Созылмалы миелоидтық лейкоз - миелопоэздің үш өсіндісіне ортақ (гранулоцитарлық, эритроидтық, мегакариоцитарлық) ізашар жасушасынан туындайтын гемобластоздың түрі.
Патологиялық процесс, үш өсіндінің үшеуін де қамтығанымен, бұл ісікте шексіз көбейетіні - гранулоцитарлық өсінді, мегакариоцитгердің және эритрокариоциттердің түзілуі оншалықты көбеймейді және көбеюі сирек кездеседі.
Созылмалы миелолейкоздың жасушалық субстраты — гранулоцитарлыққатардың жетілген және жетіле келген жасушалары: промиелоциттер, миелоциттер, метамиелоциттер, таяқшаядролық және сегментядролық нейтрофильдер.
Этиологиясы мен патогенезі толық анықталмаған. Созылмалы миелолейкоз миелопоэздің ізашарлық жасушаларында патологиялық клонның пайда болуынан дамиды. Аурудың дамыған кезінде патологиялықклон біреу болса, жүре бара ісіктік прогрессияның заңына сәйкес, хромосомалық бұзылыстардың көбеюінен өзге патологиялық клондар пайда болады. Осыдан аурудың дамуында екі сатыны айырады: жайылма (қатерсіз, моноклондық) және терминальды (қатерлі, поликлондық).
Созылмалы миелоидтық лейкоздың дамуында иондаушы радиацияның ролі нақты дәлелденген. Атомдық бомбылауға ұшыраған Хиросима және Нагасаки тұрғындарының 30% созылмалы миелолейкоз жарылыстан 11 жылдан кейін дамыған. Сәулелік ем алғандардың 20-30% бұл дерттің дамуы 4-9 жылдан кейін байқалған. CW3 және CW4 HLA— антигендері созылмалы миелойдтық лейкоздың дамуына гендік бейімділіктің индикаторы болып табылады.
Даму механизмінің бірі - хромосомалық аномалия.
Клиникасы.
Созылмалы миелоидтық лейкоздың үлесіне барлық лейкоздардың 7-15% тиеді. Ауру көбіне ересек (30-50) жаста пайда болады. Әйелдерге қарағанда ер кісілер жиілеу шалдығады. Аурудың көрінісінде орын алатын — миелопролиферациялық және асқынулардан болатын синдромдар.
Миелопролиферация синдромының негізінде сүйек миының миелоидтық пролиферациясы жатады. Оның көріністері:
· интосикациядан және лейкоздық жасушалардың тарауынан болатын симптомдар (тершеңдік, әлсіздік, жүдеу, оссалгиялар; талақтың, бауырдың тұсында салмақ сезіну, сол қабырғалықңың ауыруы);
· гепатоспленомегалия;
· терінің лейкемиялық инфильтраттары (лейкемидалар);
· шеттік қандағы, сүйек миындағы лейкозға тән өзгерістер.
Асқынулардан болатын синдромдар:
· геморрагиялық диатез (гемостаздың тромбоцитарлық және коагу-ляциялық тізбектерінін бұзылысынан дамитын геморрагиялар және тромбоздар);
· иммундык жүйенің қорғаныс қасиетінің күрт төмендеуінен туын-дайтын ірінді-қабыну процесстері (пневмония, плеврит, бронхит, терінің және шел қабаттың іріңді зақымданулары);
· несепқышқылдық диатез (ісіктік жасушалардың ыдырауынан бөлінетін нуклеин қышқылдарынан несеп қышқылының көп мөлшерде түзілуі).
Басталу фазасы. Бұл кезде науқастарда айтарлықтай шағымдар болмайды, сондықтан басталу фазасы көбіне уақтылы анықталмайды. Бірақ, мұкият сұрастырғанда науқастардың әлсізденуі, жиі "тұмаура туы", түнгі мезгілдегі тершеңдігі анықталады. Кейбіреуінде тез жүргенде, ауыр дене қызметінде сол қабырғалыктың шаншуы пайда болады.
