Жалобы больных при данной патологии непостоянные и во многом зависят от величины и локализации свищевого отверстия. Если оно располагается в задней части уретры, то часть мочи во время мочеиспускания затекает во влагалище, а затем изливается наружу. При локализации в близи наружного отверстия мочеиспускательного канала жалоб может и не быть или пациенток беспокоит лишь рассеянный характер струи мочи.
Тоже самое можно сказать и о п у з ы р н о — в л а г. а л и щ н ы х свищах. При точечных свищах, располагающихся у верхушки мочевого пузыря, пациентки в вертикальном положении могут длительно удерживать мочу, а в положении лежа моча вытекает через влагалище. Если же свищ располагается у шейки мочевого пузыря, то в положении лежа они, как правило, удерживают мочу, а вертикальном положении она изливается во влагалище. Частым симптомом при мочеполовых свищах являются боли в области-почек, что обусловлено не только затрудненным пассажем мочи, но и восходящим инфицированием моче-выделительной системы. Инфицированию способствует ограничение потребления жидкости пациентками с мочеполовыми свищами. Пузырно-маточные свищи небольшого размера рас-полагаются высоко и позволяют больным длительное время удерживать мочу (особенно у лиц со свищами выше внутреннего зева шейки матки). У таких пациенток в период менструации отмечается кровь в моче, и могут полностью отсутствовать менструальные выделения из канала шейки матки. Для этих больных характерна макрогематурия и явления хронического цистита.
Наличие мочеточниково-влагалищного свища (после экстирпации матки) сопровождается постоянным подтеканием мочи через влагалище и боли в поясничной области. Время появления этих свищей может быть различным. Травматические свищи чаще всего проявляются в первый день после операции, а трофические могут возникнуть через i 0- \2 и даже 50 дней после перенесенной операции. Если поврежден один мочеточник, то наряду с подтеканием мочи из влагалища сохраняется и самостоятельное мочеиспускание малыми порциями. Одним из постоянных симптомов при этом являются боли в поясничной области на стороне поврежденного мочеточника. Эти болевые ощущения обусловлены его стриктурой в зоне свища, постепенным развитием гидронефротической почки и возможным присоеди пением инфекци и.
Нельзя приступать к оперативному вмешательству без точного определения локализации свища. Это может быть достигнуто осмотром влагалища с помощью ложкообразных зеркал. В ходе осмотра может быть определена не только локализация и величина свищевого отверстия, но и воспалительная реакция тканей вокруг него. При бимануальном исследовании и пальпации можно определить лишь большие отверстия, а малые -пальпаторно незаметны. Но влагалищное исследование дает возможность определить подвижность матки, ее положение в малом тазе, состояние окружающих тканей. Наиболее информативным диагностическим приемом в поиске свищей малого диаметра является введение в мочевой пузырь индигокармина или другого окрашенного раствора и контроль его появления во влагалище с помощью зеркал. При значительном диаметре свищевого отверстия его можно попытаться прозондировать со стороны влагалища с предварительным введением в уретру металлического катетера. Это дает возможность выявить соприкосновение металлических инструментов. Наиболее важным в диагностическом отношении является цистоскопия, которая позволяет не только увидеть величину свищевого отверстия со стороны слизистой мочевого пузыря и его локализацию по отношению к устьям мочеточников, но и оценить состояние тканей вокруг свища... При инкрустации краев свищевого отверстия солями и образование мочевых камней поиски свища при цистоскопии могут быть затруднены. Свищевые отверстия большого диаметра затрудняют выполнение цистоскопии, что можно устранить тутой тампонадой влагалища марлевыми тампонами или специальным баллоном, заполненным газом или жидкостью. В случае если свищевое отверстие локализуется близко к устьям мочеточников, то необходимо провести хромоцистоскопию для выяснения возможного их вовлечения в патологический процесс.
Оперативное лечение уретрально-влагалищного свища может быть выполнено под любым видом обезболивания. При этих операциях мы отдаем предпочтение проводниковой и инфильтрационной анестезии 0,5% новокаином с адреналином. Перед началом операции проходимость уретры проверяется металлическим катетером, т.к. при наличии свища часто наблюдается стриктура в этом месте. Если вводимый катетер встречает сопротивление, то форсировать его продвижение не следует В таком случае необходимо использовать тонкий пу-говчатый зонд. Найденное отверстие надо осторожно расширить расширителями Гегара, начиная с наименьшего размера, или специальными бужами.
