Общие сведения о заболевании

Гломерулонефрит — инфекционно-аллергическое заболевание, характеризующееся двусторонним воспалением почек с преимущественным поражением клубочков (гломерул).

Этиология

Этиологическая роль принадлежит β - гемолитическому стрептококку группы А. Основные причины острого гломерулонефрита-общие инфекционные заболевания к ним относится ангина, тонзиллит, скарлатина, инфекционный эндокардит, септические состояния, пневмококковая пневмония, брюшной тиф, менингококковая инфекция, вирусный гепатит В, инфекционный мононуклеоз, эпидемический паротит (свинка), ветряная оспа (ветрянка), инфекции, вызванные вирусами Коксаки. Так же возможно возникновение заболевания из-за ревматических и аутоиммунных заболеваний такие как-системная красная волчанка (СКВ), системные васкулиты, болезнь Шёнлейна-Геноха, наследственный лёгочно-почечный синдром, осложнения после проведения вакцинации и переливание компонентов крови; интоксикация веществами- отравление органическими растворителями, алкогольные напитки, отравление ртутью, отравление свинцом; лучевая терапия, лучевая болезнь. Наиболее частым этиологическим фактором, приводящим к возникновению гломерулонефрита является так называемый "окопный нефрит", развивающийся у людей, живущих в сырой среде при постоянном переохлаждении организма. Это объясняется тем, что при охлаждении организма возникает рефлекторное нарушение кровоснабжения почек, что оказывает влияние на течение всех иммунологических реакций.

Патогенез

Острый гломерулонефрит переходит в хронический под воздействием инфекций, охлаждений, травм, злоупотребления алкоголем. Очаг инфекции в данном случае играет важную роль в развитии болезни, поскольку он является причиной аномальных реакций иммунной системы, которые являются основным механизмом развития болезни. Появлению симптомов гломерулонефрита после перенесенной инфекции предшествует длительный скрытый период. Образующиеся иммунные комплексы (комплекс антиген-антитело) циркулируя в крови, начинают оседать на мембране гломерул, повреждая сосудистые стенки. При этом в почечном клубочке запускается воспалительный процесс, приводящий к разрушению клубочков. Развивается генерализованный васкулит с поражением главным образом почек, так же нарушается проницаемость сосудов.

Хронический гломерулонефрит может быть следствием невылеченного или пропущенного острого гломерулонефрита. То есть причина этих заболеваний может быть одинаковой – перенесенная стрептококковая инфекция. Хронический гломерулонефрит может возникать и без предшествующего острого. В таком случае его называют первично хроническим. Его причина далеко не всегда ясна. Среди вызывающих его факторов называют наличие очагов инфекции в организме и воздействие некоторых химических агентов.

Клиника и классификация

Выделяют три степени гломерулонефрита, классификация которого включает в себя так же и различные его формы. Различают острый, подострый и хронический гломерулонефрит.

Острый гломерулонефрит. Таковым считается недавно начавшееся заболевание, спустя примерно две недели после вирусного, бактериологического, лекарственного либо иммунного негативного воздействия на организм заболевшего человека. Чаще же всего причиной становится банальное переохлаждение. Свое название данный вид гломерулонефрита получил благодаря острому началу и быстроте протекания. В случаях отсутствия повторных симптомов заболевания в течение пяти и более лет, с пациента снимается диагноз и можно говорить о полном излечении. В остром гломерулонефрите можно выделить следующие виды:

Циклическая форма данного заболевания протекает бурно и хорошо заметна. Для ее протекания характерны следующие синдромы – Синдром острого поражения клубочков – мочевой синдром (олигурия или анурия, протеинурия, гематурия, цилиндрурия); отечный синдром– на 3—4-й дни появляются утренние отеки лица, век, затем происходит распространение отеков на другие части тела, накапливается жидкость в полостях тела, синдром держится в целом 10-15 суток; сердечно- сосудистой синдром—повышение АД, расширение границ сердца, ослабление сердечных тонов, нарушение сердечного ритма, одышка, цианоз; мозговой синдром – резкая головная боль, бессонница, вялость, судороги. Обычно данный вид заболевания развивается в среднем в течение месяца и за два с половиной-три месяца при соблюдении и правильности назначенного курса лечения сходит на нет. Однако, в некоторых осложненных случаях до момента выздоровления может пройти год и даже более.

