Пути проникновения микробов в гениталии.

1.Половой

 Активный транспорт микробов реализуется сперматозоидами и трихомонадами.  Сперматозоиды обладают отрицательным зарядом, который является своеобразным рецептором для микробов.

Пассивный транспорт

2.Гематогенный транспорт

3.Лимфогенный, например, из кишечника при гнойном аппендиците.

Факторы, способствующие распространению инфекции. Различные внутриматочные вмешательства (зондирование полости матки, гистероскопия, гистеросальпингография, гидротубации, операции, выскабливания полости матки, роды, ВМС) риск возрастает в 4-5 раз.Использование внутривлагалищных тампонов.

Этиология ВЗНЭ

·стафилококки 60%

·кишечная палочка

·стрептококк

·протей

·анаэробная инфекция

·хламидии

·микоплазмы

·вирусы

·дрожжи (Candida, актиномицеты)

В России с 1995 по 1998 г. число женщин с впервые в жизни установленным диагнозом хламидиоза (на 100 тыс. женщин) выросло со 113,6 до 139,8; уреоплазмоза – с 74,2 до 130,0; урогенитального кандидоза – с 268,0 до 426,5.

В 1999 г. этот показатель в отношении хламидиоза вырос уже с 152,0 до 495,5, сифилиса – до 179,3 и гонореи – до 64,9. Число больных с сальпингоофоритом выросло с 1206,1 на 100 тыс. женщин в 1997 г. до 1360,6 – в 1999 г. По сравнению с 1993 г. рост заболеваемости воспалительными процессами придатков матки составил 67%.

Согласно результатам последних исследований, ВЗОМТ характеризуются полимикробной этиологией. Практически все микроорганизмы, присутствующие во влагалище (за исключением лакто- и бифидобактерий), могут принимать участие в воспалительном процессе. Однако ведущая роль принадлежит наиболее вирулентным микроорганизмам: представителям семейства Enterobacteriaceae (прежде всего кишечной палочке) и стафилококкам. Роль анаэробов как ко-патогенов также является общепризнанной, однако ее не следует переоценивать, так как ведущими возбудителями эти микроорганизмы не являются. Чаще всего выделяются бактероиды, клостридии, пептострептококки, Mobiluncus spp. Объектом интенсивных дискуссий стала этиологическая роль микоплазм. Эти микроорганизмы являются так называемыми мембранотропными агентами, они паразитируют на мембранах эпителиальных клеток, незначительная часть популяции может присутствовать внутриклеточно. Микоплазмы присутствуют во влагалищной микрофлоре практически у всех женщин, однако подавляющее число видов являются сапрофитами и их выделение еще не свидетельствует об участии в воспалительном процессе. Только два вида (M.hominis и U.urealiticum) рассматриваются как возможные этиологические агенты, но даже для них этиологическая роль признается при исключении всех других причин воспаления.

По некоторым данным, при наличии хронического воспалительного процесса в различных отделах половой системы женщин у 70% отмечены хламидийная и уреаплазменная инфекции, а в случае бесплодного брака в половых путях супругов практически всегда можно обнаружить хламидии и уреаплазмы. Хламидии нередко встречаются в ассоциации с другими возбудителями половых инфекций, которые в значительной мере ухудшают течение заболевания, существенно облегчают передачу ВИЧ-инфекции и становятся кофактором прогрессирования ВИЧ/СПИДа. Сочетание хламидий с гонококком отмечается у 33,7%, с уреамикоплазмозом – у 19,1%, с трихомонадами – у 31,3%, с гарднереллами – у 9,9%, с кандидозом – у 9% больных. Три различные инфекции одновременно диагностируются у 10,6%, 4–5 инфекций – у 5,6% женщин с ВЗОМТ. До 60-70% больных ВЗНЭ инфицированы хламидией. Передается только половым путем. Много общего имеет с гонококками. Хламидии - Гр (-) внутриклеточные бактерии, тропны к цилиндрическому эпителию (цервикальный канал, маточные трубы, протоки бартолиновых желез, уретра и парауретральные ходы). Инкубационный период 20-30 дней. Яркой клиники нет, изначально есть склонность к хроническому и вялотекущему заболеванию, а также рецидивированию. Результатом не леченного хламидиоза является бесплодие, трубная его форма, либо невынашивание беременности. Также нередко внутриутробное инфицирование плода (хламидийная пневмония). Помимо всего прочего, хламидийную инфекцию сложно диагностировать - необходимо ИФА либо специальные сыворотки. Материалом служит соскоб из цервикального канал и уретры. Хламидии чувствительны лишь к тетрациклинам, макролидам и фторхинолонам. Лечение должно проводится у обоих партнеров.

