Кишечно-влагалищные свищи могут иметь различное происхождение. Чаще всего встречаются «акушерские» свищи, возникшие после полного разрыва промежности в родах и неудачного ушивания разрыва в послеродовом периоде. Реже встречаются свищи после гинекологических операций на тазовых органах. Свищ может возникнуть после длительного нахождения пессария во влагалище при выпадении внутренних половых у женщин старческого возраста; при туберкулезе ампулы прямой кишки. Влагалищно — кишечные свищи могут возникнуть при распаде злокачественной опухоли шейки матки или влагалища, а также после лучевой терапии злокачественной опухоли шейки матки 2-3 стадии. Это наиболее тяжелые варианты свищей данной локализации.
Основным симптомом служит неудержание газов и жидких каловых масс. При этом часто наблюдается выраженный кольпит, чувство постоянного зуда во влагалище и экзаматиза-ция кожи наружных половых органов.
Как правило, диагностика не вызывает затруднений и осуществляется с помощью ложкообразных зеркал и подъемника. Инструменты при этом вводятся на полную глубину; после чего подъемник остается неподвижным, а ложкообразное зеркало медленно извлекается с тщательным осмотром задней стенки влагалища. При этом марлевым шариком задняя стенка влагалища протирается по ходу складочек. Если свищ значительных размеров, то между складками влагалища видна пролабируто-щая слизистая прямой кишки, которая имеет темно красный цвет Свищевое отверстие можно прозондировать тонким и лег-когнущимся пуговчатым зондом, конец которого можно ощутить пальцем, введенным в прямую кишку
При низко расположенном свите конец зонда может быть выведен через анальное отверстие. При точечных свищах в верхнем отделе влагалища для их выявления необходимо ввести в прямую кишку 200 мл жидкости, окрашенной индигокарми-ном и проследить место его истечения во влагалище.
Выбор метода хирургического лечения зависит от локализации свищевого хода и его размеров. Предоперационная подготовка аналогична той, которая используется при оперативном лечении старого разрыва промежности. При локализации свища в средней трети влагалища, последнее широко раскры-вается ложкообразными зеркалами, обрабатывается йодонатом, после чего производится тугая инфильтрация зоны предполагаемых разрезов 0,25% раствором новокаина с адреналином. Это не только уменьшает кровоточивость тканей, но и облегчает последующее расщепление рубца.
Можно использовать продольный разрез задней стенки влагалища, который должен начинаться на 1-2 см выше верхнего края свища, доходить до ei о середины, после чего окаймлять свищевое отверстие и от его середины продолжаться на 2-3 см вниз.
Из этого разреза производится расщепление рубца в обе стороны до получения полной подвижности стенки прямой кишки. После завершения расщепления рубца можно присту-
Рис. 67. Операция при прямокишечно-влагалигцном свище, расположенном, в области преддверия влагалища. Пунктиром обозначена линия разреза
пить к наложению швов на стенку кишки. Они накладываются в поперечном направлении без прокола слизистой прямой кишки. Лучше для этого использовать узловые швы из современных абсорбирующихся шовных материалов метричностью 4-0 на атравматической игле. Расстояние между швами 6-8 мм. При этом первый и последний швы накладываются в 1 см от края свищевого отверстия. Игла вкалывается в направлении сверху вниз в 2-3 мм от верхнего края свищевого отверстия, переки-дывается через свищ и в том же направлении прошивается и нижний край свища. При завязывании лигатур края свищевого отверстия вворачиваются в просвет кишки. Перед завершающим этапом операции края слизистой влагалища в зоне бывшего свищевого отверстия выравниваются ножницами. После этого накладываются узловые кетгутовые или викриловые швы на слизистую влагалища в продольном направлении.
При высоко расположенных каловых свищах можно использовать «Т» — образный разрез по Д. Н. Атабекову. По его мнению, такая форма разреза облегчает расщепление рубца. Аналогичный разрез, но «Т» в обратном направлении предложен им и для низко расположенных каловых свищей. При каловых свищах, расположенных за гименальной складкой или открывающихся в преддверии влагалища, мы предпочитаем рассечение промежности по желобоватому зонду. Таким образом, создается подобие разрыва промежности III степени. После этого проводится расщепление рубца, а завершающий этап операции выполняется подобно тому, как это делается при старых разрывах промежности III степени. Ведение послеоперационного периода у больных такое же, как и при лечении старых разрывов промежности.
Библиографический список
Брауде И. Л. Оперативная гинекология. М., Медгиз, 1952.
Давыдов С. Н., Хромов Б. М., Шейко В. З. Атлас гинекологических операций. Л., Медицина, 1982. Краснополъский В. И., Кулаков В. И. Хирургическое лечение воспалительных заболеваний придатков матки. М., Медицина, 1984.
Кулаков В. И., Селезнева Н. Д., Краснополъский В. И. Оперативная гинекология. М., Медицина, 1990.
Краснополъский В. К, Буянова С. Н, Щукина НА. Гнойная гинекология. М., Медпресс, 2001.
