С 1 января 2013 года доступность и качество медицинской помощи должно обеспечиваться (наряду с другими требованиями) обязательным применением порядков оказания медицинской помощи (далее - порядок) и стандартов медицинской помощи (далее - стандарт). При этом медицинская помощь должна быть организована и оказана в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями, а также на основе стандартов медицинской помощи.
В соответствии с Федеральным законом от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» порядки оказания медицинской помощи и стандарты медицинской помощи должны быть утверждены Минздравоохранения России и зарегистрированы в Министерстве юстиции РФ. В соответствии с федеральными стандартами медицинской помощи органы исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения должны устанавливать медико-экономические стандарты (далее - МЭС).
При реализации региональных программ модернизации здравоохранения в 2011 - 2012 годах в качестве действующих стандартов используются региональные стандарты медицинской помощи, которые будут замещаться по мере утверждения Минздрава России и регистрации в Министерстве юстиции РФ федеральных стандартов. Нужно отметить, что разработанные федеральные стандарты включают в себя виды медицинской помощи, оказываемые зачастую в разных подразделениях МО. Например, лечение рака молочной железы возможно хирургическим методом (отделение хирургии), химиотерапевтическим методом (отделение химиотерапии), методом лучевой терапии (отделение радиологии). При этом лечение в разных отделениях существенно различается по стоимости. Для адекватного возмещения этих затрат на уровне субъекта Российской Федерации необходима разработка МЭСов, содержащих конкретные наборы медицинских услуг и их стоимость (тариф) для МО различного уровня.
Исходя из этого, стандартизация медицинской помощи диктует необходимость проведения в медицинских организациях целого ряда мероприятий, которые позволят обеспечить внедрение и исполнение утвержденных стандартов. Внедрение и реализация порядков оказания медицинской помощи на основе стандартов, МЭС необходимо рассматривать как определенный организационно-технологический процесс, для повышения качества и эффективности которого необходимо применять общепринятые принципы и методы менеджмента.
Основные принципы стандартизации в здравоохранении изложены в совместном Приказе Министерства здравоохранения РФ и Федерального фонда ОМС № 12/2 от 19.01.1998 «Об организации работ по стандартизации в здравоохранении»:
· единообразие (единый порядок разработки, согласования, принятия и введения в действие нормативных документов, надзора и контроля за соблюдением требований нормативных документов по стандартизации);
· значимость (социальная, научная и экономическая целесообразность разработки и применения нормативных документов в практической деятельности);
· актуальность (соответствие требованиям законодательства Российской Федерации, международным нормативным документам и современным достижениям науки);
· комплексность (согласование предъявляемых к объектам стандартизации требований между собой);
· проверяемость (обеспечение возможности контроля заданных в нормативных документах требований объективными методами);
· согласие (взаимное стремление всех субъектов к достижению согласия при разработке и введении в действие нормативных документов системы стандартизации).
Поскольку разработанные стандарты медицинской помощи и порядки оказания медицинской помощи на их основе допускают гибкий подход при определении конкретного алгоритма (пошаговой последовательности) их внедрения и реализации в определенной МО, например, в Красноярском крае предлагается следующий алгоритм внедрения и реализации стандартов медицинской помощи и порядков их оказания ( рис. 3.1 ). Его мы и рассмотрим в учебных целях.
Этот алгоритм носит укрупненный характер, формируя лишь основные направления действий, которые могут (должны) быть конкретизированы в каждой МО с учетом организационно-технологических особенностей ее функционирования. Использование такого алгоритма позволяет усилить административную поддержку процесса внедрения и реализации, поскольку многие придерживаются того мнения, что проблемы качества медицинской помощи чаще возникают в связи с плохой организацией работы, чем по причине отдельных допущенных ошибок.
Рисунок 3.1 - Алгоритм внедрения и реализации порядков оказания медицинской помощи на основе стандартов.
Шаг 1
Для достижения приемлемого уровня организации работы по внедрению порядков на основе стандартов необходима разработка алгоритмов действий в виде планов мероприятий, инструкций, положений. При этом формирование и утверждение плана мероприятий является неотъемлемым элементом управления этим процессом, поскольку план мероприятий позволяет передать смысл и последовательность действий, а также определяет желаемые результаты. План должен способствовать использованию медицинской организацией необходимых ресурсов для достижения этих результатов. Безусловно, что результаты должны быть измеримы, достоверны и контролируемы.
Должностные лица, ответственные за исполнение запланированных мероприятий, несут персональную ответственность за качественную организацию работы, а также за достоверность и своевременность предоставляемой информации. План мероприятий может быть оформлен в таблице:
Шаг 2
Самооценка МО степени своей готовности к внедрению и реализации порядков на основе стандартов позволяет выявить узкие места и скоординировать план мероприятий.
По каждому стандарту проводится отдельная оценка готовности по следующим позициям:
· наличие лицензии на соответствующий стандарту вид медицинской помощи;
· наличие сертифицированных врачей по соответствующему профилю стандарта;
· наличие в формулярном списке лекарственных препаратов, необходимых для реализации стандарта медицинской помощи;
· наличие медицинского и технологического оборудования для оказания медицинских услуг, входящих в состав внедряемого стандарта, и др.
Результаты оценки оформляются в виде «Акта оценки готовности исполнения стандарта стационарной медицинской помощи», утвержденного решением согласительной комиссии системы ОМС той или иной территории.
В случае отсутствия в формулярном списке необходимых лекарственных препаратов МО осуществляет их закупку по протоколу формулярно-терапевтической комиссии МО с последующим внесением дополнений в формулярный список лекарственных препаратов организации.
