Вопрос 4. Графическое изображение истории развития симптомов заболевания. Анамнез по Е.М. Тарееву.

Графическое изображение истории развития симптомов болезни во времени можно отражать в системе координат по Е.М. Тарееву. По оси абсцисс откладывают годы (месяцы, дни) или даты, а по оси ординат перечисляют симптомы болезни. Каждый симптом в определенные отрезки времени может нарастать, а может иметь регресс. Уменьшение выраженности симптома может происходить спонтанно, а может быть вызвано лечением. Тогда лечение можно отразить стрелкой сверху вниз и подписать название препарата и дозу. Графическое изображение анамнеза заболевания помогает установить взаимосвязи динамики симптомов заболевания от различных факторов.

Пример графической схемы анамнеза заболевания по Е.М. Тарееву (рис.1):

Кашель

Лихорадка

39 ºС

Дата последнего обострения

Дата обращения

Дата заболевания

Мокрота

 

 

Рис. 1. Графическая схема анамнеза заболевания по Е.М. Тарееву

Вопрос 5. Методика опроса по системам органов (оценка функционального статуса пациента).

Общее состояние больного. Общее самочувствие, недомогание, общая слабость, – в какой степени, давно ли. Повышенная утомляемость, снижение работоспособности, похудание – на сколько килограммов похудел, за какой срок - либо увеличение массы тела. Повышение температуры тела; длительность лихорадочного периода; что способствует понижению температуры; сопровождаются подъёмы температуры ознобом или проливным потом; бывают ли ночные поты.

Состояние нервной системы и органов чувств. По характеру пациент считает, что он спокойный, раздражительный, вспыльчивый, сдержанный, безразличный (равнодушный), общительный или замкнутый. Сохранен ли интерес к работе. Настроение: спокойное, возбужденное, тревожное, подавленное. Сон сохраненный, нарушенный: бессонница – затруднение засыпания, укорочение сна, частые пробуждения в сочетании с дневной слабостью, разбитостью, снижением работоспособностью.

Головные боли: характер, локализация, интенсивность, длительность, чем сопровождается (рвотой, головокружением, потемнением в глазах), частота, время появления в течение суток, что её облегчает. Головокружение, шум в ушах, обмороки, мелькание чёрных пятен («мушек») перед глазами. Состояние памяти (на настоящие и прошлые события); внимание, мнительность, внушаемость. Зябкость рук и ног, онемение отдельных участков тела, судороги. Ощущение «ползанья мурашек», кожный зуд (в каких местах). Приливы крови, ощущение жара, «бросание в жар» с чем связано, время появления в течение суток. Жалобы на изменение зрения, слуха, вкуса, обоняния.

Система дыхания

Дыхание через нос: свободное, затрудненное. Отделяемое из носа: количество (незначительное, умеренное, обильное), характер отделяемого (густое, жидкое, гнойное, сукровичное, кровянистое; с запахом, без запаха), отделение корок. Носовые кровотечения: время их появления, с чем связано:травма носа, подъёмом артериального давления, спонтанные. Ощущение сухости, царапанья в горле, охриплость голоса, затруднение и болезненность при глотании.

Кашель: сухой или с выделением мокроты; постоянный или периодический (утром, вечером, ночью), интенсивность (незначительный, умеренный, мучительный), характер (громкий, лающий, беззвучный); условия возникновения (прием пищи, вдыхание холодного воздуха, изменение положения тела, появление определенного запаха и т.д.).

Мокрота: характер (слизистая, слизисто - гнойная, гнойная); запах; количество за сутки: равномерными порциями или сразу в большом количестве; в какое время (по утрам, в течение дня), в каком положении больного. Консистенция (вязкая, густая, трудноотделяемая, жидкая); количество.

Кровохарканье: чистая кровь, примесь крови в виде прожилок; частота, количество, цвет и вид (алая или темная; «ржавая», в виде «малинового желе» или бурых сгустков).

Боли в грудной клетке: локализация, характер (тупые, острые, колющие, ноющие), связь с дыханием, кашлем, положением тела; иррадиация; что облегчает боли (вынужденное положение, прием лекарственных препаратов, местное воздействие в виде согревающих мазей, тепла).

