Показанием к выполнению консервативной миомэктомии служит молодой возраст пациентки и желание сохранить репродуктивную функцию. Операция выполняется под эндотра-хеальным наркозом или перидуральной анестезией в первые дни после окончания очередной менструации. Вхождение в брюшную полость может быть осуществлено любым разрезом, однако мы отдаем предпочтение нижнесрединной лапаротомии, что в дальнейшем облегчает выполнение последующего кесарева сечения. Срединный разрез передней брюшной стенки представляет больший доступ к органу при множественных ми-оматозных узлах и, особенно при их локализации низко на задней стенке матки.
Направление разреза над миоматозными узлами зависит от особенностей кровоснабжения в различных отделах органа.
После вхождения в брюшную полость хирург правой рукой захватывает и подводит к ране матку. Один из миоматоз-ных узлов прошивается прочной капроновой лигатурой, которая выполняет в дальнейшем роль временной держалки. При большой величине матки и затруднении ее выведения в рану брюшной стенки наиболее целесообразно продлить разрез брюшной стенки.
Предоперационное обследование (УЗИ, чрезматочная флебография) не всегда дают возможность определения количества имеющихся опухолевых узлов, поэтому перед началом их вылущивания хирург должен тщательно пропальпи-ровать матку для выявления мелких интрамуральных узлов.
Рис. 46. Миомэктомия интрамуралъного узла (по И. Л. Брауде) а -рассечение псевдокапсулы узла; б — начало выделения узла; в -узел полностью выделен; г. — натжение первого ряда швов в глубине ложа: д — наложение серозно-мышечного шва (2 ряда); е — миомэктомия завершена
Начинать удаление опухолей следует с наиболее крупного узла, что в дальнейшем облегчает доступ к более мелким из них. Миомэктомия начинается с прошивания наиболее выбухающего полюса опухоли прочной капроновой нитью, которая не завязывается, а берется на зажим Пеана и служит держалкой при вылущивании узла. Мы предпочитаем производить очерчивающий разрез, как это показано на рисунке 45. Глубина разреза определяется расхождением краев рассекаемых тканей при сокращении мышечных волокон, в результате чего опухоль начинает выбухать над поверхностью матки. Дальнейшее выделение миоматозного узла лучше производить тупоконечными препаровочными ножницами. Кровотечение чаще всего наблюдается из краев разреза. Для клеммирования кровоточащих сосудов лучше использовать кровоостанавливающие зажимы типа «москит». После удаления миоматозного узла кровоточащие сосуды в глубине ложа следует сразу обшить тонким викрилом. От тщательности гемостаза во многом зависит течение послеоперационного периода и прогноз отдаленных результатов оперативного вмешательства.
Ложе миоматозного узла, как правило, ушивается двухрядным швом из абсорбирующихся шовных материалов (полисорб, дексон и др.). При глубоком ложе узла первый ряд мышечно-мышечных швов накладывается поочередно с обязательным подхватыванием дна раны, но без завязывания нитей. Игла не должна прокалывать эндометрий при близком расположении полости матки. Завязывание нитей начинается после завершения наложения первого ряда швов. Нити завязываются плавным натяжением.
Необходимо следить за тем, чтобы не было прорезания тканей. В обязанности ассистента при этом входит пальцевое сближение сшиваемых тканей. Наложение второго ряда швов мы рекомендуем начинать с вкола иглы из глубины рапы и выкалывать в непосредственной близости от края серозного покрова, как это показано на рисунке (см. рис. 42). На противоположной стороне вкол делается на серозном покрове в 2-3 мм от края, проводится через миометрий и выкалывается у дна раны.
