей (лейкоцитоз, ЛИИ, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, токсическая зернистость нейтрофилов, повышение уровня щелочной фосфатазы, резкое снижение числа тромбоцитов).
Дифференциальную диагностику перитонита в послеродовом периоде часто приходится проводить с эндометритом, так как, имея ряд общих проявлений, эти два процесса являются распространенной (перитонит) и начальной (эндометрит) стадиями гнойно-септической инфекции, соответственно требующих различных подходов к лечению.
Перитонит после кесарева сечения
В зависимости от пути распространения инфекции перитонит после кесарева сечения по клиническому течению может проявляться в 3-х вариантах (В. Н. Cepoв и соавт., 1988).
При первом варианте симптомы заболевания появляются к концу первых-вторых суток (гипертермия, тахикардия, вздутие живота, рвота).
Реактивная фаза кратковременная и быстро переходит в токсическую. Состояние больной прогрессивно ухудшается, несмотря на проводимую терапию. Такой вариант характерен для перитонита после кесарева сечения, проводившегося на фоне хориоамнионита. У больных показана срочная релапаротомия и экстирпация матки с трубами.
Второй вариант возникает в тех случаях, когда инфицирование брюшины у родильницы после кесарева сечения связано с развитием метроэндометрита в послеоперационном периоде. Этот вариант чаще встречается у женщин, у которых беременность и роды осложнились пиелонефритом, длительным безводным периодом, затяжным течением родов и др. Состояние родильницы после кесарева сечения остается относительно удовлетворительным, но отмечается субфебрильная температура, умеренная тахикардия. Настораживающим симптомом является рано возникший парез кишечника. Проведение консервативных лечебных мероприятий дает временный эффект: отходят газы и каловые массы, но через 3-4 часа возобновляется вздутие живота, присоединяется рвота. Через 3-4 дня, несмотря на проводимую интенсивную терапию, состояние больной резко ухудшается, реактивная фаза перитонита переходит в токсическую. Диагноз перитонита обычно ставится с запозданием.
Третий вариант перитонита после кесарева сечения развивается вследствие недостаточности швов на матке. Клинические симптомы могут появляться с первых суток в виде болей в нижних отделах живота (там же определяется болезненность при пальпации) и симптомов раздражения брюшины. Быстро присоединяется рвота, частый и жидкий стул, вздутие живота, нарастание интоксикации. Несостоятельность швов на матке подтверждается УЗИ. Диагноз нередко ставится на 4-9-е сутки.
Лечение
Лечение акушерского перитонита проводится в три этапа.
1. Предоперационная подготовка в течение 2-4 часов (декомпрессия желудка через назогастральный зонд, инфузионная терапия).
2. Оперативное вмешательство - экстирпация матки с трубами, санация и дренирование брюшной полости, антибиотикопрофилактика внутривенно, интраоперационно.
3. Комплексная терапия - инфузионно-трансфузионная и антибактериальная.
Профилактика перитонита
Профилактика развития перитонита после оперативного родоразрешения включает:
- санацию очагов инфекции во время беременности;
- своевременное и полноценное лечение внутриутробной инфекции;
- рациональное ведение родов;
- профилактическое назначение антибиотиков при высоком риске развития инфекции во время родов (экстренное кесарево сечение, прерывание беременности во II триместре, хроническая инфекция в анамнезе и т. д.);
- использование рациональной техники операции и современных шовных материалов.
ПОСЛЕРОДОВОЙ СЕПСИС
Источником развития послеродового сепсиса обычно являются инфицированные родовые пути, попадание инфекции в матку в процессе родов или в послеродовом периоде. Определенную роль играет наличие в ней остатков плацентарной ткани и сгустков крови. Распространению инфекции способствует наличие хронических или острых воспалительных заболеваний женских половых органов во время беременности, родах, инфицирование во время родового акта (затяжные роды, длительный безводный период, родовой травматизм, инвазивные методы лечения и обследования).