Вирусная инфекция.

Путь передачи лишь половой. Структура: вирусы группы герпеса второго серотипа передается половым путем, может являться причиной выкидыша и развития уродств плода. По особенностям клинического течения разделяют на типичное, атипичное, бессимптомное течение (вирусоносительство). Надежным критерием диагностики первичного Генитального герпеса (ГГ) является наличие не менее 3 симптомов: Не менее двух экстрагенитальных симптомов, включающих миалгию, головную, боль, тошноту; множественные билатеральные генитальные высыпания с выраженной локальной болью и гиперемией в течение 10 дней; персистенция генитальных поражений более 16 дней; экстрагенитальные герпетические высыпания (на пальцах, ягодицах и т.д.). При типичных формах всегда характерны высыпания, а при атипичной можно выявить только эритематозные пятна, слабо выраженную отечность, микровезикулы, стойкий зуд, жжение, обильные, неподдающиеся лечению бели. Дифференциальный диагноз проводят с сифилисом. Красным лишаем, склерозирующим лишаем, рецидивирующим кандидозом, чесоткой, травмой гениталий, пузырчаткой, стрептококковым импетиго. Для диагностики ГГ необходимо:

· выделение вируса из материала и его идентификация;

· обнаружение возбудителя в материале;

· серодиагностика (вирусологическая, цитоморфологическая, выявление антигена ВПГ, регистрация иммунного ответа, молекулярно-генетическая диагностика). 

Основные цели терапии: уменьшение и предупреждение передачи инфекции, предупреждение рецидивов. Выделяют три основных метода лечения: противовирусная химиотерапия, иммунотерапия и комбинация этих методов. Широко применяется в лечении ацикловир (зовиракс), вальтрекс, бонафтон, флакозид, флореналь. Эпизодическая терапия – ацикловир в дозе 200 мг 5 раз в сутки в течение 5 дней, вальтрекс 500 мг 1 раз в сутки в течение 5 дней Превентивная терапия показана больным с редкими, но тяжелыми рецидивами. Препараты (выше перечисленные) применяются в непрерывном режиме, длительно. Необходимо назначение индукторов интерферона. Виферон в виде ректальных свечей 1 раз в сутки -10 дней, ридостин – 2 мл 12,5% раствора в/м в 1, 2, 4, 6 и 8 дни лечения и после 10 дневного цикла терапия повторяют.

