Пособие по временной нетрудоспособности: условия назначения, порядок выплаты, размер пособия.

Одним из самых распространенных видов социального обеспечения среди работающих граждан как застрахованных в системе обязательного социального страхования при их болезни, травме или в иных законодательно установленных случаях является периодическая социальная выплата — пособие по временной нетрудоспособности.

Его регулирование основано на Конституции РФ и состоит из системы специальных федеральных законов и иных нормативных правовых актов РФ. Основные положения организации социального страхования на случай временной нетрудоспособности определены Законом об основах обязательного социального страхования. Центральное место в системе специальных источников, регулирующих этот вид страхования, принадлежит Федеральному закону от 29.12.2006 № 255-ФЗ «Об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством».

Специальные положения, касающиеся особенностей обеспечения в отдельных случаях временной нетрудоспособности, либо в отношении особых категорий граждан установлены иными федеральными законами[2].

Тем не менее, законодательно закрепленной правовой дефиниции пособия по временной нетрудоспособности нет.

Пособие по временной нетрудоспособности – это денежная выплата за счет Фонда социального страхования, работодателя, компенсирующая утраченный застрахованным лицом трудовой доход при временном освобождении от работы в связи с болезнью и по иным предусмотренным законодательством социально значимым причинам.

Социально-страховой характер и цель пособия предопределяют круг субъектов отношений по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности. К ним относятся:

1) застрахованные лица. Круг застрахованных лиц, включает следующие категории:

- лица, подлежащие обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности в соответствии с законом. К этой категории относятся граждане Российской Федерации, постоянно или временно проживающие на территории РФ иностранные граждане и лица без гражданства, а также иностранные граждане и лица без гражданства, временно пребывающие в Российской Федерации (за исключением высококвалифицированных специалистов). В данную категорию входят:

1) лица, работающие по трудовым договорам, в том числе руководители организаций, являющиеся единственными участниками (учредителями), членами организаций, собственниками их имущества;

2) государственные гражданские служащие, муниципальные служащие;

3) лица, замещающие государственные должности Российской Федерации, государственные должности субъекта Российской Федерации, а также муниципальные должности, замещаемые на постоянной основе;

4) члены производственного кооператива, принимающие личное трудовое участие в его деятельности;

5) священнослужители;

6) лица, осужденные к лишению свободы и привлеченные к оплачиваемому труду. "О порядке обязательного социального страхования на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством осужденных к принудительным работам, привлеченных к труду ": Постановление Правительства РФ от 05.05.2012 N 464 (ч.1 ст. 2 Закона №255-ФЗ).

- лица, добровольно вступившие в отношения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и уплачивающие за себя страховые взносы. В эту категорию входят

1) адвокаты,

2)индивидуальные предприниматели,

3)члены крестьянских (фермерских) хозяйств,

4)физические лица, не признаваемые индивидуальными предпринимателями (нотариусы, занимающиеся частной практикой,

5)иные лица, занимающиеся в установленном законодательством Российской Федерации порядке частной практикой),

6)члены семейных (родовых) общин коренных малочисленных народов Севера «О порядке уплаты страховых взносов лицами, добровольно вступившими в правоотношения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством» от 2 октября 2009 года № 790. (ч. 3 ст. 2 Закона №255-ФЗ).

2)страхователи - работодатели;

3) страховщик – по данному виду страхования - ФСС. Правовой статус и порядок организации деятельности, которого должен, определятся федеральным законом. На сегодня он определен Указом Президента РФ от 07.08.1992 N 822 и Постановлением Правительства РФ от 12.02.1994 N 101.

Если страхователь одновременно относится к нескольким категориям страхователей, исчисление и уплата страховых взносов производятся им по каждому основанию (ст. 2.1 Закона о временной нетрудоспособности).

Основанием выплаты страхового обеспечения по страхованию на случай болезни является страховой случай, т.е. наступление временной нетрудоспособности - под которой понимается неспособность застрахованного лица выполнять работу, предусмотренную трудовым договором, или осуществлять основную профессиональную (экономическую) деятельность (для самозанятого населения) в связи с временным нарушением здоровья или иными причинами, указанными в законодательстве.

К причинам временной нетрудоспособности относятся:

* заболевание или травма, в том числе в связи с операцией по искусственному прерыванию беременности или осуществлением экстракорпорального оплодотворения (далее — заболевание или травма);

* необходимость осуществления ухода за больным членом семьи;

* карантин застрахованного лица, а также карантина ребенка в возрасте до семи лет, посещающего дошкольную образовательную организацию, или другого члена семьи, признанного в установленном порядке недееспособным;

* осуществление протезирования по медицинским показаниям в стационарном специализированном учреждении;

* долечивание в установленном порядке в санаторно-курортных организациях, расположенных на территории РФ, непосредственно после оказания медицинской помощи в стационарных условиях (ч.1 ст.5 Закона о временной нетрудоспособности).