Сепсис проявляется септицемией или септикопиемией. Септицемией называют наличие в крови и во всем организме бактерий и их токсинов, которые в течение длительного времени волнообразно поступают в общий кровоток либо из раны, либо из зон с нарушенной микроциркуляцией. Клиническая картина септицемии характеризуется гектической температурой с потрясающими ознобами, нарастающей интоксикацией с неврологической симптоматикой, с нарушением функции жизненно важных органов (тахикардия, тахипноэ, гипотония, олигоурия, протеинурия, цианоз, желтушность, петехиальная сыпь). В крови - высокий лейкоцитоз, ЛИИ, анемия. Отмечается нарушение метаболизма (гипо- и диспротеинемия, гипонатриемия, гипоосмолярный синдром, гипогликемия).
Септикопиемия - это токсическая фаза сепсиса, в основе которой лежит интоксикация организма микробными токсинами, продуктами распада микробных тел и пораженных тканей. Состояние больных крайне тяжелое, выражена неврологическая симптоматика (адинамия, заторможенность или возбуждение). Развивается полиорганная и полисистемная недостаточность; множественность поражения является наиболее характерной особенностью септикопиемии. Возникновение вторичных гнойных очагов сопровождается усилением лихорадки и интоксикацией. Наиболее часто гнойные метастазы возникают в легких, почках, мозге.
Клиника септических состояний
Первые клинические признаки сепсиса проявляются достаточно рано (чаще на 5-6-е сутки и раньше, т. е. еще до выписки родильниц). Однако такие симптомы заболевания, как слабость, вялость, отсутствие аппетита, фебрильная температура тела, иногда неадекватное поведение, часто недооцениваются. Стертость симптомов в начале заболевания является особенностью течения послеродового сепсиса в современных условиях, которая нередко принимается за банально протекающие инфекционные заболевания (грипп, ангина, ОРВИ и др.).
Послеродовой сепсис может развиваться через I-2 недели после родов и позже. Раннее появление признаков сепсиса (на 2-3-е сутки после родов) свидетельствует об отягощенном преморбидном фоне и снижении антиинфекционного иммунитета (как клеточного, так и гуморального).
Развитию заболевания предшествует продромальный период (слабость, быстрая утомляемость, вялость, апатия, бледность кожных покровов, иногда легкая иктеричность кожи и склер, субфебрильная, чередующаяся с нормальной температура, тахикардия, умеренная артериальная гипотензия, олигурия, тенденция к анемии). У части родильниц в продромальном периоде наблюдаются нарушения психики, возникающие на фоне общего удовлетворительного состояния.
Установлена зависимость послеродового сепсиса от гестоза и наличия экстрагенитальной патологии. У больных гестозом септическая инфекция наслаивается на имеющиеся тяжелые патофизиологические процессы в организме, что находит свои особенности в клинике сепсиса. Заболевание может начинаться в первые-вторые сутки после родов, однако ответная реакция на инфекцию у таких родильниц выражена слабее: меньше выражены изменения лейкоцитарной формулы, но характерна тяжелая анемия. Рано развиваются и быстро нарастают у них симптомы печеночно-почечной и легочной недостаточности.
Развитию сепсиса часто способствуют дефекты акушерской тактики: запоздалая оценка возникающих осложнений, беспорядочное применение родостимулирующих средств, многократные внутренние исследования, неправильный выбор метода родоразрешения, отсутствие профилактики инфекции в родах, недостаточное обследование и недооценка состояния родильницы, необоснованно ранняя выписка или перевод в другие лечебные учреждения, недооценка начальных проявлений сепсиса, запоздалый и неадекватный диагноз в связи с тенденцией приуменьшить тяжесть заболевания.
Так как основным очагом инфекции является матка (метроэндометрит, метротромбофлебит), очевидна необходимость своевременной и правильной диагностики именно этих осложнений с использованием ультразвукового исследования. УЗИ позволяет установить размеры, положение и конфигурацию матки, «формирование» шейки матки и ее нижнего отдела, опорожнение и уменьшение размеров матки, процессы репарации в области плацентарной площадки, состояние регионарных сосудов и объем кровотока в них.
