Анатомия и физиология желудка и 12перстной кишки.

Желудок представляет собой полый орган с толщиной стенок 2-3 мм, размерами 15-18 см в длину 12-14 см в поперечнике, который наряду с пищеварительными функциями выполняет роль резервуара, вмещающего до 2-3 л пищи. Анатомически в желудке различают кардиальную и пилорическую часть, большую и малую кривизну. Кардиальная часть в свою очередь подразделяется на собственно кардиальную, прилежащую к пищеводу, свод или дно желудка и тело. В пилорической части выделяют привратник и пилорический канал, заканчивающийся пилорическим сфинктером, отделяющим желудок от луковицы 12перстной кишки.

По функциональным признакам в желудке различают большую часть – фундальную, где вырабатывается резко кислый секрет, содержащий помимо соляной кислоты протеолитический фермент пепсин и желудочную слизь, и меньщую – пилороантральную, секрет которой имеет щелочную реакцию, содержит слизь и вырабатывает гормон гастрин – продукт расположенных в этом отделе эндокринных клеток (G-клеток). В стенке желудка различают слизистую, подслизистую, наружную мышечную и серозную оболочки.

Желудочные железы содержат мукоидные и добавочные клетки, выделяющие слизистый секрет, который вместе с продуктами перевариваения видимой слизи образует т.н. растворенную фракцию муцина, входящую в состав желудочного сока и содержащую внутренний фактор Касла. Обкладочные клетки желудочных желез продуцируют компоненты соляной кислоты, а главные клетки вырабатывают пепсиноген, который в кислой среде желудка превращается в активный пепсин.

За сутки вырабатывается до 2-2,5 л желудочного сока. Основным неорганическим компонентом желудочного сока является соляная кислота. Основным органическим компонентом является протеолитический фермент пепсиноген – предшественник пепсина. В кислой среде желудка пепсин обеспечивает начальный гидролиз белков.

Желудочный сок обладает выраженным бактерицидным и бактериостатическим действием благодаря присутствию соляной кислоты, пепсина и непротеолитического фермента – лизоцима.

Двенадцатиперстная кишка.

Общая длина ДПК не превышает 28-30 см, она подковообразно охватывает с трех сторон головку поджелудочной железы. Почти на всем протяжении ДПК плотно фиксирована и поэтому практически неподвижна.

Большой дуоденальный сосок локализуется в нисходящем отделе ДПК, на задней стенке. Здесь находится выводное отверстие общего желчного и панкреатического протоков и сфинктер Одди. Слизистая ДПК состоит из однослойного призматического эпителия с большим количеством бокаловидных клеток и имеет ворсинки. Между ворсинками располагаются кишечные крипты, вырабатывающие ферменты кишечного сока, в том числе энтерокиназу, активирующую трипсиноген панкреатического сока. В подслизистом слое находятся бруннеровы железы, продуцирующие слизь. В поверхностных слоях слизистой оболочки ДПК распологаются эндокринные клетки кишечной гормональной системы. Они обеспечивают биосинтез гормонально-активных пептидов, которые, поступая непосредственно в кровь, стимулируют внешнюю секрецию поджелудочной железы и печени, регулируют процессы пищеварения и всасывания в тонкой кишке. Важнейшими из интестинальных гормонов (регуляторных пептидов), образующихся в ДПК, являются: секретин, холецистокинин-панкреозимин, желудочный ингибирующий полипептид, мотилин, соматостатин и др.

 

2. Боли в подложечной области: возможные источники болей, патогенез болей при заболевании желудка и двенадцатиперстной кишки.

Боли при заболеваниях желудка появляются, прежде всего, в тех случаях, когда нарушается моторная функция этого органа (возникают спазм или растяжение его гладкомышечных волокон). Такие боли получили название висцеральные. Боли, механизм возникновения которых связан с раздражением париетального листка брюшины (например, при прободной язве желудка), носят название париетальные (или соматические). Эти боли обычно бывают острыми, постоянными, усиливаются при движении и дыхании, сопровождаются напряжением мышц передней брюшной стенки.

Многообразие заболеваний, при которых встречаются боли в эпигастральной области, требует проведения их тщательного анализа и детализации, выявления и уточнения таких признаков, как локализация и иррадиация, связь возникновения болей с приемом пищи, характер и интенсивность и др.

Наиболее частой локализацией болей при заболеваниях желудка является эпигастральная область. При этом, как правило, боли, связанные с поражением тела желудка, проецируются слева от срединной линии, а при поражении пилорического отдела — справа от нее. Иррадиация болей при заболеваниях желудка может быть различной. При патологии кардиального отдела желудка наблюдается распространение болей в левую половину грудной клетки, грудной отдел позвоночника. При поражении антрального отдела и пилорического канала встречается иррадиация болей в область правого подреберья.

Отчетливая связь с приемом пищи является одним из наиболее характерных признаков болевого синдрома при заболеваниях желудка. Соответственно времени, прошедшему с момента приема пищи до возникновения болей, принято выделять ранние, поздние и голодные боли. Ранние боли появляются спустя 30—60 мин после еды, длятся в течение 1,5-2 ч и уменьшаются по мере эвакуации содержимого из желудка. Обычно ранние боли встречаются при поражении средней и нижней трети тела желудка. При локализации патологического процесса (язва, опухоль) в субкардиальном отделе или верхней трети тела желудка возможно появление болевых ощущений сразу после приема пищи.