Латентная форма имеет слабо выраженную клиническую картину и в некоторых случаях заболевание может протекать даже необнаруженным.

Подострый (быстропрогрессирующий) гломерулонефрит – самая тяжелая форма заболевания со злокачественным течением. Как следует из его второго названия, эта форма заболевания развивается и прогрессирует в довольно малые сроки. Её клинический процесс включает в себя более ярко выраженные симптомы острого гломерулонефрита, наряду с которыми сокращается количество выделяемой мочи, появляются довольно сильные отеки, развивается гипертоническая болезнь сердца, пациент чувствует слабость, сонливость. Одним из наиболее серьезных синдромов быстропрогрессирующего гломерулонефрита является ХПН (хроническая почечная недостаточность), при которой буквально в течение трех месяцев необратимо снижаются, или в крайних случаях разрушаются, все функции почек. Отмечаются выраженная гипертензия, гематурия, распространенные отеки, отек сосочка зрительного нерва. [10] [14]

Хронический гломерулонефрит. Характеризуется непрекращающимися рецидивами, формируется на втором году после перенесенного острого гломерулонефрита. В более тяжелых случаях пациент и вовсе не выходит в состояние ремиссии: за улучшением немедленно следует очередное ухудшение здоровья. Для облегчения понимания формы заболевания и объединения выявленных симптоматических различий, а также при назначении активного в конкретной области лечения, существует разделение хронического гломерулонефрита по следующим формам:

Нефротическая форма - развивается при очаговом локальном поражении почек и определяет их общее поражение, для нее характерны множественные отеки (в первую очередь век и лица в целом), повышенный уровень холестерина в крови, белок и кровь в моче, анемия.

Гипертоническая форма – ведущим симптомом является устойчивое повышение кровяного давления.

Гематурическая форма – наиболее ярко выражено присутствие крови в анализах мочи;

Латентная форма – изредка у пациентов с хроническим гломерулонефритом наблюдается лишь неярко выраженный, но непроходящий комплекс всевозможных нарушений в составе и структуре мочи, а также ее отведение.

Смешанная форма - в ней одновременно сливаются во всевозможных процентных соотношениях все вышеперечисленные формы хронического гломерулонефрита.

Достаточно распространена клинико-морфологическая классификация хронического ГН, в основу которой положены морфологические изменения клубочков почек, она включает в себя 5 форм:

-минимальные изменения клубочков выявляются лишь при электронной микроскопии, наблюдается чаще у детей, но встречается и у взрослых. Характерен выраженный НС с массивными отеками, прогноз достаточно благоприятный, ХПН развивается редко;

-фокально - сегментарный гломерулосклероз (ФСГС) иногда при световой микроскопии трудно отличим от предыдущей формы, однако в части клубочков выявляется склероз отдельных капиллярных петель; может развиваться при ВИЧ-инфекции, внутривенном введении наркотиков. Клиническая картина характеризуется протеинурией или НС, обычно в сочетании с эритроцитурией и артериальной гипертензией. Течение прогрессирующее, прогноз серьезный, это один из самых неблагоприятных морфологических вариантов, достаточно редко отвечающий на активную иммунодепрессивную терапию;

-мембранозный ГН (мембранозная нефропатия) характеризуется диффузным утолщением стенок капилляров клубочков с их расщеплением и удвоением, массивным отложением иммунных комплексов на эпителиальной стороне клубочковой базальной мембраны. У трети больных удается установить связь с известными антигенами - вирусом гепатита В, опухолевыми, лекарственными. Поэтому больных с мембранозной нефропатией следует особенно тщательно обследовать с целью выявления опухоли или инфицирования вирусом гепатита. Заболевание чаще развивается у мужнин, характеризуется протеинурией или НС, у 15-30% наблюдаются гематурия и артериальная гипертензия. Течение относительно благоприятное, особенно у женщин, почечная недостаточность развивается лишь у половины больных;

-мезангио - пролиферативный ГН- самый частый морфологический тип ГН, отвечающий (в отличие от предыдущих вариантов) всем критериям ГН, как иммуновоспалительного заболевания; характеризуется пролиферацией мезангиальных клеток, расширением мезангия, отложением иммунных комплексов в мезангии и под эндотелием. Клиническая картина характеризуется протеинурией и/или гематурией, в части случаев отмечаются НС и гипертония. Течение относительно благоприятное;