Замедление темпа инволюции матки - одно из наиболее частых осложнений послеродового периода, предшествующее или сопутствующее развитию послеродовых заболеваний и сепсиса. Ультразвуковое исследование помогает установить причины субинволюции матки (скопление сгустков крови, остатки плацентарной ткани и децидуальных оболочек, налеты фибрина, наличие газа, шовный мате риал» Это 
приводит к формированию гематометры, метроэндометрита, консервативное лечение которых обычно не приводит к опорожнению матки.
Диагноз сепсиса основывается на наличии:
- первичного гнойного очага,
- высокой лихорадки,
- возбудителя в крови.
Лечение сепсиса
К интенсивному лечению послеродового сепсиса требуется приступать немедленно с момента постановки диагноза, так как фактор времени и объем терапии определяют исход заболевания. Лечение включает:
- хирургическую санацию гнойного очага (матка),
- антибактериальную терапию (с учетом чувствительности к антибиотикам),
- инфузионную детоксикационную терапию,
- десенсибилизирующее лечение,
- иммунокоррегирующую терапию,
- симптоматическую терапию.
Хирургическое лечение
Санация гнойного очага заключается в экстирпации матки с маточными трубами.
Показаниями для удаления матки как первичного очага инфекции являются перитонит (абсолютные показания), отсутствие эффекта от интенсивной консервативной терапии сепсиса, развитие бактериально-септического шока. Больных, находящихся в терминальном состоянии, оперируют только после предварительной предоперационной подготовки. Задержка операции на несколько часов с целью проведения интенсивной коррегирующей терапии имеет положительное влияние на исход заболевания. Во время релапаротомии по поводу перитонита после кесарева сечения после удаления источника инфекции проводится дренирование брюшной полости через брюшную стенку в подвздошных областях с обеих сторон и через кольпотомию дренажными трубками, которые удаляют по мере прекращения их функционирования. Переднюю брюшную стенку зашивают наглухо. В послеоперационном периоде проводят интенсивное лечение с применением современных экстракорпоральных методов эфферентной терапии (гемосорбция, УФО крови и др.).
Антибактериальная терапия
При назначении антибактериальных препаратов следует руководствоваться принципами антибактериальной терапии:
- перед началом терапии - посев отделяемого для установления чувствительности микробов к антибиотикам;
- бактериоскопия окрашенных по Граму мазков (лохий, раневого экссудата) с целью определения морфологических свойств микроорганизмов;
- ближайшие часы и дни антибактериальную терапию целесообразно начинать с массивных доз антибиотиков бактерицидного действия, назначаемых в комбинации двух, реже трех препаратов. С этой целью используют антибиотики широкого спектра (цефалоспарины, полусинтетические пенициллины с клавулоновой кислотой), одновременно с аминогликозидами и метрагилом.
Выбор и курсовую дозу антибиотиков устанавливают индивидуально с учетом свойств возбудителя, клинической картины заболевания, эффективности лечения и переносимости препаратов.
При непереносимости антибиотиков используют антимикробные препараты группы 8-окси-хинолона (5-НОК, нитроксолин), производные налидиксовой кислоты (неграм, невиграмон), а также нитрофураны (фурагин, фурадонин и др.) и сульфаниламиды, как изолированно, так и в сочетании с антибиотиками с учетом механизма их действия на мик робную клетку.
После нормализации температуры тела необходимо продолжение антибактериальной терапии еще в течение 7-10 дней с целью закрепления полученного положительного эффекта. Основанием для отмены антибиотиков могут быть длительная субфебрильная температура, а также стойкая анемия, лейкопения, увеличение количества эозинофилов.
Коррекция гомеостаза
Целесообразно новключение в терапию сепсиса препаратов, нормализующих адгезивно-агрегационную функцию тромбоцитов (ацетилсалициловая кислота, курантил, трентал). Дезагрегатное действие на тромбоциты и эритроциты оказывают препараты низкомолекулярного декстрана (реополиглюкин, реоглюман, гемодез), широко применяемые в качестве гемодилютантов и детоксикационных средств.
С учетом состояния гемостаза могут проводиться гемотрансфузии свежецитратной крови.
