Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение
Высшего образования
«Тюменский государственный медицинский университет»
Министерства здравоохранения Российской Федерации
(ФГБОУ ВО Тюменский ГМУ Минздрава России)
Кафедра амбулаторно-поликлинической и профилактической медицины с курсом последипломной подготовки специалистов со средним медицинским образованием ФПК и ППС – теоретическая.
Заведующая кафедрой: д.м.н., Туровинина Е.Ф.
Преподаватель: доцент, к.м.н., Лебедева Д.И.
Курационный лист
Пациент: Каибов Нуреддин Джебраилович
Клинический диагноз:
Основное заболевание:
Осложнения:
Сопутствующие заболевания:
Куратор:
Студент 616 группы
Жерлицына Ю.С
Тюмень, 2016г.
Паспортная часть.
Ф.И.О. Каибов Нуреддин Джебраилович
Дата рождения: 03.02.1964 Возраст: 53
Пол: мужской.
Семейное положение: женат.
Образование: высшее.
Место работы: не работает.
Место постоянного жительства: г.Тюмень, ул Чернышевского 2А/4, кв 2.
Диагноз:
Основной: Хроническая любмалгия, стадия неполной ремиссии, хронический болевой синдром на фоне остеохондроза, спондилоартроза поясничного отдела позвоночника, протрузии L4-L5, L5-S1 (3мм). Состояние после удаления грыжи диска L4-L5-S1 слева (6.02.15 и 16.04.15), радиочастотной ризотомии фасеточных суставов L4-L5-S1 слева с двухуровневым проведением электродов для временной нейростимуляции (26.02.16), восстановление формы и функции межпозвонкового диска путем пункционной декомпрессивной нуклеопластики с обязательной интраоперационной флюороскопией (20.06.16). Состояние после эндопротезирования левого тазобедренного сустава эндопротезом “Aesculap” от 29.07.16
Осложнения:-
Сопутствующие: Бронхиальная астма, контролируемое течение, ДН0. Язвенная болезнь ДПК, ремиссия.
Прогноз: сомнительный
Трудовой прогноз: неблагоприятный
Жалобы на момент курации:
Жалобы на боли в поясничной области ноющего характера, постоянные, усиливающиеся при движении и смене положения тела резкие боли в левом тазобедренном суставе при неловком движении, нарушение сна.
Anamnesis morbi:
Считает себя больным с 2004 года, когда впервые появились боли в спине, поясничной области. Обратился в поликлинику по месту жительства, где было проведено обследование и выставлен диагноз: межповоночные грыжи L4-L5-S. Ситуационно принимал НПВС. С 2014 года болевой синдром носит постоянный характер. В связи с некупируемым болевым синдромом выполнено оперативное лечение(6.02.15 и 16.04.15), удаления грыжи диска L4-L5-S1 слева с кратковременным положительным эффектом на 2 месяца. Получал восстановительную терапию. 26.02.16 Выполнена радиочастотная ризотомия фасеточных суставов L4-L5-S1 слева с двухуровневым проведением электродов для временной нейростимуляции. В апреле 2016 года появились жалобы на боли в левом тазобедренном суставе, постепенно нарастающие. При выполнении КТ: Двусторонний гонартроз Rg2 ст, двусторонний коксартроз справа Rg2 ст, слева Rg2-3с. Рекомендовано лечение, которое не приносило облегчения, положительной динамики не отмечалось. После длительных обследований выставлен диагноз, пациент самостоятельно обратился в НИИ травматологии и ортопедии им. Р.Р.Вредена, 29 мая выполнено эндопротезирование левого тазобедренного сустава эндопротезом “Aesculap”.
Общий осмотр больного
Состояние больного средней степени тяжести. Положене активное.
Состояние сознания – ясное, телосложение правильное, конституция нормостеническая. Температура тела 36,6; осанка прямая.
Кожные покровы бледно-розового цвета, влажные. Волосяной покров физиологичный. Ногти физиологичной формы и окраски. Видимые слизистые влажные, бледно розового цвета.
Подкожная клетчатка развита равномерно. При пальпации безболезненна. Отеков нет. Периферические лимфатические узлы не пальпируются.
Мышцы развиты в соответствии с возрастом, пропорциональны, при пальпации безболезненны. Тонус активный, сила сохранена.
Кости пропорциональны и симметричны во всех частях скелета, при пальпации безболезненны.
Суставы симметричны, при пальпации безболезненны. Объем активных и пассивных движений не ограничен, за исключением левого тазобедренного сустава, в котором отмечается снижение объема активных и пассивных движений вследствие недавнего эндопротезирования тазобедренного сустава.
