Методическая разработка для студентов
III курса лечебного факультета
Курс - III семестр ….6.
Факультет: лечебный
Продолжительность занятия: 2 академических часа
Место проведения: кафедра пропедевтики внутренних болезней № 1
Пермь 2014
1.Тема занятия. Курация больных. Написание экзаменационной истории болезни.
2.Значение изучения данной темы. Изучение данной темы дает понимание о принципах написания истории болезни, формировании диагноза. Знания, полученные в процессе данного практического занятия, будут востребованы на всех клинических медицинских дисциплинах, а также в последующей практической деятельности врача.
3.Цель занятия - обучить студентов написанию истории болезни, правилам формирования и обоснования диагноза.
В результате изучения данной темы студент должен знать:
- разделы истории болезни;
- понятие о синдроме;
-понятие о диагнозе;
-понятие об основном заболевании, сопутствующем заболевании, фоновом заболевании, осложнении основного заболевания.
После освоения темы студент должен уметь:
- самостоятельно собирать анамнез;
-проводить физикальное обследование;
-осмысленно работать с лабораторными и инструментальными методами обследования;
-формировать синдромы из совокупности симптомов, на основании полученных в процессе изучения дисциплины знаний.
Общие компетенции:
ОК-8 Способность и готовность осуществлять свою деятельность с учетом принятых в обществе моральных и правовых норм, соблюдать правила врачебной этики, законы и нормативные правовые акты по работе с конфиденциальной информацией, сохранять врачебную тайну.
Специальные компетенции:
ПК-5 Способность и готовность проводить и интерпретировать опрос, физикальный осмотр, клиническое обследование, результаты современных лабораторно-инструментальных исследований, морфологического анализа биопсийного, операционного и секционного материала, написать медицинскую карту амбулаторного и стационарного больного.
ПК-6 Способностью и готовностью проводить патофизиологический анализ клинических синдромов, обосновывать патогенетически оправданные методы (принципы) диагностики, лечения, реабилитации и профилактики среди взрослого населения и подростков с учетом их возрастно-половых групп.
ПК-17 Способность и готовность выявлять у пациентов основные патологические симптомы и синдромы заболеваний, используя знания основ медико-биологических и клинических дисциплин с учетом законов течения патологии по органам, системам и организма в целом, анализировать закономерности функционирования различных органов и систем при различных заболеваниях и патологических процессах, использовать алгоритм постановки диагноза (основного, сопутствующего, осложнений) с учетом Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (МКБ), выполнять основные диагностические мероприятия по выявлению неотложных и угрожающих жизни состояний.
Самоподготовка к занятию.
В результате самоподготовки студент должен знать:
-правила сбора анамнеза;
- методы физикального обследования;
-анамнестические и физикальные симптомы изучаемые в процессе освоения дисциплины,
- методы лабораторного и инструментального обследования изучаемые в процессе освоения дисциплины;
-классификации заболеваний изучаемых в процессе освоения дисциплины;
-принципы диагностики заболеваний изучаемых в процессе освоения дисциплины.
а также уметь:
-проводить сбор анамнеза;
-проводить физикальное обследование пациентов;
-трактовать результаты лабораторных и инструментальных исследований;
-формировать синдромальный диагноз и создавать диагностическую гипотизу.
Базисные разделы для повторения, полученные студентом на смежных дисциплинах:
-патологическая анатомия изучаемых в процессе освоения дисциплины заболеваний;
- патологическая физиологий изучаемых в процессе освоения дисциплины заболеваний;
- принципы лучевых, электрофизиологических и функциональных исследований;
- основы лабораторной диагностики опирающиеся на знании химии и биохимии.
Разделы для повторения, полученные ранее по дисциплине пропедевтика внутренних болезней:
-весь объем знаний полученных в процессе освоения дисциплины пропедевтика внутренних болезней.
Вопросы для повторения и изучения при подготовке к занятию.
1.Разделы истории болезни.
2.Основные принципы сбора анамнеза.
3.Основные принципы физикального обследования.
4.Требования к написанию раздела истории болезни - лабораторные и инструментальные исследования.
5.Понятие о синдроме.
6.Понятие об основном заболевании, сопутствующем заболевании, фоновом заболевании, осложнениях основного заболевания.
Вопрос 1.Разделы терапевтической истории болезни.
Разделы терапевтической истории болезни.
1.Папортная часть.
2. Анамнез:
-активные жалобы;
-история развития основного заболевании;
-опрос по функциональным системам;
-история жизни.
3.Физикальное обследование:
-общий осмотр;
-обследование системы дыхания;
-обследование системы кровообращения;
-обследование органов пищеварения;
-обследование гепатобиллиарной системы;
-обследование системы мочевыделения;
-обследование эндокринной системы.
4. Лабораторные и инструментальные методы обследования.
5. Синдромальный диагноз.
6.Окончательный диагноз.
6. Обоснование диагноза.
Разработанные на кафедре схемы написания истории болезни будут являться хорошим подспорьем студенту при написании последней.
Вопрос 2. Основные принципы сбора анамнеза.
