Показания к её выполнению те же, что и при предыдущей операции. Это может быть низкая ампутация, средняя или высокая, что зависит от характера выявленного патологического процесса. Последовательность выполнения операции: после подготовки операционного поля и пудендальной анестезии шейка матки обнажается зеркалами Симпса, фиксируется парой пулевых щипцов за её переднюю губу и низводится за Бульварное кольцо. Пуговчатым маточным зондом определяется длина шейки матки до внутреннего зева. Это очень важно, т. к. ампутация не должна производиться на уровне внутреннего зева и тем более выше него.
Циркулярная анестезия новокаином производится на уровне влагалищных сводов. После 2-3 минутного выжидания цер-викальный канал расширяется расширителями Гегара до 10-11 номера. Использование половинчатых номеров при этом является обязательным!
При низкой ампутации шейки матки циркулярный разрез производится на 1,5-2 см выше наружного зева.
Если он выполнен правильно, то края слизистой должны разойтись на 0,5-0,8 см. Первым пальцем правой руки, обернутым марлевой салфеткой, слизистая шейки матки смещается вверх не более чем на 2 см. На боковые поверхности шейки матки накладывается по одному кетгутовому (викриловому) узловому шву, что обеспечивает хороший гемостаз при выполнении операции. При наложении этих швов не следует прокалывать иглой ткань шейки матки, т. к. различия в плотности лигируемых тканей, может не обеспечить надежного сдавливания питающих сосудов при завязывании нитей.
| Рис. 14. Схема формирования шейки матки после конусовидной ее ампутации по методике Л.А. Немцовой |
Ампутация шейки матки производится круговыми движениями скальпеля, острие которого должно быть направлено в сторону цервикального канала и вверх. Как только сверху будет вскрыт цервикальный канал, одни пулевые щипцы следует переложить на иссеченную переднюю губу, после чего завершить иссечение всего конуса. Вторые пулевые щипцы перекладываются на заднюю губу. Формирование шейки матки можно начинать после обшивания кровоточащих сосудов тонким кетгутом или викрилом. Это выполняется следующим образом: хирургическим пинцетом приподнимается слизистая передней стенки шейки матки и, под контролем зрения, крепкой крутоизогнутой режущей иглой прокалывается ткань шейки матки в 1,5-2 см от края слизистой с выколом в цервикальный. Нить протягивается на 8-10 см, после чего в 0,3-0,5 см от края слизистой делается «П» — образный прокол, а затем игла из цервикального канала прокалывает всю толщу шейки матки с выколом в 0,5 см от первого вкола (см. рис. 13.д.). С передней губы шейки матки снимаются фиксирующие пулевые щипцы и после этого нити завязываются. В результате этого слизистая передней губы втягивается внутрь «конуса» и соединяется со слизистой цервикального канала. Аналогичный шов накладывается и на заднюю губу. На боковые раневые поверхности дополнительно накладывается по 2-3 кетгутовых или викриловых шва. Все лигатуры срезаются одновременно. Шейка матки обрабатывается йодонатом или спиртовым раствором хлоргексидина биглюконата, после чего плавным надавливанием тупфера погружается в просвет влагалища. Моча выводится катетером с целью исключения травмы мочевого пузыря.
Рис. 15. Схема наложения модифицированного шва при конусовидной ампутации шейки матки
а - последовательность наложения швов; б - вид шейки матки после завязывания швов
При малом объеме удаляемого конуса из шейки матки Л. А. Немцовой предложена оригинальная методика наложения шва, как это показано на рисунке 14.
Аналогичным образом может быть выполнена операция при необходимости высокой ампутации элонгированной шейки матки. Однако при этом необходимо лигировать нижние пучки кардинальных связок и веточки маточной артерии и вен. После ампутации шейки матки, которая не должна произво-диться на уровне и тем более выше внутреннего зева. Рассеченные культи кардинальных связок фиксируются узловыми викриловыми или кетгутовыми швами к передней губе.
Формирование шейки матки может быть выполнено по методике Штурмдорфа (см. описание выше) или по методике Л. А. Немцовой, как это показано на рисунке 15. а, б.
По завершении операции шейка матки обрабатывается одним из дезинфицирующих растворов и погружается во влагалище, после чего производится тампонада марлевым тампоном на сутки. Катетеризация мочевого пузыря является обязательной.
С первых суток послеоперационного периода больным разрешается ходить. Каких — либо ограничений в диете не требуется. Со вторых суток швы на шейке матки обрабатываются свежеприготовленным 5% раствором перманганата калия один раз в сутки.