Указанные случаи порождают обязанность по предоставлению страхового обеспечения, если они наступили в период работы по трудовому договору, осуществления служебной или иной деятельности, в течение которого граждане подлежат обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности, а в случае заболевания или травмы — и тогда, когда они наступили в течение 30 календарных дней со дня прекращения указанной работы или деятельности либо в период со дня заключения трудового договора до дня его аннулирования.

Документом, подтверждающим временную нетрудоспособность, является листок временной нетрудоспособнос­ти (для некоторых категорий - справка), оформленный в соот­ветствии с Приказом Минздравсоцразвития РФ «Об утверждении Порядка выдачи листков нетрудоспособности»: от 29.06. 2011 г. № 624н.

Правом выдачи больничных листов наделены лечащие врачи государственной, муниципальной и частной системы здравоохранения, имеющие лицензию на медицинскую деятельность, включая работы (услуги) по экспертизе временной нетрудоспособности при предъявлении гражданином документа, удостоверяющего личность.

Документ, удостоверяющий нетрудоспособность при забо­леваниях (травмах), должен оформляться в день установления нетрудоспособности, включая праздничные и выходные дни. Лицам, обратившимся за медицинской помощью в конце рабочего дня, с их согласия больничный листок может быть выписан со следу­ющего рабочего дня.

Листок нетрудоспособности выдается и закрывается, как правило, в одной медицинской организации. При направлении гражданина на лечение в другую медицинскую организацию он может быть продлен и закрыт этой организацией.

При заболеваниях и травмах лечащий врач выдает листок нетрудоспособности единолично и единовременно на срок до 15 календарных дней, фельдшер либо зубной врач, единолично выдают листок нетрудоспособности на срок до 10 календарных дней включительно. Продление листка нетрудоспособности на больший срок, чем на 15 календарных дней единовременно, осуществляется по решению врачебной комиссии, назначаемой руководителем медицинской организации из числа врачей, прошедших обучение по вопросам проведения экспертизы временной нетрудоспособности.

По решению врачебной комиссии при бла­гоприятном клиническом и трудовом прогнозе листок нетрудос­пособности может быть продлен до полного восстановления трудоспособности, но не более чем на 10 месяцев, в отдельных случаях (травмы, состояния после реконструктивных операций, туберкулез) - не более 12 месяцев, с периодичностью продле­ния врачебной комиссией не реже, чем через 30 дней.

При очевидном неблагоприятном клиническом и трудовом прогнозе не позднее 4-х месяцев с даты начала временной нетрудоспособности пациент направляется для прохождения медико-социальной экспертизы в целях оценки ограничения жизнедеятельности, а в случае отказа от прохождения медико-социальной экспертизы листок нетрудоспособности закрывается.

В случае возникновения временной нетрудоспособности в период ежегодного оплачиваемого отпуска или санаторно-курортного лечения листок нетрудоспособности оформляется по общим правилам.

При наступлении временной нетрудоспособности в период отпуска без сохранения заработной платы, отпуска по беременности и родам, отпуска по уходу за ребенком до 3-х лет больничный листок выдается со дня окончания указанных отпусков.

В случаях заболевания (травмы, отравления) учащихся образовательных учреждений начального профессионального, среднего профессионального и высшего профессионального образования и учреждений послевузовского профессионального образования в период проведения оплачиваемых работ при прохождении производственной практики, а также в случае выполнения ими работы по трудовому договору больничный лист выдается на общих основаниях.

По общему правилу пособие по временной нетрудоспособности выдается с первого дня утраты трудоспособности и до ее восстановления или до установления инвалидности, за исключением случаев, перечень которых закреплен (ч. 2-8 ст. 6 Закона о временной нетрудоспособности).

Общим условием предоставления пособий по временной нетрудоспособности является наступление страховых случаев в период работы по трудовому договору, осуществления служебной или иной деятельности, в течение которой застрахованные лица подлежат обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности.

Основаниями для отказа в назначении застрахованному лицу пособия по временной нетрудоспособности являются:

1) наступление временной нетрудоспособности в результате установленного судом умышленного причинения застрахованным лицом вреда своему здоровью или попытки самоубийства;

2) наступление временной нетрудоспособности вследствие совершения застрахованным лицом умышленного преступления (ч.2 ст. 8 Закона о временной нетрудоспособности).

Размер пособия по временной нетрудоспособности зависит от продолжительности страхового стажа застрахованного лица ко дню ее наступления.