1.Собирать анамнез необходимо в строгой последовательности для того, чтобы выработать стереотип работы с пациентом и не пропустить важную информацию о пациенте. Последовательность сбора анамнеза: активные жалобы - анамнез основного заболевания – опрос по функциональным системам – история жизни.
2. При выяснении активных жалоб необходимо их детализировать, так как эта информация будет нужна в последующем для формирования и обоснования диагноза. Например, при выявлении жалобы на одышку необходимо выяснить условия возникновения и купирования симптома, тип одышки, оценить ее выраженность (по уровню переносимой физической нагрузки)
3. При сборе анамнеза необходимо умело сочетать открытые и закрытые вопросы пациенту. Открытые вопросы (например: «Что Вас беспокоит?») дают возможность пациенту высказать беспокоящие его жалобы, а закрытые вопросы (например: «Вас беспокоит боль в грудной клетке?») позволяют направлять беседу, а также детализировать жалобы.
4.Собирая анамнез развития основного заболевания необходимо:
-определиться, что является основной проблемой пациента;
-выявить фоновые заболевания, влияющие на развитие основного (например, основное заболевание ИБС, стенокардия напряжения III ФК, а фоновое ГБ);
- выявлять последовательность появления симптомов основного заболевания;
- выявлять наиболее значимые события (развитие ОИМ, ОРМК, кровотечения на фоне язвенной болезни и т.п.);
-умело пользоваться имеющейся у пациента медицинской документацией, из которой можно почерпнуть информацию о развитии заболевания, исследованиях проведенных ранее помогающих верифицировать диагноз, методах лечения;
- информацию излагать обдуманно, не повторяя возможно неверные мнения пациента;
-пользоваться медицинской терминологией;
-выявлять непосредственную причину текущего ухудшения состояния пациента;
- зарисовать анамнез заболевания, пользуясь схемой Е.М. Тареева.
Анамнез заболевания по Е.М. Тарееву
Симптомы
Даты
5. Опрос по функциональным системам нужно начинать с вопросов касающихся общего состояния больного. Требованием к написанию этого раздела является необходимость указания как выявленных, так и не выявленных жалоб. Например, пациент отмечает слабость, повышенную потливость, зуд кожи ит.п., или слабости, повышенной утомляемости, зуда кожи пациент не отмечает. Данное требование основывается на том, что необходимо видеть насколько студент полноценно провел опрос пациента, кроме того это помогает формировать навык обследования пациента, доводя его до автоматизма.
6. Студент должен понимать, что раздел истории жизни пациента помогает выявить факторы риска формирования заболевания. Собирая информацию по данному разделу, студент должен акцентировать свое внимание на этих факторах, привлекая, полученные в ходе изучения дисциплины пропедевтика внутренних болезней знания. Так как у пациента могут быть сопутствующие заболевания, то именно в этом разделе истории болезни о них следует написать
Вопрос 3. Основные принципы физикального обследования.
1. Следует проводить физикальное обследование в определенной последовательности. Общий осмотр- обследование системы дыхания и кровообращения – обследование пищеварительной системы - обследование гепатобиллиарной системы - обследование мочевыделительной системы – обследование эндокринной системы.
2. Обследование каждой системы должно также идти в определенном порядке. Осмотр-пальпация - перкуссия- аускультация.
3. Физикальные симптомы необходимо описывать в соответствии с требованиями, которые доводились до студентов на предыдущих занятиях, пользоваться отработанными алгоритмами изложения информации. Например, сначала описываются основные дыхательные шумы, затем побочные, уточняя их характеристики и.т.п.
4. Пользоваться схемой написания истории болезни.
Вопрос 4. Требования к написанию раздела истории болезни - лабораторные и инструментальные исследования.
1. Исследования обязательные для отражения в истории болезни вне зависимости от основной проблемы пациента - ОАК, ОАМ, ЭКГ
2. Остальные обследования записываются в зависимости от конкретной диагностической ситуации. Например, у пациента имеется АГ, тогда в данной ситуации анализ кала на яйца глистов не имеет диагностического значения, однако, если у пациента анемия, то это исследование будет вполне уместным. Необходимо учитывать, что ряд показателей помогают исключить или подтвердить наличие фонового заболевания, влияющего на течение основного (например, определение уровня глюкозы в крови позволяет верифицировать проблему наличия сахарного диабета или нарушения толерантности к глюкозе и т.п.).Такие показатели также необходимо фиксировать в истории болезни, что поможет Вам обосновать диагноз.
3. Результаты исследований необходимо приводить с нормативными значениями.
| Показатель | Фактическое значение | Нормативный диапазон. |
4. ЭКГ пациента схематично зарисовать и проанализировать.
Вопрос 5. Понятие о синдроме.
Синдром- совокупность патогенетически связанных симптомов.
Например, симптомы- головная боль, «мушки» перед глазами, повышенное АД, смещение кнаруже левой границы ОТС, акцент 2 тона на аорте, увеличение ИММЛЖ патогенетически связаны и формируют синдром артериальной гипертензии.
. В истории болезни необходимо:
-сгруппировать выявленные симптомы в синдромы;
-перечислить симптомы входящие в синдром.