-мезангио-пролиферативный ГН с отложением в клубочках иммуноглобулина А. Заболевание развивается в молодом возрасте, чаще у мужчин, ведущий симптом - гематурия. У 50% больных отмечается рецидивирующая макрогематурия, возникающая в первые дни или даже часы лихорадочных респираторных заболеваний. Прогноз благоприятный, однако значительно ухудшается при присоединении НС и/или гипертонии;

-мезангиокапиллярный ГН - характеризующийся выраженной пролиферацией мезангиальных клеток с их распространением и проникновением в клубочек, что создает характерную дольчатость клубочков с удвоением базальных мембран. Может быть связан с вирусом гепатита С. Характерны протеинурия и гематурия, часты НС и гипертония. Это неблагоприятный вариант ГН с прогрессирующим течением и развитием ХПН, плохо отвечающий на терапию.

Таким образом, большинство форм ГН - это в той или иной степени прогрессирующие заболевания. Наиболее надежно остановить прогрессирование можно лишь при выявлении и устранении этнологического фактора. При невозможности установления этиологии усилия должны быть направлены на подавление активности болезни и купирование обострения, что позволяет стабилизировать течение болезни. [6] [8] [14]

Диагностика

Лабораторные методы исследования:

-общий анализ мочи. В этом исследовании смотрят следующие показатели: цвет мочи-розовый, красный, цвет «мясных помоев»; эритроциты измененные, присутствуют в большом количестве; цилиндры-эритроцинтарные, зернистые, гиалиновые; плотность мочи- повышена; белок обнаруживается, значительно выше нормы. (ПРИЛОЖЕНИЕ А)

-проба Зимницкого. При взятие этого анализа наблюдается увеличение суточного объема выделяемой мочи и повышение плотности мочи. (ПРИЛОЖЕНИЕ Б)

-проба по Нечипоренко. В этом исследование повышается уровень эритроцитов и гиалиновых цилиндров, обнаружение зернистых цилиндров. (ПРИЛОЖЕНИЕ В)

-биохимический анализ крови. Отмечается снижение уровня белка, обнаружение С реактивного белка и сиаловых кислот, повышение уровня холестерина крови. (ПРИЛОЖЕНИЕ Г)

Инструментальные исследования:

-УЗИ почек. При этом исследовании рассматривается размер почки, эхогенность ткани почек, скорость фильтрации клубочков почек.

-биопсия почек. При взятии ткани наблюдаются признаки клеточной пролиферации (размножение клеток клубочков), инфильтрация клубочков моноцитами и нейтрофилами (миграция в клубочки иммунных клеток), наличие плотных отложений иммунных комплексов (наполнение клубочков антителами). (ПРИЛОЖЕНИЕ Д) [3] [9]

Осложнения

Осложняется острой почечной недостаточностью, эклампсией, хроническим гломерулонефритом и хронической почечной недостаточностью.

Эклампсия (энцефалопатия) - наиболее частое осложнение, обусловленное отеком к спазмам сосудов головного мозга. Основные клинические проявления эклампсии: внезапно появляются тонические и клонические судороги; потеря сознание; реакция зрачков на свет отсутствует; нарушается дыхание, появляется одышка, пена изо рта; выражен цианоз кожных покровов и слизистых оболочек; отмечается повышение артериального давления; приступ сопровождайся непроизвольным отхождением мочи и кала.

Продолжительность приступа не более 30-40 минут. После приступа отмечаем амнезия, не помнит, что с ним произошло. Возможно повторение приступов. Иногда наблюдается кровоизлияние в мозг с развитием параличей, парезов, нарушением речи.

Острая почечная недостаточность- развивается при тяжелом течении гломерулонефрита. Основные клинические признаки ОПН: наблюдается резкое сокращение или прекращение выделения мочи (олиго- или анурия); появляются отеки, сопровождающий зудом кожи; выражены диспепсические расстройства: анорексия, тошнота, повторная рвота и диарея; быстро присоединяются признаки поражения сердечно-сосудистой и центральной нервной систем; выявляется геморрагический синдром; развивается метаболический ацидоз (задержка азотистых шлаков и калия в организме, приводящий к уремической коме. [2] [11] [15]