При назначении и применении лекарственных препаратов, медицинских изделий и специализированных продуктов питания в соответствии со стандартами медицинской помощи допускается их замена по медицинским показаниям (индивидуальной непереносимости и по жизненным показаниям) на лекарственные препараты для медицинского применения, медицинские изделия и специализированные продукты лечебного питания, не входящие в стандарт медицинской помощи.
Шаг З
Четкая организационно-правовая регламентация внедрения и реализации порядков на основе стандартов призвана способствовать повышению результативности и эффективности этих процессов. Разработка и утверждение (принятие) организационно-распорядительных документов в МО - сложный и многоплановый процесс.
К локальным организационно-распорядительным документам МО следует отнести:
· приказы МО;
· положения;
· инструкции;
· дополнения в должностные инструкции персонала;
· формализованное описание регистров учета и др.
В целях повышения качества их подготовки и экономии времени рекомендуется пользоваться уже разработанными и апробированными на территории Российской Федерации образцами документов. При разработке документации надо как можно шире привлекать персонал, участвующий в трудовых процессах. Это необходимо для обеспечения вовлеченности и заинтересованности работников, а также лучшего понимания ими установленных требований, которые как минимум не должны вызывать психологического отторжения.
Шаг 4
Организация методической работы по внедрению и реализации может включать в себя:
· предоставление пациентам возможности высказывать свое мнение (в ходе проведения анкетных опросов относительно удовлетворенности), информирование пациентов об их правах;
· укрепление управленческого звена путем расширения круга административных обязанностей (внесение соответствующих дополнений в должностные инструкции), повышения компетентности (организация обучения для кадровой, финансовой, экономической, бухгалтерской, аптечной и других задействованных служб). При этом обучение персонала должно осуществляться с учетом возложенных функций, выполнение которых требует наличия у медицинского и административного персонала специальных знаний и навыков;
· информирование сотрудников об утвержденных порядках на основе стандартов;
· организация обучения медицинского персонала работе в соответствии со стандартами и их применением на практике;
· обеспечение нормативно-правовой документацией медицинских работников, специалистов МО (стандарты, порядки, приказы, положения и др.).
Шаг 5
Контрольная функция является неотъемлемой частью любого управленческого процесса и призвана обеспечить достижение запланированных результатов. Контроль в рамках описываемого алгоритма включает в себя оценку не только результата, но и процессов и структуры оказания медицинской помощи на всех ее этапах.
Контроль в системе мероприятий по внедрению и реализации порядков на основе стандартов может быть реализован в форме текущего мониторинга и оценки достигнутых результатов (самооценка). Самооценка в этой части призвана дать общее представление о степени реализации намеченных мероприятий, уровне достижения запланированных показателей, а также помогает определить области, нуждающиеся в корректировке, улучшении, расставить приоритеты с учетом достигнутого уровня.
Для текущего мониторинга исполнения порядков на основе стандартов с учетом установленных тарифов нужно сформировать, описать и утвердить (формализовать) необходимые и достаточные соответствующие регистры учета. Цель формализации регистров учета исполнения порядков на основе стандартов - обеспечение непрерывного сплошного мониторирования процесса и возможность оценки достигнутых результатов. Например, для учета выполнения стандарта МО ведет «Лист выполнения стандарта», содержание которого разрабатывается в соответствии с утвержденным М3 региона стандартом медицинской помощи и утверждается согласительной комиссией системы ОМС.
Ожидаемые результаты ведения «Листа выполнения стандарта»:
· повышение оперативности проведения медико-экономической экспертизы (внутренней и внешней) за счет сокращения времени на ее проведение за счет использования формализованного (в табличной форме) описания исполнения стандарта по каждому пациенту;
· повышение охвата медико-экономической экспертизой общего числа пролеченных пациентов с учетом снижения времени на ее проведение;
· автоматизация частотного анализа применения медицинских услуг и лекарственных препаратов, внесенных в регистры учета исполнения стандарта;
· автоматизация учета и анализа объемных, медицинских и стоимостных результатов применения стандартов медицинской помощи;
· формирование системы аргументации для корректировки плановых объемов лечения пациентов по утвержденным стандартам, наборов медицинских услуг, входящих в структуру стандартов, перечня и частоты применения лекарственных средств.
Отдельного обсуждения требует организация системы управления качеством медицинской помощи, оказываемой в соответствии со стандартами. По мнению международных экспертов в области улучшения качества стационарной помощи, наряду с другими барьерами на пути соблюдения стандартов являются: недостаток ресурсов и препятствия организационного характера. Можно снизить риски этих недостатков, внедрив описанную выше систему алгоритмизации реализации порядков оказания медицинской помощи на основе стандартов.
Использованная литература
1. Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», пункт 4 статьи 10.
2. Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», пункт 1 статьи 37.
3. Информационное письмо Минздравсоцразвития России № 14-3/10/2-11668 от 24 ноября 2011 г.
4. Ovretveit J, Оптимальные стратегии улучшения качества стационарной помощи / «Вопросы экспертизы и качества медицинской помощи», 2011 г., № 2 (62)
5. Приказ М3 РФ №110 от 12.02.2007 «О порядке назначения и выписывания лекарственных препаратов, изделий медицинского назначения и специализированных продуктов лечебного питания».
6. Татарников М.А. Документирование системы менеджмента качества в учреждениях здравоохранения / «Вопросы экспертизы и качества медицинской помощи», 2011 г., № 5 (65), стр. 3.
7. Организация здравоохранения: учебное пособие / К.В.Зайченко, Л.А.Кулыгина. – СПБ.: ГУАП, 2009. – 108 с.