Например, сидеропенический синдром (сухость кожи, койлонихии, ранняя седина, изврщение вкуса, снижение сывороточного железа).
Вопрос 6. Понятие об основном заболевании, сопутствующем заболевании, фоновом заболевании, осложнениях основного заболевания.
Из совокупности синдромов после проведения дифференциального анализа формируется диагноз
Основное заболевание - это заболевание определяющее тяжесть состояния пациента или послужившее причиной обращения пациента за медицинской помощью.
Осложнения основного заболевания – это синдромы, осложняющие течение основного заболевания.
Фоновое заболевание - заболевания, имеющие непосредственное влияние на течение основного заболевания.
Сопутствующие заболевания - заболевания непосредственно несвязанные с основным.
Пример.
Синдромы выявленные при обследовании пациента:
-синдром стенокардии напряжения (симптомы: ___);
-синдром хронической левожелудочковой недостаточности(симптомы:____);
-синдром артериальной гипертензии(симптомы:____);
-болевой синдром в правом подреберье (из анамнеза);
-синдром желудочной диспепсии (из анамнеза)
Основное заболевание – ИБС. Стенокардия напряжения II ФК.
Осложнение- ХСН 1 стадии(II ФК по NYHA)
Фоновое заболевание - ГБ III стадии, 2 степени, IV группа риска.
Сопутствующее заболевание- Хронический некалькулезный холецистит, стадия ремиссии.
Следует подчеркнуть, что при формировании диагноза необходимо указывать дополнительные характеристики заболевании предусмотренные современными требованиями к номенклатуре заболевания - тяжесть, степень, группу риска, фазу течения - обострение или ремиссия и т.п..
В конце написания истории болезни необходимо обосновать наличие каждого заболевания, а также его дополнительные характеристики. Например, сначала обосновываем наличие ГБ, затем ее стадию, степень и группу риска. При обосновании диагноза необходимо опираться как на данные анамнеза, физикального обследования, так и диполнительных методов обследования
Рекомендованная литература
Основная литература:
1.Лекционный материал.
2.Мухин Н.А. Пропедевтика внутренних болезней: учебник для вузов. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2007, 848 с.
Дополнительная литература:
1.Мюллер З. Неотложная помощь. М.: МЕДпресс-информ; 2005, 445 с.
2.В.В. Мурашко, А.В. Струтынский. Электрокардиография. М.:МЕДпресс-информ,2007.-320с.
3.Горбаченков А.А., Поздняков Ю.М. Клапанные пороки сердца. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2007, 112с.
4.Ивашкин В.Т., Султанов В.К., Драпкина О.М. Пропедевтика внутренних болезней. Практикум. М.: Литтерра; 2007, 569 с.
5.Хэмптон Дж. Основы ЭКГ. Легко освоить. М.: Медицинская литература; 2006, 224с.
6.Сыркин А.Л. ЭКГ для врача общей практики. М.: Медицина; 2007, 176 с.
7.Вилкенсхоф У., Крук И. Справочник по эхокардиографии. М.: Медицинская литература; 2007, 240с.
8.Гаджиев Г.Э. Пропедевтика внутренних болезней: вопросы, ситуационные задачи, ответы: учебное пособие. Ростов н/Д: Феникс; 2007, 635 с.
9.Чучалин А.Г. Клиническая диагностика: руководство для практикующих врачей. М.: Литтерра; 2006, 308 с.
10.Гребцова Н.Н. Пропедевтика в терапии: учебное пособие. М.: Эксмо, 2008. – 512 с.
11.Типовые тестовые задания для итоговой государственной аттестации выпускников высших медицинских учебных заведений по специальности 060101 (040100) «Лечебное дело». В 2-х частях. Москва. 2006.
12.Исследование артериального пульса (методические рекомендации)/М.А.Зубарев, Л.И. Сыромятникова, А.А. Думлер.-Пермь:ГОУ ВПО ПГМА Росздрава, 2006.-40с.
13.Схема клинического обследования больного и написания истории болезни в пропедевтической терапевтической клинике (методические рекомендации)/Под общей редакцией проф. М.А. Зубарева- Пермь:ГОУ ВПО Росздрава, 2006.-20с.
5. Работа на занятии:
План проведения занятия:
А) организационные вопросы, - 5 мин;
Б) работа студентов с пациентами– 60 мин;
В) работа с медицинской документацией - 20 минут;
Г) подведение итогов – 5 мин.
Место проведения:
· Палаты пациентов,
Оснащенность занятия:
· схема написания истории болезни,
· фонендоскопы,
· тонометры.
Длительность занятия – 2 академических часа.
Форма отчетности:
· написанная история болезни
Методические рекомендации для студентов 3 курса подготовили профессор Мишланов В.Ю., доцент Владимирский В.Е.
ГОУ ВПО ПГМУ им. академика Е.А. Вагнера Минздрава России
Кафедра пропедевтики внутренних болезней № 1
Утверждаю:
Заведующий кафедрой
профессор Мишланов В.Ю.
_______________01.09.2014