Тексергенде талақтың шамалы ұлғайғандығы анықталады. Талақтыңұлғаюын нақты анықтау үшін УДЗ жасау қажет. Кейде диагноз қан анализін кездейсоқ жасағанда қойылады. Бұл кезде диагнозды сенімді анықтау үшін қан анализін және сүйек миын зерттеген маңызды.
Басталу фазасында қанның жалпы анлизінде анықталатын өзгерістер:
· 15-20 х109/л (кейде 12-15х109/л) дейінгі лейкоцитоз;
· лейкоформуланың солға ығысуы (промиелоциттерге, миелоциттерге дейін;
· базофильдердің біршама көбеюі (3-4% дейін);
· базофилді-эозинофилдік ассоциация (базофилдер мен
эозинофилдердің қосарланып көбеюі);
· зритроциттер мен гемоглобиннің мөлшері бұл фазада қалыпты
болуы мүмкін.
Төстің пунктатын зерттегенде анықталатын өзгерістер. Миелограммада гранулацитарлық жасушалардың жас түрлері және мегакариоциттер көбейген.
Созылмалы стабильды фаза. Бұл фазадағы дерттің клиникалық-гематологиялық көріністері айқын. Науқастарды әлсіздік, тершеңдік (әсіресе түнгі мезгілдегі), сүйектердің қақсауы, тәбеттің жойылуы, сол қабырғалықтың ауыруы мазалайды. Науқастардың бір қатарында температура биіктейді. Бұл белгілер тұрақты, көптеген айлар, тіпті жылдар сақталады.
Қарағанда терінің, кілегей қабықтардың қуқылдануы назар аудартады. Теріде түрлі бөртпелер (папулалар, пустулалар, петехиялар гематомалар) болуы мүмкін. Лимфатүйіндері шамалы ұлғаяды, бірақолардың диаметрі 0,5-1 см аспайды.
Жүрек-тамыр жүйсінен - миокардиодистрофияға тән өзгерістер болады (тахикардия, тондардың әлсіздігі, жүрек ұшындағы систолалық шу, ЭКГ-да Т-тісшенің аласаруы). Миокардттың лейкоздық инфильтрациясы сирек байқалады, ал болғанда оның көрінісі өткізу, ырғақ бұзылыстарымен білінеді.
Тыныс жүйесінен - инфекциялық-қабыну ауруларға жиі шалдығу байқалады (жедел бронхит, трахеит, пневмония).
Науқасты объективті тексергенде анықталатын басты белгі -спленомегалия. Талақтың ұлғаюы әртүрлі. Көбіне іштің сол жартысының 1/3 кейде 1/2 алады. Кейде талақ іш қуысын толыққа жақын алып, оның төменгі шеті жамбас қуысына кіріп тұрады, талақтың массасы 6-9 кг дейін болуы мүмкін. Талақ тығыз, сипағанда ауырмайды. Кейде аса ұлғайған талақтың инфаркты дамиды. Мұндайда сол қабырғалық қатты ауырады, температура биіктейді, талақтың бетінен ішастары үйкелісінің шуы есітіледі.
Лейкемиялық инфильтрацияға байланысты бауыр да біршама ұлғаяды. Егерде талақ пен бауыр аса ұлғайса іш асцитке ұқсайды.
Сүйектер ауырады, әсіресе төс.
Бұл фазада жыныстық мүшелердің бұзылыстары байқалады: аменорея, импотенция, приапизм. Несеп анализінде протенурия, микрогематурия, цилиндурия анықталады.
Қанның жалпы анлизінде анықталатын өзгерістер:
· 50-300 х109/л, кейде одан да артық лейкоцитоз;
лейкоформуланын солға ығысуы (промиелоциттерге, миелоциттерге, миелобласттарға дейін, бірақ бласттар көп емес (бірен-саран); гранулоцитарлық жасушалардың барлық жетілу түрлері болады (ең жасынан толық жетілгеніне дейін, "ойық " феномені болмайды); гранулоциттерде дөрекі морфологиялық бұзылыстар болмайды; нейтрофилдерде сілтілі фосфатазаның азаюы, немесе болмауы анықталады;
· базофильдер саны (10-15% дейін көбейеді); базофильді-эозинофилдік ассоциация;
· тромбоциттердің 600-1000 х109/л дейін көбеюі (науқастардың бірқатарында саны қалыпты болады);
· лимфоциттердің абсолютті санының азаюы;
· нормохромдық анемия, гемоглобин 100г/л төмен емес, қан жа-ғындысында бірен-саран эритрокариоциттер кездеседі.
