Клиникалық көрінісі.

Аурудың көрінісіне тән синдромдар:

1.Гиперпластикалық синдром (лейкемиялық пролиферация синдромы), ісіктік процесстің сүйек миында және сүйек миынан тыс тарауынан болатын:

1) талақтың, бауырдың, лимфа түйіндерінің, бадамша бездердің
ұлғаюы;

2) терінің, ми қабықтарының, бүйректің, миокардтың, өкпенің ісіктік
процеспен зақымдануы.

Анемиялық синдром.

3. Жаралы-некроздық (бадамша бездерінің, ауыз қуысының, өнештің, ішектің некроздық жаралары).

4. Геморрагиялық (терінің, кілегей қабықтардың бетіндегі петехиялық, дақты қанталаулар, әртүрлі ағзалардан қан кетуі — мұрыннан, жатырдан, ас қорыту жолынан, бүйректен т.б.).

5. Интоксикациялық (қызба, жүдеу, әлсіздік).

Аурудың бастамасы әртүрлі. Науқастардың 20%-да ауру біртіндеп баяу дамиды. Алғашқы кездерде әлсіздік, шаршағыштық, сүйектердің ауырсынуы, дене қызуының субфебрильді деңгейде әлсін-әлсін биіктеуі байқалады. Бұл кезде сүйектердің үнемі "қақсауы көбірек мазалайды. Кейде осыған байланысты қате диагноздар қойылып, физиотерапия шаралары колданылады. Науқастардың бірқатарында бұл кезде лимфа түйіндердің, талақтың ұлғаюы және қанның анализінде лейкоциттердің себепсіз көбеюі немесе азаюы, лимфоцитоз, моноцитоз, бірен-саран бласттар, анемия мен тромбоцитопенияға бейімділік анықталады.

Науқастардың тең жартысында аурудың бастамасы жедел жұқпалы ауруға ұқсайды - жаралы некроздық баспа, жедел респирациялық ауру, жаралы стоматит тәрізді басталады. Кейде биік қызбамен, ауыр интоксикациямен қатар іштің ауыруы, диспепсиялық бұзылыстар болады. Осыған байланысты, кейде науқастар жұқпалы аурулар ауруханасына түседі.

Науқастардың 10%-да аурудың алғашқы көрінісі қан кетуден басталады (мұрыннан, ас қорыту жолынан, жатырдан).

Аурудың классикалық көрінісі жайылма сатысында айқын. Бұл кезде ауыр интоксикация, биік қызба, ауыз қуысының, бадамша бездерініңжаралы-некроздық зақымданулары болады. Жаралар жұтқыншаққа, өңешке, ішекке де түсуі мүмкін. Науқастардың жағдайы ісіктің көлеміне және таралу деңгейіне тәуелді, мәселен аурудың жайылма сатысында, дененің 1 м² шаққанда, ісіктің жалпы массасы 10¹² жасуша құрайды деген пікірлер бар. Метастаздық зақымданулардан болатын шағымдар әртүрлі: бастың аса қатты ауыруы, жөтел, ентікпе, омыртқа бағанасының "радикулит" тәрізді үнемі ауыруы, іштің өткір ауыруы, іштің өтуі, терінің қышынуы т.б.

Тері, кілегей жамылғыларының аса қуқылдануы тән. Терінің бетінде петехиялық, дақты қанталаулар және ісіктің метастаздары теріге тараса, теріде сүйелге ұқсас, түсі қызғылт немесе қоңырлау өскіншектер — лейкемидалар болады. Лейкемидалар некроздалғанда, олардың орны түсі қара ойық жараларға айналады. Периостың астында лейкемиялықинфильтраттардың дамуынан, сүйектер қаққан кезде ауырсынады.

Осылармен бірге гиперпластикалық синдромның белгілері анықталады: лимфа түйіндерінің (алдымен мойындардың) және талақтың, бауырдың ұлғаюы. Ұлғайған лимфа түйіндер ауырсынусыз, қозғалмалы, консистенциясы тығыздау. Гиперпластикалық синдромның лимфатүйіндердің ұлғаюынан басталуы жедел лимфобласттық лейкозға тән.

Ұлғайған талақ ауырсынбайды, консистенциясы тығыз, шеті басында 3-6 см шығып тұрады, бірақ ауру өрістей келе, талақ едәуір ұлғаяды. Бастамасында ең алдымен талақтың ұлғаюы — жедел миелолейкозға тән белгі. Ұлғайған бауырдың шеті қабырға астынан 2-4 см шығады, консистенциясы тығыз, беті тегіс.

Өкпе зақымданғанда пневмонияға, плевритке ұқсас жөтел, ентікпе, қан қақыру байқалады. Өкпеде (дыбыстың тұйықталуы, тыныстың өзгерістері, құрғақ және ылғалды сырылдар, плевраның үйкеліс шуы) естіледі.

Жүрек жағынан тахикардия, систолалық шу, тондардың әлсіздігі байқалады.

Асқорыту жүйесінен стоматит, гингивит, жаралы некроздық баспаның дамуы тән. Науқастарды жүрек айнуы, іштің ауыруы мазалайды. Асқазан-ішектің ауыр зақымдануында іштен қан кетеді. Бұл кілегей қабықтағы қанталау дақтарының неркоздық жараларға айналуынан болады.