Иммунокоррекция у септических больных
Обязательным компонентом лечения являются иммуностимулирующие препараты (антистафилококковая плазма, антистафилококковый гамма-глобулин, противокоревой гамма-глобулин).
БАКТЕРИАЛЬНО-СЕПТИЧЕСКИЙ ШОК
Бактериально-септический шок (септический, инфекционно-токси-ческий, эндотоксический, бактериальный шок, грамотрицательная септицемия) представляет тяжелейшее осложнение септического процесса, развившегося после родов, гнойно-воспалительных гинекологических заболеваний, криминальных абортов, которое проявляется острой циркуляторной недостаточностью и сопровождается критическим снижением периферического кровотока.
По частоте развития септический шок стоит на третъем месте после геморрагического и кардиалыюго шока, а по летальности - на первом (погибают от 20 до 80% больных).
Этиология и патогенез
Септический шок чаще всего развивается на фоне гнойно-инфекционных процессов, вызываемых грамотрицательной флорой (кишечной палочкой, протеем, клебсиеллой, синегнойной палочкой), а также аэробами (в первую очередь Clostridia perfringens), простейшими и грибами. Септические процессы, вызванные грамположительной флорой (энтерококки, стафилококки, стрептококки), реже осложняются шоком.
В патогенезе бактериально-септического шока играют роль не столько бактерии, их токсины, продукты лизиса и возможность для их массивного проникновения в кровь, сколько снижение обшей резистентности организма женщины (или повреждение иммунной системы) и выделение больших количеств медиаторов повреждения эпителия - цитокинов: фактор некроза опухолей (TFN), интерлейкин-1 (ИЛ-1) и гамма-интерферон (ИНФ-гамма), а также медиаторов воспаления.
Основными звеньями патогенеза развития бактериально-септического шока являются:
- изменение гемодинамики,
- нарушение микроциркуляции,
- формирование полиорганной недостаточности.
Клиническая картина
Для бактериально-септического шока характерно острое начало, чаще всего после каких-либо манипуляций в очаге инфекции. Клиническим симптомом при прорыве инфекционного агента из очага и поступлении его в кровоток служит в первую очередь выраженная прогрессирующая лихорадка гектического типа с повышением температуры тела до 40-41° С. Одновременно появляются умеренно выраженные одышка и нарушение кровообращения (тахикардия достигает 110-120 уд/мин). Температура тела сопровождается повторными ознобами и держится 1-3 суток, затем критически снижается до субфебрильной, нормальной или субнормальной.
Основной признак бактериально-септического шока - прогрессирующее снижение артериального давления при отсутствии значительной кровопотери.
Клиническая картина септического шока определяется развитием:
- острой почечной недостаточности,
- острой дыхательной недостаточности,
- кровотечением вследствие прогрессирования синдрома ДВС.
Кроме описанных фаз шока («теплой» и «холодной»), выделяют третью фазу - необратимый или вторичный шок, проявляющийся анурией, дыхательной недостаточностью, комой, вследствие длительной гипоксии клеток.
Диагностика бактериально-септического шока
Клинические критерии диагностики:
- наличие гнойного очага в организме;
- лихорадка гектического характера, сменяющаяся резким снижением температуры тела;
- падение артериального давления, не соответствующее степени кровопотери;
- тахикардия до 120-140 уд/мин, при этом шоковый индекс более 1,5;
- тахипноэ (30-60 дыхательных движений в мин);
- расстройство сознания;
- боли в животе, грудной клетке, конечностях, пояснице, головная боль;
- снижение диуреза (менее 30 мл/час) и вплоть до анурии;
- петехиальная сыпь, некроз участков кожи;
- диспропорция между незначительными местными изменениями в очаге инфекции и тяжестью общего состояния больной.
Лабораторные критерии диагностики
- клинический анализ крови (снижение гемоглобина, нарастающий лейкоцитоз со сдвигом формулы влево или нормоцитоз, СОЭ резко повышена или в норме);
- биохимический анализ крови (резкая гипопротеинемия);
- коагулограмма (гиперкоагуляция, гипокоагуляция с местной или генерализованной активацией фибринолиза) или определение времени свертывания крови;
- подсчет тромбоцитов, времени свертывания крови, уровня фибриногена, определение наличия продуктов деградации фибриногена.