Также как и при наложении первого ряда швов целесообразнее сначала наложить все швы и только после этого присту-
Рис. 47. Возможная модификация серозно-мышечных швов после удаления миоматозного узла
пить к их завязыванию. В таком случае все узлы оказываются погруженными в миометрий, что значительно снижает вероятность образования спаек на поверхности матки. При такой методике наложения швов лишь один угловой шов имеет узел на поверхности матки и в тоже время обеспечивается лучшее сопоставление краев раны. Нити швов располагающихся ближе к дну матки лучше не срезать, а взять на зажим и использовать в качестве держалки при удалении остальных узлов. Последним чаще всего удаляется узел, прошитый лигатурой в самом начале операции. При выполнении миомэктомии необходимо стремиться к максимальному сохранению здоровой ткани миомет-рия.
Значительные трудности могут встретиться при удалении крупных миоматозных узлов, располагающихся забрюшинно между крестцово-маточными связками, нижний полюс которых часто глубоко опускается в малый таз. В таком случае целесообразно с помощью широкого подъемника сместить матку кпереди. Миоматозный узел прошивается в верхнем полюсе прочной капроновой нитью-держалкой и подтягивается вверх. Брюшина и капсула узла рассекаются в поперечном направлении окаймляющим держалку разрезом. Бранши узких препаровочных ножниц вводятся под капсулу узла, и поочередным их разведением начинается его выделение. На этапе выделения хирург может ввести под капсулу узла пальцы правой руки в попытке достичь его нижнего полюса. Если это не удается, го на узел следует наложить еще 1-2 лигатуры — держалки и продолжить его выделение острым путем под контролем зрения. При этом необходимо помнить о близости прямой кишки и мочеточников, которые могут быть травмированы в ходе выделения опухоли, что диктует крайнюю осторожность при работе режущими инструментам и.
После удаления узла нередко в глубине ложа наблюдается значительное кровотечение, которое может быть остановлено тугой тампонадой марлевыми салфетками, смоченными в горячем физиологическом растворе натрия хлорида. Как правило, эти узлы располагаются поверхностно и для ушивания ложа достаточно наложения одного ряда швов. Кровотечение из мелких сосудов может быть остановлено использованием гемос-татической губки. Если и после этого сохраняется небольшое кровотечение, то ложе узла туго тампонируется марлевым тампоном, а его конец выводится во влагалище через заднее коль-потомное отверстие (колыютомия выполняется ретроградно). Тампон может быть удален из ложа узла через 1 -2 дня. Тампон удаляется со стороны влагалища плавным потягиванием на высоте вдоха. Через кольпотомное отверстие в полость вводится полиэтиленовый микроирригатор и проводится орошение 10-20 мл 1% раствора диоксидина. В случае если из ложа миоматозного узла кровотечения нет, го оно может быть ушито под контролем зрения наложением 2-3 кисетных викриловых швов. При их наложении хирург должен видеть иглу под прошиваемыми тканями и помнить о близости прямой кишки, мочеточников и крупных сосудов.
При росте миоматозного узла из надвлагалищной порции шейки матки возникают значительные трудности его удаления. В подобной ситуации необходимо рассечь брюшину пузырно-маточной складки и бережно острым путем отсепаровать и сместить книзу мочевой пузырь. Смещать мочевой пузырь тупым путем не следует из-за опасности кровотечения из маточ-но-пузырного венозного сплетения. После смещения мочевого пузыря необходимо тщательно пропальпировать имеющийся узел, прошить его прочной капроновой лигатурой-держалкой и максимально приблизить к передней брюшной стенке. Очерчивающий разрез производится, как это показано на рисунке 42.
Миоматозный узел выделяется с помощью узких препаровочных ножниц. После его удаления, кровоточащие в ложе сосуды обшиваются тонкими викриловыми швами. Швы на шейку матки накладываются в два этажа, после чего сшиваются листки брюшины пузырно-маточной складки. Завершающим этапом любой операции консервативной миомэктомии в нашей клинике является клиновидная резекция яичников. Целесообразность подобной тактики подтверждается высоким процен-том сохранения и восстановления фертильности. Из 550 больных, перенесших консервативную миомэктомию, у 476 — наступала беременность. Из них: у 411 она заверншлась кесаревым сечением, у 42 — спонтанным абортом в первом триместре беременности, а еще у 23 беременность завершилась искусст-венным абортом по желанию женщины.