Продолжительность страхового стажа исчисляется в кален­дарном порядке, в соответствии с приказом Минздравсоцразвития РФ от 6. 02. 2007г. №91 «Об утверждении Правил подсчета и подтверждения страхового стажа для определения размеров пособий по временной нетрудоспособности, по беременности и родам».

В страховой стаж включаются периоды работы по трудово­му договору, государственной гражданской или муниципальной службы, а также периоды иной деятельности, в течение которой гражданин подлежал обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности.

Пособие выплачивается в следующих размерах:

- 100 % среднего заработка при страховом стаже 8 и бо­лее лет;

- 80% среднего заработка при страховом стаже от 5 до 8 лет;

- 60 % среднего заработка при страховом стаже до 5 лет (ч. 1 ст. 7 Закона о временной нетрудоспособности).

Некоторым категориям застра­хованных лиц, работающим с химическим оружием, работающим инвалидам войны, страдающим поствакцинальны­ми осложнениями и др.) пособие назначается в размере 100% среднего заработка независимо от продолжительности страхо­вого стажа.

Если заболевание или травма наступили в течение 30 кален­дарных дней после прекращения работы по трудовому договору, служебной или иной деятельности, то пособие выплачивается застрахованным лицам в размере 60% среднего заработка.

При страховом стаже менее 6 месяцев пособие выпла­чивается в размере МРОТ, установленной федеральным законом. В районах и местностях, в которых при­меняются районные коэффициенты к заработной плате, посо­бие предоставляется с учетом этих коэффициентов.

При исчислении размера пособия может быть принято решении о его снижении в одном из следующих случаев:

- нарушение застрахованным лицом без уважительных при­чин режима, предписанного лечащим врачом;

- неявка без уважительных причин в назначенный срок на врачебный осмотр или на проведение медико-социальной экс­пертизы - со дня, когда было допущено нарушение.

- заболевание или травма, наступившие вследствие алко­гольного, наркотического, токсического опьянения или действий, связанных с таким опьянением - за весь период нетрудоспособности (ч. 1 ст. 8 Закона о временной нетрудоспособности).

В указанных случаях пособие по временной нетрудоспособности выплачивается в размере, не превышающем за полный календарный месяц МРОТ, установленного федеральным законом, а в районах и местностях, в которых в установленном порядке применяются районные коэффициенты к заработной плате, - в размере, не превышающем минимальный размер оплаты труда с учетом этих коэффициентов.

Пособие по временной нетрудоспособности выплачивается застрахованному лицу во всех случаях за календарные дни, приходящиеся на соответствующий период.

Пособие застрахованному лицу не назначается за период:

1) освобождения работника от работы с полным или частичным сохранением заработной платы или без оплаты в соответствии с законодательством Российской Федерации, за исключением случаев утраты трудоспособности работником вследствие заболевания или травмы в период ежегодного оплачиваемого отпуска;

2) отстранения от работы в соответствии с законодательством Российской Федерации, если за этот период не начисляется заработная плата;

3) заключения под стражу или административного ареста;

4) проведения судебно-медицинской экспертизы;

5) простоя, за исключением, если временная нетрудоспособность, наступила до периода простоя и продолжалась в период простоя, пособие по временной нетрудоспособности за период простоя выплачивается в том же размере, в каком сохраняется за это время заработная плата, но не выше размера пособия по временной нетрудоспособности, которое застрахованное лицо получало бы по общим правилам (ч.1 ст. 9 Закона о временной нетрудоспособности).

Пособие выплачивается застрахованному лицу, если обращение за ним последовало не позднее 6 месяцев со дня восстановления трудоспособности (установления инвалидности), а также окончания периода освобождения от работы в случаях ухода за больным членом семьи, карантина, протезирования и долечивания.

В случае, если лицо работает у нескольких страхователей и в двух предшествующих календарных годах было занято у тех же страхователей, пособие по временной нетрудоспособности назначается и выплачивается по всем местам работы.

Если пособие не было своевременно не получено застрахованным лицо то оно выплачивается за прошлое время, но не более чем за 3 года, предшествующих обращению за ним. Если же пособие не было получено по вине страхователя или страховщика, то оно выплачивается за все прошлое время без ограничения каким-либо сроком.

В случае неполучение пособия по причине смерти застрахованного пособие выплачивается членам его семьи в порядке установленном гражданским законодательством (ст. 1183, ч. 2 ст. 1183, п. 1 ст. 1114, п. 3 ст. 1183 ГК РФ).

Излишне выплаченное пособие не может быть взыскано, за исключением случаев счетной ошибки и недобросовестности со стороны получателя (представление документов с заведомо неверными сведениями, сокрытие данных, влияющих на полу­чение пособия и его размер, другие случаи). Удержание произ­водится в размере, не превышающем 20%. При прекращении выплаты пособия либо заработной платы оставшаяся задолженность взыскивается в судебном порядке.