Основной элемент механизма действия нестероидных противовоспалительных препаратов - угнетение синтеза простагландинов из арахидоновой кислоты путем ингибирования фермента циклооксигенезы (ПГ-синтетазы).
Препараты этой группы обычно используются для купирования болевых синдромов средней интенсивности, а также для усиления обезболивающего эффекта наркотических анальгетиков и других средств. Усиление обезболивания обусловлено суммацией их анальгетических эффектов. Чаще используется кеторолака трометамин.
Кеторолака трометамин (кетанов, кеторол) - пирролопиррольное производное арилуксусной кислоты. Основной механизм действия кеторолака - выраженное подавление фермента циклооксигенезы (или простагландинсинтетазы),приводящее к торможению синтеза простагландинов.
Препарат обладает выраженной анальгетической активностью. Эквивалентная доза кеторолака превосходит в 350 раз анальгетический эффект аспирина, в пять раз индометацина, и 435 раз бутадиона и в 50 раз напроксена.
Каждая ампула содержит (на 1 мл) кеторолака трометамина 30 мг, натрия хлорида 4.35 мг., спирта 10% в/об и стерильной воды для инъекции до 1 мл.
Доза в 15-30 мг внутримышечно или внутривенно может быть оптимальной при умеренных болях различного генеза.
Для кратковременного использования с целью купирования болевого синдрома рекомендуется начальная нагрузочная доза в 30 мг в/м, за которой следует введение 15-30 мг препарата каждые 6 часов на протяжении всего периода времени, когда требуется купирование боли.
Рекомендованная максимальная суточная доза составляет 90 мг (суточная доза не более 60 мг ослабленным и пожилым пациентам).
Пиковые концентрации в плазме достигаются через 30-40 минут после внутримышечного введения. Максимальная концентрация в плазме после введения 30 мг равняется 3 мг/л.
Регионарные блокады.
Большое применение при травмах получили регионарные методы обезболивания. Ввиду того что при их проведении используются значительные объемы местных анестетиков, что развивается та или иная степень симпатической блокады, блокады рекомендуется выполнять на фоне инфузионной терапии или после восполнения объема циркулирующей крови.
Футлярные блокады. Для обезболивания открытых и закрытых переломов конечностей, травматических ампутаций можно использовать футлярную блокаду. Раствор местного анестетика вводят в фасциально-мышечные футляры конечности. Выше места повреждения (вне проекции сосудисто-нервного пучка) делают «лимонную корочку» и вводят длинную иглу до упора в кость. Подав иглу назад на 1-2 см, инъецируют фасциальный футляр 0.25% раствором новокаина(60-200 мл). Извлекая иглу, продолжают введение раствора. Для блокады плеча требуется 100-120 мл 0.25% раствора новокаина. Плечевую кость окружают передний и задний фасциальный футляры. Половину этого количества вводят в фасциальный футляр двуглавой мышцы на уровне средней трети плеча при согнутом в локтевом суставе предплечья (точка вкола 4 см кпереди от sulcus bicipitalis lateralis). Иглу продвигают до кости. Затем её оттягивают назад на 0.5-1.0 см и вводят раствор местного анестетика. Вторую половину вводят в футляр трехглавой мышцы плеча.
Блокада предплечья выполняется в его средней трети и основывается на введении раствора местного анестетика в футляры разгибателей (задняя группа мышц) и глубоких сгибателей (передняя группа мышц) в объеме 60-80 мл (0.25% раствор новокаина).
Для блокады бедра 200-300 мл (0.25% раствора новокаина вводят в передний, медиальный и задний фасциально-мышечный футляры.
Блокаду голени выполняют на уровне средней её трети. С наружной и внутренней стороны большой берцовой кости инъецируют по 80-100 мл 0.25% раствора новокаина.
Блокады мест переломов
Блокада области повреждения при закрытых переломах с целью обезболивания осуществляется путем введения раствора новокаина непосредственно в гематому. После обработки кожи спиртом и йодом делается «лимонная корочка».
Длинной тонкой иглой прокалывают кожу над переломом и проводят её до упора в кость. При потягивании поршня на себя в шприце появляется кровь из гематомы. Вводят от 10-40 мл 1% новокаина.
Внутрикостная анестезия.
Внутрикостная анестезия – разновидность внутривенной анестезии. Анестезирующее вещество, введенное внутрикостно, попадает в венозную систему конечности, откуда диффундируют в ткани.
Применяется внутрикостная анестезия при операциях на конечностях. Конечность изолируют от общего кровотока путем наложения эластического бинта или манжеты. Анестезирующее вещество вводят по верхней конечности в мыщелки плеча, локтевой отросток, кости кисти, на нижней - в бугристость большой берцовой кости, мыщелки бедра, лодыжки, пяточную кость.
При операциях на верхней конечности жгут накладывают на плечо, при операции на стопе - на нижнюю треть голени, при операциях на голени - на нижнюю треть бедра, и при операциях на бедре - на верхнюю треть бедра.
Над местом пункции кости кожу инфильтрируют 0.25% раствором новокаина, а затем этой же иглой анестезируют глубоколежащие ткани и надкостницу. Иглу с мандреном для пункции кости проводят через кожу, клетчатку и вращательными движениями проникают через кортикальную пластинку в губчатое вещество кости. При операциях на стопе и голени используют 100-150 мл, на бедре 150-200 мл, на верхней конечности-100-150 мл 0.25% раствора новокаина.
После снятия жгута отмечается токсико- резорбтивное действие анестетика (слабость, головокружение, гипотензия, тошнота, рвота).
Проводниковые блокады.
При выполнении проводниковых блокад раствор местного анестетика отводят непосредственно к отдельным нервным стволам (стволовая) или к сплетениям нервных стволов до их разветвления (плексусная).
В качестве топографических ориентиров используются костные выступы, артериальные сосуды, мышцы и сухожилия.