Поздние боли возникают спустя 1 - 3 ч после еды, усиливаясь по мере поступления кислого желудочного содержимого в двенадцатиперстную кишку, и считаются характерным признаком дуоденита и язвенной болезни с локализацией в луковице двенадцатиперстной кишки. У таких больных нередко отмечаются и голодные боли, появляющиеся через 6—7 ч после еды и исчезающие после приема пищи. Ночные боли чаще всего также наблюдаются при язвенной болезни: они возникают в период с 11 ч вечера до 3 ч утра и близки по своему происхождению к голодным болям. Указанная закономерность появления болей через определенный промежуток времени после приема пищи объясняется, прежде всего, характером поражения (воспаление, язва), его локализацией, уровнем секреции соляной кислоты, ее связыванием буферными компонентами пищи, темпом эвакуации желудочного содержимого.

Определенную роль в распознавании заболеваний желудка играет связь болей с определенным положением тела и физической нагрузкой. Так, при опущении желудка (гастроптоз) боли часто усиливаются в вертикальном положении. В случае развития спаечного процесса между желудком и соседними органами боли усиливаются при изменении положения тела, поднятии тяжестей.

Существенное диагностическое значение имеют характер болей и их интенсивность.

Боли при заболеваниях желудка носят чаще всего ноющий характер. При остром гастрите и других заболеваниях, при которых наблюдается спазм привратника, боли могут принимать схваткообразный характер. Боли при заболеваниях желудка обычно отличаются умеренной интенсивностью. Резчайшие («кинжальные») боли появляются при прободении язвы желудка. Сильные боли отмечаются также при пенетрации язвы, флегмоне желудка.

Важной чертой болевого синдрома служит периодичность появления болей. Такая периодичность, включающая в себя чередование периодов болевых ощущений продолжительностью несколько недель или месяцев и периодов хорошего самочувствия, является характерным признаком язвенной болезни и нередко сочетается с сезонностью обострений, которая проявляется усилением болей в весенне-осенний период и улучшением самочувствия в летнее время.

 

3. Другие жалобы больных и причины их возникновения: отрыжка, изжога, тошнота.

Тошнота (nausea) - характерное тягостное ощущение приближения рвоты, сопровождающееся различными вегетативными расстройствами (слабостью, головокружением, потливостью, побледнением кожных покровов). В основе появления тошноты лежит подпороговое (недостаточное для возникновения рвоты) возбуждение рвотного центра.

Тошнота нередко предшествует рвоте и обусловливается теми же причинами. Тошнота часто наблюдается у больных хроническим гастритом, язвенной болезнью, возникая нередко после погрешностей в диете.

Отрыжка (eructatio) представляет собой непроизвольное выделение из желудка в полость рта газов (отрыжка воздухом) или же небольшого количества пищи. Отрыжка обусловлена сокращением мускулатуры желудка при открытом кардиальном отверстии.

Отрыжка воздухом иногда наблюдается у здоровых людей при переедании, употреблении газированных напитков, при физических упражнениях, если они выполняются сразу после приема пищи. Громкая отрыжка воздухом, обусловленная его привычным заглатыванием (аэрофагия), встречается при неврозах. При усилении в желудке процессов брожения (например, на фоне секреторной недостаточности) и образовании в результате этого органических кислот появляется отрыжка с запахом прогорклого масла. У больных с повышенной секрецией соляной кислоты часто отмечается отрыжка кислым. При попадании в желудок дуоденального содержимого с примесью желчи наблюдается горькая отрыжка. Гнилостная отрыжка («тухлым яйцом») появляется при образовании в желудке из белков в результате гниения веществ, содержащих сероводород и аммиак, и может указывать на длительную задержку содержимого в желудке у больных с декомпенсированным стенозом привратника.

Изжога (pyroris) – ощущение жжения в эпигастральной области и за грудиной. Изжога возникает при желудочно-пищеводном рефлюксе. В ее возникновении играют роль повышенная чувствительность слизистой оболочки пищевода, дисфункция кардиального отдела желудка, спастическое состояние привратника, нарушение моторной функции нижнего отдела пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки.

Изжога встречается при повышенной кислотности желудочного сока, при различных заболеваниях пищеварительной системы (язвенная болезнь, холецистит), грыже пищеводного отверстия диафрагмы.

 

4. Рвота желудочного происхождения: причины, примеси в рвотных массах, диагностическое значение.

Рвота – непроизвольное выбрасывание содержимого желудка через пищевод, глотку, рот.

Желудочная рвота – возникает на высоте пищеварения, после еды. Ей предшествует тошнота. После такой рвоты наступает облегчение.

Характерной особенностью рвоты при заболеваниях желудка является то, что она обычно приносит больным облегчение, в связи с чем они могут вызывать ее искусственно с целью уменьшения болей.

Большое диагностическое значение имеют такие признаки, как объем рвотных масс, их запах, цвет, консистенция, реакция, характер остатков пищи, наличие патологических примесей. Так, большой объем рвотных масс (до нескольких литров) может указывать на наличие стеноза привратника. Непереваренные остатки пищи с нейтральной химической реакцией встречаются при желудочной ахилии. Рвота пищей, съеденной накануне, иногда щелочной реакции из-за образования аммиака наблюдается при декомпенсированном стенозе привратника. Рвота большим количеством желчи отмечается при нарушении дуоденальной проходимости дистальнее большого сосочка двенадцатиперстной кишки (фатерова соска), а также при постгастрорезекционных расстройствах (синдроме приводящей петли). Кровавая рвота служит симптомом гастродуоденального кровотечения. Тухлый, гнилостный запах рвотных масс появляется при распаде злокачественной опухоли желудка. Каловая рвота является очень серьезным симптомом и свидетельствует о наличии кишечной непроходимости, разлитого перитонита или желудочно-ободочного свища.

Частая и обильная рвота приводит к развитию в организме тяжелых нарушений: дегидратации, гиповолемии, электролитных сдвигов, что может сопровождаться расстройствами сердечной деятельности, нарушением функции почек и требует проведения интенсивных лечебных мероприятий.