Осложнения бактериально-септического шока
В связи с ухудшением коронарного кровотока, отрицательным действием токсинов и тканевых метаболитов, снижением реакции миокарда на адренергическую стимуляцию и отеком мышечных элементов развивается нарушение сердечной деятельности.
Углубление тканевого ацидоза на фоне резкой гипоксии способствует развитию лактатацидоза и в сочетании с системным нарушением микроциркуляции - к формированию полиорганной недостаточности.
Лечение бактериально-септического шока
Основными принципами комплексной интенсивной терапии при шоке являются:
1.устранение артериальной гипотензии и нарушений микроциркуляции методом управляемой гемодилюции с помощью стимуляторов сосудистого тонуса, антиагрегантов, глюкокортикоидных гормонов;
2.удаление септического очага под прикрытием интенсивной терапии в условиях общей анестезии;
3.детоксикация методом форсированного диуреза;
4.антибактериальная терапия;
5.коррекция тромбогеморрагического синдрома;
6.проведение ИВЛ в сочетании с кислородотерапией, в том числе ГБО;
7.проведение терапии, направленной на устранение полиорганной недостаточности.
Объем проводимого хирургического лечения определяется состоянием больной. Наиболее радикальным способом является удаление матки, которое должно быть выполнено своевременно (при безуспешности интенсивной консервативной терапии, проводимой в течение 4-6 часов). Операцией выбора является тотальная гистерэктомия с удалением маточных труб, дренированием параметриев и брюшной полости. В отдельных случаях у больных, находящихся в крайне тяжелом состоянии, при отсутствии максроскопически выраженных изменений тканей матки допустимо производство субтотальной гистерэктомии с удалением маточных труб с дренированием брюшной полости.
ПРОФИЛАКТИКА ГЕНЕРАЛИЗОВАННЫХ ФОРМ
ПОСЛЕРОДОВОЙ ИНФЕКЦИИ
У женщин репродуктивного возраста вне берменности необходимо своевременное выявление и полноценное лечение экстрагенитальной и генитальной патологии. В процессе гестационного периода обязательна оценка факторов риска. К факторам риска гнойно-воспалительных послеродовых заболеваний относятся:
- возраст;
- наличие экстрагенитальной патологии, в том числе хронических очагов инфекции;
- воспалительные заболевания половых органов;
- перенесенные в прошлом операции на матке, маточных трубах, яичниках,
- кесарево сечение, особенно с осложненным течением послеоперационного периода;
- осложнения беременности (угроза невынашивания, гестоз, анемия);
- осложнения родов и раннего послеродового периода (несвоевременное излитие околоплодных вод, повторные влагалищные исследования, аномалии родовой деятельности и затяжные роды, влагалищные родоразрешающие операции, родовой травматизм, кровотечение, обследование полости матки);
- длительное пребывание беременной в акушерском стационаре перед оперативным родоразрешением;
- безводный промежуток более 12 часов;
- кровотечение в родах и послеродовом периоде, формирование гематом, незамещенная кровопотеря.
Профилактика гнойно-воспалительных заболеваний включает проведение плановых лечебно-профилактических мероприятий на протяжении всей беременности. К ним относятся: выявление и учет факторов риска, своевременная госпитализация беременных в стационар при наличии соответствующих показаний, с целью полноценного обследования, санации очагов инфекции и лечения соматической патологии. Профилактика также предусматривает рациональное ведение родов, предупреждение и своевременное эффективное лечение родового травматизма, кровотечений и других осложнений, выполнение операции кесарева сечения преимущественно в плановом, а не в экстренном порядке, с соответствующей предоперационной подготовкой.
Наглядные пособия.
Таблица № 1 «Классификация послеродовых гнойно – септических
заболеваний»
Таблица № 2 «Виды возбудителя и характер, вызываемого ими поражения»
Вопросы темы, предлагаемые для разбора на практическом занятии:
1. Причины возникновения послеродовых гнойно-септических заболеваний.
2. Классификация.
3. Клинические формы послеродовой инфекции.