Миелограммада аныкталатын өзгерістер. Сүйек миі гипержасушалы —миелокариоциттер, мегакариоциттер және, жетілуі түрлі деңгейдегі гранулоцитарлық жасушалар саны көбейген. Митоздар саны 4-5 есе ұлғайған. Бласттардың, промиелоциттердің саны барлық жасушалар санының 10% аспайды. Базофильдер мен эозинофильдер көбейген. Эритропоэз төмендеген, эритрокариоциттер азайған, бірақ жетілуі бұзылмаған.
Емі.
Баяу дамитын процессте (әсіресе кәрі, егде жастағыларда) аурудың бастапқы сатысында соматикалық және гематологиялық бұзылыстар компенсацияланған болса, цитостатиктік емді жасамайды.
Науқастарды үнемі бақылауға алып, қуаттандыратын шараларды қолданады (жұмыс пен тынығудың тиімді тәртібі, дүрыс тамакгану, витаминотерапия); инсоляциядан сактану, физиотерапиялыкшаралардан бас тарту. Қанның жалпы анализін 3-6 айда бір рет зерттейді.
Ауру өрістеуінің алғашқы белгілері (шаршағыштық, тершеңдік, лейкоциттер санының жоғарылауы) біліне бастаған кезден миелосан немесе миелобромол беріледі. Миелосан ізашарлықжасушаларға әсер етеді. Бұл алғашқы тежеу емі болып табылады. Дәрмектің дозасын лейкоцитоздың, гепатоспленомегалияның деңгейіне қарап келтіреді. Лейкоцитоздың орташа деңгейінде (20-30 х 109/л) миелосанды тәулігіне 2- 4 мг, гепатосплено-мегалияның айқын түрінде және 100 х 109/л жоғары лейкоцитозда тәулігіне 6-8 мг ішкізеді. Лейкоциттердің саны 2 есе төмендегенде дәрмекті де екі есе азайтады; лейкоциттердің саны 30 х 109/л дейін төмендеген кезде миелосанды тәулігіне 2 мг береді. Клиникалық статус пен гемограмма қалпына толық келгенге дейін емді осы дозада жалғастырады; әдетте бүған 3-5 апта уақыт кетеді, ал бұған жұмсалатын миелосанның жалпы дозасы 250-300 мг. Лейкоциттердің саны күрт төмендейтін болса (12-15 х 109/л дейін), қан түзілудің қайтымсыз аплазиясының даму қаупінен сақтанып, дәрмекті, қан анализінің қалпына келуін күтпестен, тоқтатады.
Миелобромолды гиперлейкоцитозда, миелосанға резистенттік болғанда, немесе бластталды жағдай анықталғанда қолданады (125-250 мг күн сайын немесе күн ара). Лейкоцитоз 500 х 109/л жоғары болса, тәуліктік дозаны 500 мг дейін көбейтеді. Емді, гемограмма қалпына келгенше жалғастырады, әдетте бұл 3-6 апта уақыт алады.
Өзге дәрмектерден бұл ауруда гидроксимочевинаны қолданады
(20-30 мг/кг дозада, ал биік лейкоцитозда — 50 мг/кг) күн сайын немесе күн ара. Сүйемелдеуші емнің дозасы — 0,5-2 г күн сайын немесе аптасына 3 реттен. Миелосанға қарағанда, гидреа тездеу әсер етеді. Гипоплазияланған сүйек миы өз қалпына тез келеді.