Одышка: постоянная или приступообразная; интенсивность, связь с физической нагрузкой (при подъёме по лестнице - на каком этаже, пролете), возникает при ходьбой по ровной местности, при незначительной физической нагрузке (изменение положения тела, горизонтальное положение тела, при разговоре). Характер: инспираторная (затруднен вдох), экспираторная (затруднен выдох), смешанная; что уменьшает одышку (покой, определенное положение, прием лекарственных препаратов).

Приступы удушья: время и условия появления, связь с физической нагрузкой, определенными запахами; длительность; положение больного во время приступа; чем сопровождаются (кашлем – сухим или с мокротой, громкими свистящими хрипами или клокочущим дыханием); чем купируются.

Система кровообращения

Боли в области сердца: локализация, интенсивность и продолжительность; иррадиация (в левую руку, плечо, лопатку; в челюсть, в спину); постоянные или приступообразные; характер (ноющие, колющие, сжимающие, тупые, жгучие и т.п.); чем сопровождаются (слабостью, холодным потом, головокружением, чувством тоски, страха); частота болевых приступов; причины и условия появления боли (физическое напряжения, перемена положения тела, волнение, спонтанные, прием алкоголя, курение); положение больного во время приступа боли; чем купируется боль (в покое, приёмом лекарственных препаратов, положением тела).

Одышка: постоянная или приступообразная; интенсивность, связь с физической нагрузкой (при подъёме по лестнице - на каком этаже, пролете),возникает при ходьбе по ровной местности, при незначительной физической нагрузке (изменение положения тела, горизонтальное положение тела, при разговоре). Характер: инспираторная (затруднен вдох), экспираторная (затруднен выдох), смешанная; что облегчает одышки (покой, определенное положение, прием лекарственных препаратов).

Приступы удушья: время и условия появления, связь с физической нагрузкой, в ночное время; положение больного во время приступа; чем купируются.

Сердцебиение: постоянное, в виде приступов; длительность, интенсивность, частота; условия появления (в покое, в связи с волнением, физическим напряжением, приемом пищи, изменением температуры воздуха и т.д.); чем купируются (в покое, приёмом лекарственных препаратов).

Перебои в работе сердца: постоянные, в виде приступов (в покое, в связи с волнением, физическим напряжением, приемом пищи, подъёмом артериального давления); чем сопровождаются (слабостью, чувством жара, ощущением пустоты, страха, тревоги); чем купируются (в покое, приёмом лекарственных препаратов).

Отеки: локализация, время появления (по утрам, к вечеру), выраженность; постоянные или периодические; связь с количеством выпитой жидкости, физической нагрузкой.

Кашель сухой, с мокротой, усиление в положении лежа, примесь крови.

Система пищеварения

Аппетит: хороший, средний, пониженный, повышенный, извращенный, отсутствует. Отвращение к пище (какой). Насыщаемость: нормальная, быстрая, постоянное чувство голода. Жажда: количество потребляемой жидкости за сутки; ощущение сухости во рту. Вкус во рту: обычный, горький, кислый, металлический, сладкий; притупление или отсутствие вкусовых ощущений. Жевание: хорошее, пищу пережевывает плохо (отсутствие зубов, зубные протезы). Глотание и прохождение пищи по пищеводу: свободное, затрудненное (в каком месте ощущает задержку пищевого комка) болезненное; какая пища задерживается: твердая, жидкая.

Отрыжка: время появления, характер (кислая, горькая, съеденной пищей, воздушная – пустая, с запахом тухлых яиц, с каловым запахом; громкая и т.п.).

Изжога: связь со временем приема пищи; с характером и частота; условия появления; что облегчает изжогу. Тошнота: натощак или после приема пищи; продолжительность. Рвота: натощак или после приема пищи (сразу же или через определенное время); предшествует ли ей тошнота, облегчает ли рвота самочувствие больного; возникает самопроизвольно или больной её вызывает искусственно; на высоте болевого приступа или независимо от него. Характер рвотных масс: съеденной пищей (принятой недавно или накануне) желчью, с примесью свежей крови или в виде бурых сгустков крови; кислой жидкостью. Запах рвотных масс: кислый, гнилостный, тухлых яиц, каловый, без запаха.