Операция начинается с осторожного проведения очерчивающего разреза слизистой вокруг свищевого отверстия, а затем продольный разрез слизистой передней стенки влагалища в направлении шейки матки. Стенка влагалища методом расщепления отслаивается в стороны от свищевого отверстия до получения хорошей подвижности тканей. Для этого лучше использовать острое лезвие разового скальпеля. В ходе расщепления рубца лезвие скальпеля должно находиться в горизонтальном положении по отношению к стенке влагалища. После получения хорошей подвижности тканей края свищевого отверстия экономно освежаются, Для наложения швов лучше использовать современные абсорбирующиеся шовные материалы на атравматичной игле (викрил, полисорб и др.) метрично-стьюЗ-0 или 5-0. Швы накладываются в поперечном направлении без прокалывания слизистой уретры. Слизистая влагалища ушивается узловыми кетгутовыми или викриловыми швами. По завершении операции в мочевой пузырь лучше ввести катетер Фолея (№ 16-18 по Шарьеру) на 5-7 дней. Мочевой пузырь дважды в сутки промывается теплым раствором фурацилина.
Пузырно-влагалищные свищи
Трудность устранения такой патологии во многом зависит от локализации свищевого отверстия, его величины, подвижности тканей и хода свищевого канала. Очень важным является его расположение по отношению к устьям мочеточников и сфинктеру мочевого пузыря. Для успешного выполнения пластики свищевого отверстия большое значение имеет состояние окружающих тканей и доступность свища в ходе выполнения операции.
Рис. 64. Направление разрезов при пузырно-влагалигиных свищах а — крестообразный разрез: б — якорный разрез
Если свищ располагается в зоне сфинктера мочевого пузыря и окружен плотными спаечными сращениями, то доступ к нему может быть резко ограничен, что вынуждает к использованию дополнительных промежностных разрезов (разрез Шухардта) с одной или двух сторон, но возможна и эпизи-отомия. При зашивании иузырно-влагалищных свищей наиболее час то используются якореобразный и крестообразный разрезы, предложенные Д.11. Атабековым, с последующим использованием методики расщепления рубцово-измененных краев свища.
Наибольшую трудность для оперативного лечения представляют «акушерские» свищи, возникшие вследствие некроза тканей от длительного сдавления головкой плода. Рубцы, окружающие свищ часто достигают костей таза и делают эту зону совершенно неподвижной. Они должны быть рассечены скальпелем под контролем зрения и только после этою возможна работа в зоне свищевого отверстия.
Рис. 65. Пластика свигцевого отверстия в области сфинктера мочевого пузыря (по Д. Н. Атабекову)
Для облегчения расщепления рубцовой ткани целесообразно использовать инфильтрацию зоны свища 0,25% раствором новокаина (тугая инфильтрация) с добавлением в него адреналина, что уменьшает кровоточивость тканей. Расщепление продолжается до тех пор, пока стенка влагалища полностью отделится от мочевого пузыря и появится хорошая подвижность тканей. Это необходимое условие для успешного ушивания свищевого отверстия в стенке мочевого пузыря. Если при наложении швов будет отмечаться даже небольшое натяжение, то эффективность операции можно поставить под сомнение.
Как уже было сказано, для наложения швов на стенку мочевого пузыря, мы отдаем предпочтение современным абсорбирующимся шовным материалам на атравматичных иглах. Швы следует накладывать в поперечном направлении без прокалывания слизистой мочевого пузыря. Расстояние между швами не должно превышать 0,6-0,8 см. Не следует очень туго завязывать узлы, т.к. это не только нарушает трофику тканей, но может привести к раннему прорезыванию швов. Швы на стенку влагалища накладываются в продольном направлении. В этих целях используются те же шовные материалы, что и при ушивании стенки мочевого пузыря. По завершении операции в мочевой пузырь вводится катетер Фолея на 5-7 дней.
Ведение послеоперационного периода такое же, как и при пластических операциях на стенках влагалища. В случае если не было оперативного вмешательства в области промежности, больным со вторых суток разрешается ходить. Ант ибиот икот е-рапию мы назначаем всем больным. Первая доза антибиотика вводится интраоперационно, а в последующие дни — по общепринятым схемам. Все дни пребывания катетера Фолея в мочевом пузыре, последний 2 раза в сутки промывается теплым ра-створом фурацилина в объеме не более 50 мл.
Успех оперативного устранения мочеполовых свищей во многом зависит от глубины и емкости влагалища, смещаемос-ти матки книзу и технической оснащенности операционной.
При локализации свища в глубине переднего свода влагалища и плохой подвижности матки, влагалищный доступ к нему может оказаться невозможным. Это относится и к пузырно-вла-галищным свищам после экстирпации матки. В таком случае может быть избран трансабдоминальный или трансвезикаль-ный доступы. Однако, гинекологи, не имеющие достаточной общехирургической подготовки не должны использовать эти доступы!