4. Основные возбудители и пути распространения послеродовой инфекции.
5. Клиника, терапия и прогноз послеродового эндометрита.
6. На чем основан диагноз послеродового сепсиса.
7. Что представляет собой бактериально-септический шок.
8. Основные принципы лечения септического шока.
9. Диагноз и принципы лечения акушерского перитонита.
Формы контроля готовности студентов к занятию (опрос, тестовый контроль, решение ситуационных задач).
Вопросы для самостоятельного изучения:
1. Нагноение послеоперационной раны после кесарева сечения - клиника и
лечение.
2. Послеродовая язва – клиника и лечение.
3. Факторы риска развития лактационного мастита.
4. Профилактика послеродовых инфекционных заболеваний.
5. Клиническое различие септикопиемии и септицемии.
Литература:
Обязательная:
1.Г. М. Савельева., Акушерство.- Москва, 2000 г.
Дополнительная:
1.Акушерство: Национальное руководство. Росс. общество акуш. и гин. (М.), Ассоциация мед. обществ по качеству (М.), ред.: Э.К. Айламазян и др. – М. Геотар-Медиа, 2007. 1200с. – (Национальные руководства) (Национальный проект Здоровье).
«Современные методы контрацепции»
План.
1. Понятие о планировании семьи, контрацепции.
2. Классификация контрацептивных средств.
3. Классификация гормональных средств контрацепции.
4. Внутриматочные средства контрацепции.
5. Барьерные и химические средства контрацепции.
6. Мужская и женская стерилизации.
7. Противопоказания к назначению гормональных средств.
8. Осложнения после применения гормональной контрацепции.
Сохранение здоровья женщин и обеспечение безопасного материнства является важнейшей задачей современной медицины. Одним из путей ее решения является предотвращение незапланированной беременности, снижение числа медицинских и криминальных абортов и сопутствующих осложнений.
Основным методом предупреждения нежелательной беременности и
регуляции рождаемости является использование эффективных средств
контрацепции. Проблемы контрацепции в России имеют свои особенности.
Основная проблема - негативное отношение населения к гормональным
противозачаточным средствам по причине недостаточной информированности и образованности в этой области. Однако, добиться снижения числа абортов и, соответственно, их негативных последствий можно только путем широкого применения высокоэффективных методов контрацепции. Таким образом, задача программы планирование семьи в первую очередь должна решаться на своевременном применении противозачаточных средств и информированности населения о различных методах контрацепции.
К современным методам контрацепции относятся следующие виды:
1. ВМС
2.Оральные гормональные средства
3.Инъекционные контрацептивы
4.Подкожные имплантаты
5.Стерилизация
К традиционным относятся:
1.Естественные (биологические методы)
2.Барьерные контрацептивы
3.Химические средства
4.Презервативы
Пациентка вместе с врачом выбирает метод контрацепции, исходя из следующих обстоятельств:
- Обеспечение должного перерыва между родами или планирования последующих беременностей. В зависимости от ситуации выбирают обратимый метод контрацепции. При этом надо учитывать скорость восстановления репродуктивной способности после использования метода.
- Состояние здоровья женщины. При наличии какого-либо заболевания следует выбрать метод контрацепции, наиболее приемлемый по медицинским критериям и, по возможности, оказывающий лечебное воздействие.
- Надежность метода. Во всех ситуациях следует сначала рассмотреть
приемлемость высоконадежных методов (гормональные, внутриматочные) и
лишь при невозможности их использования рекомендовать менее
надежные методы.
- Необходимость защиты от инфекций, передаваемых половым путем, в том числе и от вирусного гепатита и СПИД. Ни один из методов контрацепции, за исключением презервативов и, в меньшей степени, диафрагмы, не обеспечивает зашиты от этих инфекций.
- Безопасностью метода контрацепции, которая подразумевает: минимум побочных эффектов, в том числе и при длительном применении; отсутствие отрицательного воздействия не только на организм женщины, но и на ее полового партнера; сведение к минимуму степени риска в случае наступления нежелательной беременности; исключение вредного воздействия на будущее потомство.