Талақ аса ұлғайған жағдайларда допанды (6-8-10 мг тәулігіне бір реттен, 4-5-10 күн аралықтарымен, курсына 60-80 мг) немесе гексафосфамидті (20-30 мг/тәулігіне, курсына 300-600 мг), немесе продиминді (100-200-300 мг тәулігіне, курсына 6-8 г) қолданады. Егерде химиотерапиядан кейін талақ кішіреймесе және цитопения болмаса, онда талақты (8-12 Гр дозада) сөулелейді.
Цитостатиктік ем курсын аяқтағаннан кейін сүйемелдеуші емге ауысады: миелосан (2-4 мг); продимин (100-200 мг) немесе миелобромол (125-250 мг) 7-14 күнде бір рет ішкізіп.
Созылмалы миелолейкозда интерферон жақсы әсер етеді. Кейде Рһ-хромосомасы бар жасушаларды жояды. а-Интерферон гранулоциттер мен моноциттер колониясының өсіп-өнуін, ал g-интерферон ізашарлық жасушалардың пролиферациясын тежейтіні анықталды, а-және g-интерферонды қосарлап қолданданса, бұлардың антипролиферациялық әсері күшейеді. а-Интерферонды 3-5 млн х ХБ/м2, g-интерферонды 0,25-0,5 мг/м2 күн сайын бұлшықетке 3-12 ай енгізеді. Интерферонды монотерапия түрінде немесе цитостатиктің біреуімен біргеқолданады.
Бласттық криз дамығанда емнің тактикасы жедел лейкоздың емімен бірдей. Бұл кезде пролиферацияланып жатқан жасушаларға әсер ететін дәрмектерді қолданады: цитозар, метотрексат, циклофосфан, 6-меркаптопурин, рубомицин т.б. Полихимиотерапияның курстары қысқа 7-14 күндік, арасында 7-10 күндік үзілістермен.
Миелотрансплантация. Егерде сүйек миы генетикалық ұқсастығы толық егіздің сыңарынан немесе HLA-ұксастығы толыққандас туыстарынан алынса, бұл әдіс созылмалы миелолейкоздан толық, айығуға мүмкіндік береді. Сүйек миын енгізер алдында барлық лейкоздық жасушаларды қырады (бүкіл денені 10-14 Гр дозада сәулелейді және оған қоса циклофосфанды 50 мг/кг дозада 4 күн қатарынан енгізеді). "Трансплантант қожаға қарсы" реакцияның алдын алу үшін метотрексатты немесе циклоспоринді немесе екеуін де қатар қолданады.
Созылмалы миелолейкоздың комплекстік емінде гемотрансфузияларды, қан ағуын тоқтататын дәрмектерді, дезинтоксикацияны, соның ішінде гемосорбцияны, плазмосорбцияны, лейкоцитоферезді қолданады. Лейкоциттер көп қырылған кездерде, гиперурикемияның алдын алу үшін, аллопуринолды ішкізеді.
Аурудың болжамы нашар. Болашақта сүйек миы трансплантациясының нәтижелерінен үміттенуге болады. Бұл кездегі комплекстік ем шаралары терминальды сатыны қашықтатып, науқастың өмірін ұзартуға ғана мүмкіндік береді.
Созылмалы миелолейкозбен ауыратындардың өмір сүруінің орташа ұзақтығы 3-5 жыл, бірен-саран науқастардың өмірі 7-8 жылға дейін созылады.
Созылмалы лимфолейкоз
Созылмалы лимфолейкоз — шеттік қанда жетілген лимфоциттердің көбеюімен, суйек миының, лимфатүйіндердің, талақтың және өзге ағзалардыңлимфацитарлық инфильтрациясымен дамитын клондықлимфапроферациялық неопластикалық ауру.
Созылмалы лимфолейкоз көбіне егде жаста пайда болады, балалықжәне жасөспірім шақтарда сирек кездеседі. Даму жиілігінен жедел лейкоздардан кейінгі екінші орында, 100 000 тұрғынға шаққандағы жиілігі 2,7 шамасында, Ер адамдар бұл ауруға 2 есе жиі шалдығады.