Вирус папилломы человека (ВПЧ). Генитальные, остроконечные кандиломы известны очень давно. Эндофитные формы кандилом шейки матки подразделяются по гистологическому признаку на плоские, инвертирующие и атипические. Озлокачествление плоской кандиломы с атипией до степени внутриэпителиального рака происходит у 4-10 % женщин в течение 2 лет, а обычные кандиломы без атипии переходят в рак у 5% пациенток в течение 5 лет. Основным механизмом защиты организма при ПВЧ является действие цитотоксических Т-лимфоцитов, разрушающих зараженные клетки-мишени; способность многослойного плоского эпителия к постоянному обновлению и слущиванию поверхностных клеток; продуцирование иммунными клетками интерферона. Клинически ПВИ подразделяется на клиническую, субклиническую и латентную формы. Клиническая форма проявляется наличием генитальных бородавок. Кандиломы делятся на остроконечные, папулезные и поражения в виде пятен. Папиллярные кандиломы (остроконечные) имеют экзофитный рост, в виде «петушиных гребешков» или «цветной капусты». Диагностика включает осмотр вульвы, влагалища, шейки матки; цитологическое, гистологические исследование, кольпоскопию, определение антигена ВПЧ. Используют также метод молекулярной гибридизации на основе ДНК ВПЧ. Лечение включает удаление кандилом, с помощью диатермокоогулятора или ножниц; противовирусная препарата в виде аппликаций, мазей. Применяют интерферон и новый препарат кондилин (0,25% раствор подофиллотоксина в спирте) наносится на пораженные участки. Используют криодеструкцию, лазеротерапию, химическая коагуляция солкодермом. Доказано, что рак шейки матки вызывает именно этими двумя вирусами - цитомегаловирусы - играют большую роль в возникновении уродств плода. Течение вирусной инфекции хроническое, малосимптомное, при рецидивах - пузырьки, зуд, и жжение. Диагностика крайне сложна. Лечение также затруднено - необходимо применять ацикловир.

Микоплазменная инфекция. Гр (-) мелкие колибациллярные бактерии. Как правило, прикрепляются к сперматозоидам. Большое значение играют в невынашивании и внутриутробном инфицировании плода. Микоплазмы присутствуют у 24-75% женщин с БВ и у 13-22% без него. Латентно протекающая урогенитальная микоплазменная инфекция может активизироваться при беременности, во время родов, при переохлаждении, стрессовых ситуациях и явиться причиной возникновения тяжелых осложнений (послеродового сепсиса, септического аборта), инфекционных процессов у плода и новорожденного, воспалительных процессов в мочеполовых органах.

Кандидозная инфекция. Грибы рода Candida, сапрофиты, аэробы. Живут во влагалище. Половой путь не обязателен, развитие кандидозного кольпита возможно на фоне гормональных изменений, массивной антибактериальной терапии, лечения цитостатиками. Жалобы на зуд, творожистые белые выделения. Лечение: местная терапия клотримазолом, экомазол.

По-прежнему актуальна проблема хронического урогенитального трихомониаза, так как часто он представляет собой смешанный протозойно-бактериальный процесс. Трихомонады способны поглощать, но не обязательно переваривать практически все известные возбудители инфекций, передаваемых половым путем (ИППП), вызывая тем самым их интратрихомонадную персистенцию и транспорт вверх и вглубь, что создает трудности при лечении. До 72% случаев заражения трихомониазом происходит от больного человека, чаще при внебрачных половых связях. Женщины, имеющие случайные половые связи, страдают трихомониазом в 3,5 раза чаще, чем имеющие одного полового партнер.

Наряду с микробным решающее место в распространении процесса занимают так называемые провоцирующие факторы. Данное понятие включает в себя физиологическое (менструация, роды) или искусственное (аборт, внутриматочная контрацепция, гистероскопия, гистеросальпингография, операция, ЭКО) ослабление или повреждение барьерных механизмов шейки матки. Важное значение имеет общее состояние организма (анемия, ожирение, сахарный диабет и т.д.).

При поражении слизистой цервикального канала снижается эффективность ее барьерной функции, что способствует восходящему инфицированию верхних отделов половых органов влагалищной микрофлорой при транспортной функции сперматозоидов или трихомонад.

В последнее время в распространении воспалительных заболеваний внутренних половых органов все более негативную роль играют социальные и поведенческие факторы, снижающие иммунную защиту от инфекции и предрасполагающие к ее распространению. К социальным факторам относятся хронические стрессовые ситуации, низкий уровень жизни (недостаточное и нерациональное питание), хронический алкоголизм, наркомания.

Поведенческие факторы включают в себя раннее начало половой жизни, высокую частоту половых контактов, большое число половых партнеров, нетрадиционные формы половых контактов (урогенитальный, анальный), половые отношения во время менструации и т.д.

