Обязательное медицинское страхование

ЛЕКЦИЯ 2

Медицинское страхование в РФ

Обязательное медицинское страхование

Обязательное страхование - форма страхования, при которой страховые отношения между страховщиком и страхователем возникают в силу закона. Обязательное страхование не требует предварительного заключения договора между страховщиком и страхователем.

Добровольное медицинское страхование — это форма организации страхования на случай потери здоровья, предоставляющая гражданам возможность полной или частичной компенсации расходов на медицинское обслуживание, в дополнение к системе государственного здравоохранения или обязательного медицинского страхования.
Обязательное социальное страхование в России состоит из 4 частей:

1. Обязательное страхование на случай временной нетрудоспособности (болезни) или материнства

2. Обязательное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний

3. Обязательное медицинское страхование

4. Обязательное пенсионное страхование.

Доходы фондов

Фонды имеют собственные бюджеты независимые от бюджетной системы России. Поэтому они также называются внебюджетными фондами. Источник денежных средств - страховые взносы, которые предприятия (страхователи) перечисляют в соответствующие фонды. В случае дефицита бюджетов фондов, недостаток средств покрывается трансфертными платежами из федерального бюджета России.

Страховые взносы не являются налогом, поскольку они возмездны, то есть возвращаются застрахованным лицам в виде социальных пособий, медицинских услуг и пенсий (при наступлении страхового случая).

Размер страховых взносов рассчитывается исходя из размеров оплаты труда работников предприятий, а также иных вознаграждений и выплат работникам предприятий. Индивидуальные предприниматели, адвокаты, нотариусы определяют страховые суммы взносов в особом порядке.

Государственное страхование - страхование, при котором в качестве страховщика выступает государственная организация.

 

Обязательное медицинское страхование

В соответствии с Законом РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» обязательное медицинское страхование является составной частью государственной системы социального страхования.

В основе ОМС лежат следующие основные организационно-экономические и правовые принципы:

1. Всеобщий и обязательный характер. Все граждане РФ, независимо от пола, возраста, состояния здоровья, места жительства, уровня личного дохода, имеют право на бесплатное получение медицинских услуг, включенных в государственную программу ОМС. Нормы, касающиеся обязательного медицинского страхования, распространяются на всех взрослых граждан с момента заключения с ними трудового соглашения, а также на детей.

2. Государственный характер гарантии бесплатной медицинской помощи. Средства ОМС находятся в государственной собственности РФ. Для реализации государственной политики в области ОМС созданы Федеральный и территориальный фонды обязательного медицинского страхования как самостоятельные некоммерческие финансово-кредитные учреждения.

3.Общественная солидарность и социальная справедливость. Все граждане имеют равные права на получение медицинской помощи за счет средств ОМС. Страховые взносы и платежи на ОМС перечисляются за всех граждан, но востребование финансовых ресурсов осуществляется лишь при обращении за медицинской помощью (принцип «здоровый платит за больного»). Номенклатура и объем предоставляемых услуг не зависят от абсолютного размера взносов на ОМС. Граждане с различным уровнем дохода и соответственно с различным объемом начислений на заработную плату имеют одинаковые права на получение медицинских услуг, входящих в программу обязательного медицинского страхования (принцип «богатый платит за бедного»).

Участники ОМС:

• страхователи (для неработающего населения — государство в лице местных органов исполнительной власти; для работающих граждан — предприятия, учреждения и организации, независимо от форм собственности и хозяйственно-правового статуса);

• застрахованные — все граждане Российской Федерации, а также граждане иностранных государств, постоянно проживающие на территории России;

• Федеральный и территориальный фонды ОМС (специализированные некоммерческие финансово-кредитные учреждения, реализующие государственную политику в области ОМС);

• страховые медицинские организации, имеющие лицензию на право деятельности по ОМС;

• медицинские учреждения, имеющие лицензию на право оказания медицинской помощи, включенной в программу ОМС.

Источники финансирования здравоохранения в условиях медицинского страхования:

• средства республиканского бюджета РФ и бюджетов нижестоящих уровней;

 

• средства государственных организаций, предприятий и других хозяйствующих субъектов;

 

• личные средства граждан; безвозмездные (благотворительные) взносы и пожертвования;

 

• доходы от ценных бумаг; кредиты банков и других кредитов;

 

• иные источники, не запрещенные законодательством.

 

Из этих источников формируются финансовые средства государственной муниципальной системы здравоохранения и финансовые средства государственной системы обязательного медицинского страхования. Эти средства исключаются из сумм, облагаемых налогом.

В основе российского варианта модели регулируемого рынка СЗ лежат следующие идеи:

- создается специальный орган, аккумулирующий страховые взносы на ОМС и отвечающий за финансирование – фонд обязательного медицинского страхования (ФОМС), который имеет право вступать в договорные отношения с любыми ЛПУ, обеспечивающими выполнение требований в отношении объема, доступности и качества медицинской помощи, определяемых ФОМС;

- органы государственного управления СЗ разрабатывают и осуществляют политику в области здоровья населения. Центральным звеном этой политики является обеспечение равновесия между государственными обязательствами в отношении предоставления медицинской помощи (МП) населению и имеющимися финансовыми ресурсами. На основе этой политики ФОМС планирует структуру и объем МП и на конкурсной основе заключает договора с ЛПУ на оказание согласованных объемов МП, удовлетворяющей требованиям качества (стандартам оказания МП). ФОМС, как покупатель медицинской помощи, осуществляет экспертизу качества МП и имеет право на взыскание штрафов в случае несоблюдения ЛПУ стандартов качества.

 

Цель медицинского страхования – гарантировать гражданам, при возникновении страхового случая, получение медицинской помощи за счет накопительных средств и финансировать профилактические мероприятия.

Объем медицинской помощи в рамках ОМС

1. Первичная медицинская помощь: вызов врача на дом, скорая помощь.

2. Лечение в амбулаторных условиях острых и обострений хронических заболеваний, травм и несчастных случаев.

3. Лечение на дому тех лиц, которые не могут по состоянию здоровья посетить поликлинику.

4. Профилактические мероприятия.

5. Стоматологическая помощь в полном объеме лицам до 18 лет, учащимся, студентам, участникам ВОВ, беременным, женщинам с детьми до 3-х лет.

6. Лекарственная помощь в соответствии с утвержденным руководящими органами СЗ Перечнем заболеваний больных с льготным обслуживанием.

7. Стационарная помощь: больные с острыми заболеваниями, травмами, инфекционными заболеваниями, онкологические больные, помощь при беременности и родах, абортах и при особых медицинских показаниях.