- Субъективная переносимость. В первые 3-4 месяцаприема КОКвозможно появление рядя побочных эффектов (мастодиния, головная боль, тошнота, изменение настороения).
- Отсутствие неблагоприятных метаболических эффектов.
- Хороший контороль менструального цикла, под которым подразумеваются кровотечения отмены во время перерыва в приеме КОК и отсутствие межменструальных кровянистых выделений.
Соответственно, методы контрацепции отличаются друг от друга по эффективности (надежности), обратимости (восстановлению способности к дето рождению после прекращения использования метода), безопасности для здоровья, дополнительных лечебных или профилактических эффектов. Рассмотрим подробнее основные виды современной контрацепции.
Комбинированные гормональные оральные контрацепции
Современные комбинированные оральные контрацептивы - это препараты, содержащие гормоны (эстрогены и гестагены), которые применяют внутрь, через желудочно- кишечный тракт в виде таблеток и капсул, в циклическом режим. Эти препараты высоко надежны, хорошо переносятся, доступны и просты в применении, хорошо контролируют менструальный цикл. Время их приема не зависит от времени полового акта. После прекращения приема препаратов обратимо восстанавливается при целом ряде гинекологических заболеваний: эндометриозе, миоме матки, дисфункции яичников, гиперпластических и предраковых процессах эндометрия и молочных желез.
Многочисленные гормональные конрацептивы в зависимости от состава и метода их применения подразделяются на:
1. Комбинированные препараты, которые в зависимости от
комбинации эстрогенов и гестагена, делятся на моно, двух- и трехфазные.
Монофазные - содержат в таблетке определенную дозу эстрогена и гестагена, которая не изменяется в течение всего цикла приема.
Двухфазные - во всех таблетках содержание эстрогена одинаковое, а доза гестагена увеличивается во второй фазе приема.
Трехфазные препараты - состоят из таблеток трех видов. При этом вначале используют таблетки с низким содержанием гестагена, в середине цикла принимают таблетки с увеличенной дозой гестагена, в последней трети количество гестагена возрастает еще больше.
2. Прогестин-содержащие контрацептивы (гестагенная контрацепция).
К последним относятся:
- мини - пили, состоящие из микродоз гестагенов.
- пролонгированные инъекционные препараты - депо-провера, мезигин и др.
- имплантаты - нормплант
- влагалищные кольца, содержащие левоноргестрел или прогестерон,
обеспечивающие контрацепцию в течение 1-6 месяцев.
3. Третью группу составляют посткоитальные препараты, содержащие
большие дозы эстрагонов, кортикостероидов и применяемые в первые часы
незащищенного полового акта. Современные средства гормональной
контрацепции отличаются высокой эффективностью, простотой применения
отсутствием отрицательного воздействия на организм при учете
противопоказания.
После отмены препарата около 75 % женщин способны забеременеть в первом спонтанном менструальном цикле, а у остальных 25% овуляция восстанавливается в течения 2-3 ближайших менструальных циклов.
Комбинированные оральные контрацептивы необходимо подбирать строго индивидуально. Конечно же, каждая пациентка должна регулярно наблюдаться у врача в течение всего времени использования препарата.
Параллельно с решением основой задачи по предотвращению нежелательной беременности гормональные контрацептивы могут оказывать определенное позитивное профилактическое и лечебное воздействие, которое выражается в:
■ Регуляции менструальной функции при дисфункциональных маточных
кровотечениях, синдроме поликистозных яичников и др.
■ Уменьшение интенсивности проявления предменструального синдрома.
■ Устранении или уменьшении болезненных ощущений в первые дни менструации.
■ Уменьшение объема менструальной кровопотери и снижение частоты анемии.
■ Снижение риска возникновения внематочной беременности, развития рака яичников, рака молочной железы, рака тела матки, миомы матки, кист яичников, воспалительных заболеваний органов малого таза, остеопороза.
Как и любые другие лекарственные препараты, комбинированные оральные контрацептивы имеют свои противопоказания, к которым относят: беременность, тромбоз глубоких вен, тромбоэмболия ветвей легочной артерии, высокий риск тромбоза или тром