Понимая важность всех перечисленных факторов, способствующих росту ВЗОМТ, необходимо особенно подчеркнуть значение перенесенных послеродовых и послеабортных гнойно-септических осложнений и в первую очередь неэффективное в прошлом лечение гонококковой, трихомонадной и хламидийной инфекций.

Все ВЗНЭ условно разделяются на:

по топографическому принципу на:

а) воспаления наружных половых органов; вульвит, фурункулит вульвы, абсцесс вульвы, бартолинит, абсцесс большой железы преддверия влагалища, уретрит.

б) воспаление внутренних половых органов; влагалища (вагинит, вагиноз), матки (цервицит, эндоцервицит, эндометрит, метрит переметрит, абсцесс матки), придатков (сальпингит, перисальпингит, оофорит, периоофорит, сальпингоофорит – аднексит, аднекстумор, абсцесс трубы, пиосальпинкс, абсцесс яичника, тубоорвариальный абсцесс), околоматочного пространства, тазовой клетчатки и брюшины (параметрит, тазовый целлюлит, тазовая флегмона, абсцесс малого таза, тазовый перитонит – пельвиоперитонит, перитонит), мягких тканей (целлюлит, фасциит, миозит, флегмона), генерализованная инфекция (сепсис, инфекционно-токсический шок).

Этиологическая классификация бактериальной воспалительной инфекции женских половых органов (по виду возбудителя):

1. Аэробная;

2. Анаэробная (спорообразующая);

3. Анаэробная (неспорообразующая);

4. Смешанная (ассоциативная).

Выделено два  клинико-патогенетических варианта воспалительного процесса. Для первого характерно преобладание инфекционно-токсических влияний как результата активации микроба (острое начало, боли, интоксикация, температура). Второй вариант характеризуется стойким болевым синдромом и признаками нарушения функций сосудистой, нервной и эндокринной систем.

С позиции клиники и патофизиологии выделяют стадии: острая, подострая, хроническая, резудиальная, «следовых реакций».

Вульвит - воспалительное заболевание, развивается в основном у девочек. Инфицированию способствуют опрелости, расчесы, ссадины, эндокринная патология, глистные инвазии, детские вирусные инфекции. Клиника: боль, отек вульвы, гнойное отделяемое.

Лечение: антибиотики внутрь, ванночки с ромашкой, чередой.

Бартолинит - абсцесс бартолиновой железы вследствие закупорки ее выводного протока. Существует ложный и истинный абсцессы бартолиновой железы:

Ложный абсцесс. Закупориваясь и расширяясь, проток превращается в кисту бартолиновой железы, которая при присоединении инфекции нагнаивается, а повреждение близлежащих тканей не происходит, так как у кисты есть капсула.

Истинный абсцесс. Поражается капсула и близлежащие ткани (клетчатка). Клиника: интоксикация. Лихорадка, сильные боли при движении, гнойные выделения, сочетание с кольпитом. При обследовании определяется болезненная опухоль определенных размеров в области одной из половых губ. Нередко увеличение паховых лимфоузлов, болезненность их при пальпации. Лечение: вскрытие и дренирование абсцесса (внутривенное обезболивание).

Кольпит - воспаление влагалища (вагинит). В клинической картине триада симптомов: боли, бели, зуд. Диагноз после осмотра в зеркалах: слизистая влагалища гиперемирована, отек, может быть, эрозивное поражение, язвы (трихомонадная микст-инфекция).

Бактериальный вагиноз (диагноз с 1980 года) болезнь Гарднера. Жалобы только на повышенное отхождение белей. При осмотре симптомов воспаления нет. При этом заболевании происходит изменение биоценоза влагалища, то есть соотношение аэробной и анаэробной флоры. Происходит увеличение количества анаэробов и практически исчезают лактобактерии. Кислая среда превращается в щелочную.