Созылмалы лимфолейкоз Еуропа мемлекеттерінің, Канаданың, АҚШ-ның, содан кейін Оңтүстік және Оңтүстік-Шығыс Азияның тұрғындарында жиілеу таралған.
Этиологиясы мен патогенезі. Созылмалы лимфолейкоз — лим-фопролиферациялық ісіктердің қатарындағы ауру, дамуын вирустық инфекциямен (ретровирустармен) және хромосомалық бұзылыстар мен байланыстырады.
Клиникалық көрінісі. Бұл ауруға көбіне жасы 50-ден асқан ер кісілер шалдығады.Созылмалы лимфолейкоздың көрінісі оның клиникалық түріне тәуелді. Аурудың көрінісінде екі басты синдромдар орын алады (лимфопролиферациялық және асқынулар синдромы).
1. Лимфопролиферациялык синдром (лимфоаденопатия, снлсноме-
галия және сүйек миының лимфоидтық пролиферациясы). Оның
көріністері:
· жалпы симптомдар (интоксикациялық және лейкоздық жасушалардың сүйек миында, талақта, бауырда, т.б. жиналуынан болатын);
· спленомегалия және гепатомегалия;
· терінін лейкемиялық инфильтрациясы (лейкемидалар);
· басылу синдромы (кеуде ортасы, іш қуысы лимфотүйіндерінің аса ұлғаюынан);
· шеттік қандағы, сүйек миындағы осы ауруға тән өзгерістері.
2. Асқынулар синдромы:
· инфекциялық аскынулар (пневмония, герпес т.б.);
· аутоиммундық бұзылыстар (аутоиммундық гемолиздік анемия, тромбоцитопения, т.б.).
Созылмалы лимфолейкоздың үш сатысын айырады (бастапқы, жайылма, терминальды).
Бастапқы сатысы. Дерт біртіндеп баяу басталады. Бұл кезде айтарлықтай шағымдар болмайды, бірақ мұқият сұрастырғанда науқастардың әлсіздігі, тершеңдігі, жиі "тұмауратуы" байқалады. Әдетте, диагноз қан анализін басқа бір себептен тексергенде анықталады. Бастапқы сатыда анықталатын басты белгілер: лимфатүйіндердің ұлғаюы, лейкоцитоз және лимфоцитоз. Алғашқы кездерде лимфатүйіндер тек инфекциялық ауруларға шалдыққан кездерде уақытша ұлғаяды, ал сауыққаннан кейін өз қалпына келеді. Бірақ сау адамдарға қарағанда, инфекциялық аурудан айыққаннан кейін лимфа түйіндер ұлғайған күйінде ұзак сақталады, Алдымен мойынның, содан кейін қолтықтың, содан өзге аймақтардың лимфатүйіндері ұлғаяды.
Лимфатүйіндер бұл кезде айтарлықтай ірі емес.
Қанның анализінде 10-30 х 109/л шамасындағы лейкоцитоз және лимфоциттердің 40-50-60-80% көбеюі тән. Инфекциялы-қабыну ауру ларында лейкоциттер мен лимфоциттер едауір көбейеді, бірақ инфекцияны жойғаннан кейін бұлардың саны бұрынғы қалпына келеді.
Созылмалы лимфолейкоздың бастапқы сатысының критерийлері:
· бір немесе екі топтың бірнеше лимфатүйіндерінің ұлғаюы;
· 50 х І09/л аспайтын лейкоцитоз;
· лейкоцитоздың аса көбеюіне бейімділіктің байқалмауы;
· науқастың хал-күйінің бұзылмауы, өзге жүйелер мен ағзалар функциясының сақталуы (компенсация күйі).
Аурудың баяу дамитын қатерсіз барысында Iсаты бірнеше жылдарға созылады, ал қатерлі түрінде — келесі сатыға тез өтеді. Бастапқы кезде аурудың барысын болжауға келмейді, өйткені жайылма сатысында оның барысы әртүрлі бағыт алуы мүмкін. Сондықтан барысы ретроспективті анықталады.
