Операция показана при наличии трех и более самопроизвольных выкидышей позднего срока (16-22 недели) в анамнезе и неэффективности терапии, направленной на сохранение беременности. Диагноз истмико-цервикальной недостаточности у беременной может быть установлен при УЗИ, а вне бере-менности лучше использовать рентгено-цервикографию. Оптимальным для выполнения этой операции сроком является 10-15 недель. Она может быть произведена и в более поздние сроки, но это сопряжено с большими трудностями из-за затрудненного смещения шейки матки к преддверию влагалища.
Операция выполняется, как правило, под местной инфиль-трационной анестезией 0,25% раствором новокаина с добавлением адреналина (8 капель на 200 мл новокаина). Лучше производить циркулярную инфильтрацию шейки матки, а не только зоны предполагаемых разрезов. Если операция выполняется под внутривенным обезболиванием кетамином, то в зону разрезов можно вводить изотонический раствор натрия хлорида с адреналином для снижения кровоточивости тканей.
Операция начинается с подготовки операционного поля дезинфицирующими растворами, после чего шейка матки обнажается с помощью ложкообразных зеркал и фиксируется за переднюю и заднюю губы пулевыми щипцами или лигатурами-держалками. Тракциями за пулевые щипцы вниз и кпереди шейка низводится как можно ближе к преддверию влагалища. Ассистент при этом сильно оттягивает заднюю стенку влагалища зеркалом Симпса.
На задней стенке шейки матки ближе к внутреннему зеву производится поперечный разрез через все слои слизистой оболочки длиной 3-4 см. Делать это следует с большой осторожностью из-за опасности вскрыть маточно-прямокишечное углубление. Если это произошло, то необходимо срочно ушить образовавшееся отверстие узловыми кетгутовыми швами.
Кровоточащая рана прикрывается стерильной марлевой салфеткой, после чего потягиванием за пулевые щипцы книзу обнажается передний свод влагалища. Разрез, как и на задней стенке, проводится через все слои на том же уровне. Стенка
мочевого пузыря тупфером смещается вверх. После этого с помощью иглы Дешана (или большой режущей иглы с широким ушком) двойная капроновая нить большого сечения проводится в следующей последовательности:
1. вкол иглы начинается из правого угла передней стенки, при этом конец иглы должен продвигаться строго по боковой поверхности шейки матки (но не вкалываться в нее) что позволяет избежать ранения питающих сосудов. Продвижение конца иглы необходимо контролировать пальцем левой руки из нижнего разреза;
2. проведенные лигатуры снова заправляются в иглу и проводятся снизу вверх из левого угла нижнего разреза.
После этого в канал шейки матки осторожно вводится расширитель Гегара № 6, и над ним лигатуры завязываются без чрезмерных усилий на 4 узла. Концы нитей обрезаются в 4-5 см над узлом. Лучше, если нити перед рассечением будут объединены узлом в 5 см от первого.
На стенки влагалища накладываются восьмиобразные кет-гутовые швы, дающие лучший гемостатический эффект. Можно использовать и непрерывный кетгутовый шов по Риверде-ну. В первые 3-4 дня швы во влагалище обрабатываются свежеприготовленным 5% раствором перманганата калия.
После наложения шва по Широдкару пациентка должна находиться в стационаре не менее 10 дней на полупостельном режиме. Через 20 дней она может приступить к работе. Сексуальная жизнь разрешается через месяц после операции, но при отсутствии симптомов угрозы прерывания беременности.
Рассечение шва производится в родильном доме за 3-4 дня до предполагаемого срока родов или непосредственно при поступлении на родоразрешение. Для этого шейка матки обнажается с помощью зеркал, концы нитей захватываются инструментом и подтягиваются вниз до появления узла, после чего нити пересекаются ножницами под узлом. Кроме капрона для выполнения этой операции во многих клиниках используется летилен-лавсановая или мерсиленовая лента.
Используя данную методику при лечении истмико-церви-кальной недостаточности на протяжении многих лет. мы не имели никаких осложнений. Мы смогли убедиться в том, что правильно выполненная операция Широдкара не нарушает питания влагалищной порции шейки матки.
Клиновидная ампутация шейки матки (по Шредеру)
Операция выполняется при травматической деформации шейки матки после родов, её элонгации, хроническом эндоцер-в и козе, эрозированном эктропионе и дисплазии эпителия шейки матки. В качестве обезболивания используется циркулярная и н фил ьтра ци он пая анестезия 0,25% раствором новокаина с предварительной двусторонней блокадой пудендальных нервов. Последняя выполняется для предотвращения болевых ощущений при случайном уколе иглой стенки влагалища. В этих же целях в нашей клинике проводится инфильтрация новокаином малых половых губ и области клитора.
Последовательность выполнения операции: после обработки операционного поля йод он атом и проведения анестезии, шейка матки обнажается зеркалами Сим пса, фиксируется пулевыми щипцами за переднюю и заднюю губы, после чего низводится за пределы вульварного конца. Полость матки зонди-руется путовчатым маточным зондом. В ходе этого исследования определяется и длина шейки матки. После циркулярной инфильтрационной анестезии на уровне влагалищных сводов, производится расширение канала шейки матки расширителями Гегара до № 10-11. Разрез по боковым стенкам шейки матки может быть произведен ножницами или скальпелем. Значительного кровотечения при этом не наблюдается.
Отсечение шейки матки лучше начинать с ее задней губы со стороны слизистой канала шейки матки. Острие скальпеля должно быть направлено косо вверх, а глубина разреза составлять одну треть толщины задней губы. Второй разрез проводится со стороны влагалищной поверхности вниз до соедине-ни я с первым.
При этом получается клиновидное углубление. Швы накладываются сразу после отсечения. Они сначала проводятся через слизистую цервикального канала и толщу внутреннего лоскута с обязательным захватом дна разреза, затем через наружный лоскут с вы кол ом на поверхность шейки матки. Мы рекомендуем сначала наложить все швы (3-4) и только после этого приступить к их завязыванию. Это обеспечивает контролируемое зрением захватывание дна раны. Лигатуры после за-вязывания не срезаются, а некоторое время служат держалками.
Рис. 12. Клиновидная ампутация шейки матки при хроническом эндоцервикозе и травматической деформации органа а — фиксагщя передней и задней губ шейки матки пулевыми щитками; б, в — иссечение клиновидных кусочков ткани из передней и задней губ шейки матки; г, д- формирование губ шейки матки наложением узловых в икр иловых швов; е — наложение швов на боковые разрезы.
Аналогичным образом выполняется операция и на передней губе шейки матки. На боковые раневые поверхности с обеих сторон следует наложить по 2-3 узловых кетгутовых (вик-риловых) шва и только после этого могут быть срезаны лигатуры-держалки.
Шейка матки обрабатывается йодонатом или спиртовым раствором хлоргексидина биглюконата погружается надавливанием турунды в просвет влагалища. После этого проводится катетеризация мочевого пузыря, и больная на каталке доставляется в палату. Со вторых суток послеоперационного периода швы на шейке матки обрабатываются 5% раствором перманга-ната калия. Антибактериальная терапия назначается только по показаниям. Они могут быть выписаны из стационара после получения результата гистологического исследования удаленных фрагментов шейки матки.