Наличие гарднерелл в составе микрофлоры влагалища не всегда сопровождается проявлением симптомов. Гарднереллы нередко могут быть обнаружены у практически здоровых женщин. Некоторые авторы считают их представителями влагалищной микрофлоры, которые при определенных условиях способны проявлять свои патогенные свойства. Фактором, ограничивающим размножение гарднерелл, является кислая реакция вагинального секрета. При изменении кислотной среды, увеличивается частота выделения гарднерелл. Гарднерелла – факультативный анаэроб, не имеет капсулы, антигенных структур, обладает слабой иммуногенностью, не образует спор, продуцирует фермент сиалидазу, что обуславливает обилие выделений, пенистость определяется за счет углекислого газа. Путь передачи половой. Таким образом, гарднереллез (болезнь Гарднера) характеризуется:

·увеличение анаэробной флоры (палочки Гарднера)

·отсутствием лактобактерий

·щелочной средой влагалища.

 

Принципы лечения БВ сводятся к лечению партнера и профилактике кандидоза. При остром БВ назначают препараты имидазолового ряда: тинидазол по схеме: первые 2 дня по 2 таб. одномоментно, на 3-4 сутки – по 0,5 мг 2 раза в день, курс 6 таблеток; метронидазол в течении 6 дней; ампициллин 500мг 4 раза в день 5-7 дней; амоксициллин; местно 2% клиндамицин мазь. При хроническом течении тинидазол по схеме: 1 день – 0,5мг 4 раза в день; 2 день - 0,5мг 2 раза в день; 3 день - 0,5мг 4 раза; 4 день – 0,5 мг 2раза в день и местную терапию.

Специфические вагиниты (трихомониаз) – инфекционное заболевание, вызываемое паразитарными простейшими – влагалищной трихомонадой, протекающее с поражением различных отделов мочеполовой системы. Различают следующие клинические формы:

·Свежий трихомоноз, который в свою очередь подразделяется

на острый, подострый и торпидный (малосимптомный);

·Хронический трихомоноз, для которого характерны торпидное течение и давность заболевания свыше 2 месяцев;

·Трихомонадоносительство, когда при обнаружении трихомонад отсутствуют субъективные симптомы заболевания.

При острой и подострой формах заболевания появляются обильные выделения, жидкой консистенции; зуд, жжение, болезненность при мочеиспускании. При торпидной форме (малосимптомной) жалобы и субъективные симптомы полностью отсутствуют. При объективном осмотре слизистые оболочки влагалища, шейки матки имеют нормальную окраску; данные кольпоскопии (очаговая и диффузная петехиальная гиперемия). Для хронического трихомониаза свойственны периодические обострения, напоминающие острую стадию заболевания, которые проявляются после полового акта, снижением сопротивляемости организма больной, гормональной функции яичников и изменением pH содержимого влагалища, может быть одной из причин бесплодия. Лечение: при свежей форме – метронидазол (флагил, трихопол) или физижин (тинидазол). Метронидазол назначают по методикам: 4 дня по 0,25 г 3 раза в день, затем 4 дня по 0,25 г 2 раза в день после еды; или первый день по 0,25 г 2 раза, второй день по 0,25 г 3 раза в день и последующие 4 дня по 0,25 г 2 раза в день. Используют также атрикан – 250 мг; 3 таблетки по 500 мг вечером однократно, или 5 дней по 1-2 таблетки 2 раза в день. Вагинально на ночь орнидазол.

Урогенитальный кандидоз – заболевание слизистых оболочек кожи и внутренних органов, вызываемые дрожжеподобными грибами рода Candida. Выделяют следующие виды кандидозного вульвовагинита: 1) первичный; 2) антибиотикозависимый; 3) связанный с изменениями в разных системах организма (прием эстрогенов, применение контрацептивных средств, диабет. изменения в иммунной системе, беременность и др.). Характерным проявлением урогенитального кандидоза на слизистых является образование резко ограниченных налетов серо-белого цвета, хлопьевидных, «творожистых». Отмечаются субъективные ощущения в виде зуда в области гениталий, жжения. Лечение: препараты группы имидазола (миконазол, эконазол, клотримазол); противогрибковые антибиотики (пимафуцин, нистатин, леворин, амфотерицин).

Цервицит - воспаление слизистой цервикального канала и триада симптомов.