Кулаков В. И., Адамян Л. В., Мынбаев О. А. Оперативная гинекология — хирургические энергии: руководство. М., Медицина, Антидор, 2000.
Немгюва Л. А. К вопросу о технике конусовидной ампутации шейки матки по Штурмдорфу. Сб. научных трудов Ивановского гос. мед. института, вып. 23, Иваново, 1960.
Новак Ф. Оперативная гинекология. М., Медицина, 1989.
Персианинов Л. С Оперативная гинекология. М., Медицина, 1971.
Рембез И. Н Оперативная гинекология. Киев, Здоровя, 1985.
Рязанцев Е. Л., Рязанг^ев М. Е. Краткий курс оперативной гинекологии. Рязань, «Мила», 2000.
Слепых А. С Атипические гинекологические операции. М., Медицина, 1981.
Панаыт Сырбу Функциональная хирургия матки. Бухарест, Медицинское издательство, 1973.
ХертГ. Оперативная урогинекология. Москва. ГЭОТАР-МЕД, 2003.
Оглавление
Предисловие 3
Вступление 5
Раздел 1. Подготовка больных к пластическим операциям на
стенках влагалища и тазовом дне 7
Раздел 2. Операции на наружных половых органах 9
Вскрытие абсцесса большой железы преддверия влагалища 9
Операция при ложном бартолините 11
Операция удаления кисты большой железы преддверия влагалища. 12
Операция при полной атрезии девственной плевы 13
Операции при ригидной и мясистой девственной плеве 14
Операция удаления гипертрофированного клитора 15
Раздел 3. Операции на стенках влагалища и шейке матки 17
Операции при кистах «гартнерова хода» 17
Вылущивание кисты «гартнерова хода» 17
Операция аргеризации кисты «гартнерова хода» 18
Операции при гемато — и пиокольпосе частично аплазированного
влагалища 19
Операции на шейке матки 21
Операция Эмета 21
Операции на шейке матки при истмико-цервикальной
недостаточности 23
Операции при истмико-цервикальной недостаточности во время
беременности 23
Операция А. И. Любимовой 23
Операция Сценди 25
Операция Широдкара при истмико-цервикальной недостаточности 27
Клиновидная ампутация шейки матки (по Шредеру) 31
Конусовидная ампутация шейки матки по Штурмдорфу 33
Диатермоконизация шейки матки 36
Операция пластики шеечно — влагалищных свищей 38
Раздел 4. Операции на стенках влагалища и тазовом дне 42
Операция при опущении передней стенки влагалища с
формированием цистоцеле 42
«Манчестерская» операция (операция Дональда) 53
Срединная кольпоррафия (операция Нейгебауэра — Лефора)....57
Операция везико-вагинальной интерпозиции матки (по
Александрову) 60
Операция Долери — Джильяма 64
Операция истмическая гистеропексия 66
Операция вентрофиксации матки 68
Модификация Кохера 70
Операции иссечения продольной и поперечной перегородок
влагалища 71
Экстирпация матки влагалищным доступом 73
Влагалищная экстирпация матки в сочетании со срединной
кольпоррафией 78
Устранение выпадения культи шейки матки или влагалища после
перенесенных ранее радикальных операций на тазовых органах 79 Операция при ректоцеле и полной несостоятельности мышц
тазового дна 84
Раздел 5. Ведение послеоперационного периода после
пластических операций на стенках влагалища и тазовом дне... 88
Раздел 6. Пластические операции на матке 90
Пластические операции на матке при аномалиях ее развития 90
Консервативная миомэктомия 95
Раздел 7. Оперативные вмешательства на придатках матки 100
Оперативные вмешательства на маточных трубах при трубной
форме женского бесплодия 100
Операция наложения анастомоза конец в конец 103
Операция трансплантации маточной трубы в матку 105
Раздел 8. Операции при полных разрывах промежности 107
Раздел 9. Операции при аплазии влагалища (синдром Майера-
Рокитанского-Кюстера) 111
Операция трехэтапного кольпопоэза из сигмовидной кишки при
аплазии влагалища.111
Операция кольпопоэза из тазовой брюшины (по С. Н. Давыдову)..118 Раздел 10. Операции при частичном и полном неудержании мочи.119
Операция Д. Н. Атабекова (в нашей модификации) 120
Операция Гебеля-Штеккеля (в нашей модификации) 124
Операция Ингельмана-Зундберга 127
Раздел 11. Операции при мочеполовых и кишеч но-половых свищах 131
Уретрально-влагалищные свищи 132
Пузырно-влагалищные свищи 134
Оперативное лечение кишечно-половых свищей..... 138
Библиографический список 142
Рязанцев Е. Л., Рязанцев М. Е. Реконструктивно — пластическая хирургия в гинекологии (Учебное пособие)
Авторы выражают искреннюю благодарность В. Д. Новикову за техническое содействие в подготовке учебного пособия, а также А. А. Бундину и А. Н. Самошкину за спонсорскую помощь в издании книги.