Лейкоз көріністерінің ең кауіптісі — нейролейкемия. Бласттық жасушалар мидың қабықтарына, мидың затына, нерв бағаналарына еніп өседі. Бласттық жасушалар нерв жүйесіне екі жолмен таралады. Бірі — бас- сүйегінен, омыртқалардан қатты қабыққа жанасып таралуы; екіншісі -тамырлардың қабырғасынан диапетез арқылы өтуі (метастазы).

Нейролейкемияның көрінісі менингиальдық синдромға, бас миының ісігіне, түбірлік синдромға, гипоталамустың зақымдануына тән белгілермен сипатталады. Менингиальдық синдромда бас аса қатты ауырады, жүрек айниды, көз көруі нашарлайды, көру нерв емізігі ісінеді, желке бұлшықеттерінің ригидтілігі пайда болады және жұлынның сұйықтығында бласттық жасушалар анықталады, белок көбейеді. Гипоталамус зақымданғанда ұйқышылдық байқалады, кейде қантсыз диабет дамиды, науқастардың бірқатары аса семіреді немесе кахексияға түседі.

Толық ремиссияда аурудың клиникалық және қан анализіндегі өзгерістер толық жойылады, бірақ сүйек миында лейкоздық жасушалардың ошақтары сақталады. Толық емес ремиссияда лейкоздың айқын белгілері жоқ, бірақ қанда, аз мөлшерде болса да, бласттық жасушалар жүреді және сүйек миынан тыс, өсуге бейімділігі жоқ бірен-саран пролифераттар болады.

Аурудың рецидив кезіндегі көрінісі оның жайылма сатысына ұқсайды, бірақ нейролейкоз, анабезінің, жатырдың, атабезінің зақымдануы жиіленеді.

Кейде аурудың рецидиві нейролейкемиядан басталады. Егер ісіктік жасушаларға бірде-бір дәрмек цитостатиктік әсер етпесе және қалыпты қан түзілудің тежелуі қайтымсызға айналса — бұл лейкоздың ақырғы сатысы болғаны. Терминальды сатыда іріңді-сепсистік асқынулар, уыттыгепатит пайда болады, геморрагиялық синдром күшейеді.

Диагностикасы. Лейкоздан күдіктенгенде қанның жалпы анализін зерттейді және трепанобиопсия жасалады. Бласттық жасушалар болғанда лейкоздың түрін анықтау үшін морфологиялық, цитохимиялық, цитогенетикалық, және иммунологиялық зерттеулерді жүргізеді.

Қан анализінде болатын өзгерістер:

1. нормохромдық нормоцитарлық анемия;

2. тромбоцитопения;

3. лейкопения (50%) немесе гиперлейкоцитоз (20-50 х 10⁹/л дейін), кейде лейкоциттердің саны қалыпты болады;

4. бласттық жасушалардың болуы;

5. жетілген гранулоциттердің болуы;

6. лейкемиялық ойықтың болуы (бласттар мен жетілген жасушалардың арасындағы лейкоциттердің аралық түрлерінің жоқтығы), мәселен таяқша-ядролық, жас нейтрофильдердің, метамиелоциттердің болмауы.

Шеттік қанда бласттардың болуы лейкемиялық ал бласттардың болмауы — лейкоздың алейкемиялық варианты аталады. Жедел лейкоздың алейкемиялық фазасында шеттік қанда бірен-саран бласттар болады немесе мүлдем болмайды. Мұндай жағдайда диагнозды трепано-биопсия немесе стернальдік пункция жасау арқылы анықтайды. Рецидив кезінде бласттар шеттік қанға шығады. Қанның анализінде бласттар болса сүйек миын зерттеу қажетсіз саналады.

Сүйек миының биоптатында түрлі дейгейдегі (кейде тотальды) бласттық метаплазия анықталады. Жетілген жасушалардың саны аз, қалыпты қан түзілу өсінділерінің барлығы тежеледі.

Науқастардың біразында жедел лейкоздың аз пайызды аталатын түрі болады. Бұл жағдайларда аурудың клиникалық белгілері болмашы деңгейде, цитопенияға, әсіресе анемияға бейімділік байқалады. Қанның анализіндегі және сүйек миындағы бласттық жасушалардың саны 10-20%-дан аспайды. Мұндай жағдай 3-4 айға ғана созылады, содан кейін жедел лейкоздың кәдімгі көрінісі өрістейді.

Жедел лейкоздың түрін анықтау үшін бласттық жасушаларды цитохимиялық әдіспен зерттейді (кесте);

Жедел лимфобласттық лейкоздың түрін иммунологиялық әдістермен - моноваленттік антиденелердің көмегімен лейкоздық жасушалардың иммундық фенотипін зерттеу арқылы анықтайды.

Лейкоздық жасушаларды гистохимиялық, иммунологиялық зерттеулердің нәтижесінде науқастардың 8%-да жедел лейкоздың келесі рецидивінде жасушалық варианттық өзгеретіндігі анықталған. Көбіне лимфобласттық жасушалар миелоидтыққа алмасады. