Шеечно — влагалищные свищи чаще всего располагаются на задней стенке шейки матки и являются следствием родовой травмы с частичной или полной несостоятельностью ранее наложенных швов. Они могут образоваться при разрыве задней стенки шейки матки в ходе выкидыша позднего срока у женщины, перенесшей диатермохирургическое вмешательство на шейке матки. Такие свищи могут оставаться первоначально незамеченными и распознаются значительно позднее при появлении обильных слизисто-гнойных выделений из влагалища. Часто наблюдается выворот слизистой канала шейки матки (губовидный свищ). Длительное существование свища является благоприятным фоном не только для возникновения воспалительного процесса в половой системе женщины, но и для развития дисплазии эпителия шейки матки, и даже злокачественного роста. Все вышеизложенное является показанием для хирургического лечения данной патологии.
При кажущейся доступности и легкости оперативного вмешательства ушивание шеечно — влагалищных свищей далеко не всегда заканчиваются благоприятным исходом (и особенно у молодых врачей). Успех оперативного вмешательства во многом зависит от размеров, длительности существования и выраженности рубцовых изменений в зоне свища.
Непременным условием успешности оперативного вмешательства является получение хорошей подвижности тканей вокруг свищевого хода, что достигается расщеплением рубца.
В настоящее время в основном используются две методики: 1) методика И. К. Вачнадзе и 2) В. И. Ел ь цо ва-Стр е л ко ва. Нам представляется наиболее рациональной и доступной первая из них. Подготовка к операции ничем не отличается от других влагалищных операций и может быть выполнена вскоре после очередной менструации.
Методика выполнения операции заключается в следующем: после обработки наружных половых органов йодонатом и проведения пудендальной анестезии, шейка матки обнажается зеркалами, фиксируется парой пулевых щипцов за переднюю губу и низводится как можно ближе к преддверию влагалища. Пулевые щипцы передаются ассистету, который отводит их в сторону лонного сочленения. Величина свищевого отверстия и его локализация определяют выбор направления рассечения слизистой оболочки шейки матки. Если свищ располагается близко от наружного зева шейки матки, то целесообразнее рассечь перемычку, что значительно облегчит расщепление рубца. Широкие перемычки рассекать не следует.
11еред началом операции проводится инфильтрация тканей вокруг свища 0,25% раствором новокаина, после чего церви-кальный канал расширяется расширителями Гегара до № 10-J L и проводится очерчивающий разрез тканей. Он должен проходить в 1-2 мм от края пролабирующей слизистой канала шейки матки и углубляться до мышечного слоя и только после этого можно приступить к расщеплению рубца. Для этих целей лучше использовать одноразовое лезвие скальпеля небольшого размера. Расщепление рубца проводится до получения полной подвижности краев слизистой шейки матки. На обнаженный мышечный слой накладываются узловые швы из викрила метричностью «0» или «1». Расстояние между швами должно быть 6-8 мм. Для наложения швов лучше использовать крепкую крутоизогнутую иглу небольшого размера. Перед наложением первого ряда швов в цервикальный канал вводится расширитель Гегара № 6. Игла не должна прокалывать слизистую канала шейки матки. Обычно первый шов накладывается в йаи-более узком месте свища. Каждый из них сразу завязывается. Если швы выполняются правильно, то слизистая оболочка свищевого хода вворачивается внутрь. При большом свищевом отверстии и его расположении в близи заднего свода влагалища И. К. Вачнадзе рекомендует использовать лоскутный метод.
Второй ряд швов накладывается непосредственно на слизистую оболочку шейки матки. При большой величине свища первый ряд швов накладывается в продольном направлении, а второй — в поперечном. При значительном пролабировании слизистой задней стенки цервикального канала автор предлагает иссечение 2-3 слизисто-мышечных кусочков из задней стенки канала в форме «арбузной дольки», что позволяет без особого натяжения выполнить первый ряд швов. По мнению И. К. Вачнадзе, наложение швов в поперечном направлении обеспечивает более благоприятный исход. На завершающем этапе операции в канал шейки матки вводится полиэтиленовый дренаж на 7 суток. Ушивание шеечно — влагалищного свища по Ельцо-ву-Стрелкову нами не используется по ряду причин:
1. при недостаточной смещаемости матки к низу оперировать приходится в глубине влагалища, что представляет определенные трудности;
2. расслоение шейки матки всегда сопровождается значительным кровотечением, что затрудняет выполнение операции;
3. выкраивание внутреннего слизисто-мышечного лоскута может осложниться ранением крупных веточек маточной артерии;
4. толщина выкраиваемого лоскута не должна быть тоньше 5-6 мм, т. к. в боле тонком лоскуте может наступить нарушение питания и некроз ткани;
5. эта операция предусматривает использование дорогостоящего и не всегда доступного аллопластического материала;
6. эффективность этой модификации операции мало чем отличается от методики И. К. Вачнадзе.
 |