Боль в животе: локализация - за грудиной, эпигастральная область, подреберные, подвздошные области, по всему животу; ограниченная, разлитая боль; связь с приемом пищи (сразу же или спустя определенное время?) с характером пищи (грубая, жирная, острая; горячая или холодная; сладкая или кислая и т.д.) или её количеством; с физическим напряжением, сотрясением тела, ходьбой. Характер боли: острая, тупая, режущая, ноющая; в виде нестерпимых, жестоких приступов; напоминающая удар кинжалом; возникает постепенно или внезапно. Иррадиация боли: в спину или правое, левое подреберье, плечо, лопатку, паховую область, крестец, ногу и т.д. Длительность, сезонность болевых ощущений; чем сопровождается (развитием желтухи, потемнением мочи, обесцвечиванием кала).

Вздутие, распирание, тяжесть в различных частях живота; связь этих явлений с характером пищи. Громкое урчание в животе, ощущение переливания жидкости в животе. Что облегчает боль: прием пищи, рвота, применение тепла, холода, лекарственных препаратов, дефекация.

Стул: регулярный, нерегулярный; самостоятельный или после каких-либо мероприятий (клизмы, слабительные). Запоры: сколько дней длится задержка стула. Поносы: частота стула в сутки, связь с характером пищи, время появления; бывают ли ложные болезненные позывы (тенезмы). Консистенция и форма кала: оформленный, лентовидный, ”овечий”, кашицеобразный, жидкий, водянистый, пенистый, типа рисового отвара; цвет коричневый, светлый (типа белой глины), зеленый, черный (дегтеобразный). Наличие в кале остатков непереваренной пищи, слизи, гноя, крови (выделяется перед актом дефекации, во время или в конце; цвет крови: алая, черная; расположена на поверхности кала или тесно с ним перемешана). Отхождение глистов с калом: их форма, размер, количество. Отхождение кала и газов: свободное, затрудненное, с запахом или без. Болезненность в заднем проходе при акте дефекации - в начале, в конце; жжение, зуд в области заднего прохода; наличие геморроя; выпадение прямой кишки.

Печень и желчные пути

Боли в правом подреберье: характер, длительность, постоянные, приступообразные: связь с приемом пищи, с её характером (грубая, жирная, острая), с физическим напряжением, сотрясением тела, ходьбой; интенсивность, иррадиация боли, чем сопровождается (лихорадкой, ознобом), чем облегчается боль (теплом, приемом лекарственных препаратов). Чувство тяжести в правом подреберье. Тошнота, рвота, – после чего возникают, характер рвотных масс.

Кожный зуд, желтуха (icterus), темная моча, обесцвеченный кал. Кровотечения – носовые, желудочные, кишечные. Увеличение живота, лихорадка, недомогание.

Система мочеотделения

Боли в поясничной области одно-, двусторонние; крестце, над лобком; их характер (острые, тупые, приступообразные, постоянные), иррадиация (в паховую область, половые органы), длительность; условия появления или усиления; чем сопровождаются; что их облегчает.

Мочеиспускание: частота, количество за сутки; поллакиурия (учащенные позывы), никтурия (преимущественно в ночное время). Дизурические явления: резь, жжение, боль при мочеиспускании; задержка мочи, затрудненное выделение мочи “вялой» струёй; непроизвольное мочеотделение (постоянно, только ночью).

Опорно – двигательная система

Боли в костях конечностей, в суставах, позвоночнике, в плоских костях (грудина, ребра); характер и интенсивность, продолжительность, суточный ритм, какие факторы способствуют их возникновению или усилению (после острой инфекции, интоксикации, переохлаждения, после длительной травматизации, физического перенапряжения); “летучесть“ (миграция с одного сустава на другой). Припухлость суставов, покраснение кожи над ними. Утренняя скованность; невозможность движений или ограничение их объёма. Боли и затруднения при движениях в позвоночнике (в каких отделах), иррадиация боли.

Эндокринная система

Жажда, повышенный аппетит, кожный зуд. Нарушение роста и телосложения; ожирение, истощение; чрезмерная сухость, огрубление кожи, появление на ней багровых линейных рубцов; пигментация (указать локализацию), повышенная потливость. Нарушение волосяного покрова, избыточное развитие или появление его на несвойственных данному полу местах; выпадение волос.

Система крови

Лихорадка, недомогание, потеря аппетита, похудение, сердцебиение, одышка при физической нагрузке, головокружение, обмороки.

 Зуд кожи, профузные поты. Повышенная кровоточивость. Тяжесть и боли в правом подреберье. Увеличение лимфатических узлов.