Система дыхания
Форма грудной клетки физиологичная, обе половины участвуют в акте дыхания. Смешанный тип дыхания. ЧДД 18 в минуту. При пальпации грудной клетки безболезненная. Голосовое дрожание в симметричных точках определяется равномерно. При перкуссии легких звук ясный (легочный), одинаковый в симметричных участках. В легких дыхание везикулярное,побочных дыхательных шумов нет.
Бронхофония неизменная.
Система кровообращания
При осмотре деформации грудной клетки не обнаружено.
патологических пульсаций нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные, патологических шумов не выслушивается. АД=110/80 мм.рт.ст., ЧСС 60 в минуту.
Система органов пищеварения
Форма живота округлая, форма пупка физиологичная.
Поверхностная пальпация безболезненна. Глубокая пальпация по Образцову-Стражеско безболезненна, без патологических изменений. Перкуссия печени, размеры по Курлову 10*8*7см. Пальпация печени безболезненна, поверхность гладкая, нижний край эластичный, гладкий, ровный, безболезненный.Пальпация желчного пузыря: безболезненна.
Селезенка не пальпируется. Перкуссия селезенки 9,5 * 5,5. Стул регулярный, без патологических изменений.
Система мочеотделения
Поясничная область без патологических изменений. Пальпация почек безболезненна, почки не пальпируются. Болезненность при поколачивании поясничной области отсутствует. Пальпация надлобковой области безболезненна. Мочеиспускание свободное, без патологических изменений.
Неврологический статус:
Общемозговой симптоматики нет. Менингеальной симптоматики нет. ЧМН – глазные щели одинаковые. Птоза нет. Косоглазия нет. Объем движений в глазных яблоках полный. Реакция на аккомодацию и конвергенцию
сохранена. Прямая и содружественная реакция на свет живые. Точки выхода тройничного нерва безболезненны. Чувствительность на лице сохранена. В покое и при функциональных пробах лицо симметрично. Глотание и фонация не нарушены. Глоточный рефлекс, рефлекс мягкого неба вызываются. Язык по средней линии, девиации нет. Атрофий, фасцикуляций в языке нет. Рефлексы орального автоматизма отрицательные.
Мышечная сила в конечностях 5 баллов,оценить силу в левой нижней конечности затруднительно вследсвтие болевого синдрома. Гипотония мышц левого бедра, голени. Гипотрофия мышц нижней трети бедра слева. Глубокие рефлексы с верхних конечностей живые. Коленные и ахилловы симметрично снижены. Патологических стопных рефлексов нет.
В позе Ромберга неустойчив вследствие болевого синдрома. ПНП выполняет верно. ПКП слева выполняет с затруднением. Интенционного тремора нет. Поверхностная и глубокая чувствительность сохранена. Вертебрально: анталгический сколиоз, болезненность при пальпации и напряжении паравертебральной мускулатуры на поясничном уровне, в проекции грушевидной мышцы слева. Симптом Ласега слева 20гр, болезненны и несколько ограничены движения в левом тазобедренном суставе. Походка анталгичекая при помощи костылей.
Реабилитационный диагноз:
Сопутствующие заболевания: Бронхиальная астма, контролируемое течение, ДН0. Язвенная болезнь ДПК, ремиссия.
Реабилитационные потенциал: высокий.
План обследования:
1) Общий анализ крови
2) Общий анализ мочи
3) Биохимический анализ крови (билирубин общий, креатинин, мочевина, АЛТ, АСТ, общий белок)
4) Глюкоза крови.
5)Консультация терапевта.
6) Консультация невролога, нейрохирурга.
Индивидуальный план реабилитации:
1) Медикаментозная терапия
· Структум – 1000мг внутрь, 1 раз в стуки в течение 6 месяцев.
· Диафлекс - по 50 мг 2 раза/сут (утром и вечером), непрерывно длительно или курсами (не менее 4 месяцев)
· Омепразол 1 капусла (20 мг) 1 раз в сутки длительно.
· Симбикорт - 80/4.5 мкг/доза – ингаляции утром и вечером.
· Нимесил – ситуационном, при болевом синдроме внутрь, после еды. По 1 пакетику (100 мг нимесулида) 2 раза в день.
2) Немедикаментозная терапия:
· Диспансерное наблюдение у специалистов(терапевт, пульмонолог, невролог).
· Массаж нижних конечностей
· ЛФК групповая, в тренирующем режиме.
· Терапия инфракрасным излучением.
· Санаторно-курортное лечение.
Реабилитационный прогноз: для жизни благоприятный, для труда не благоприятный.
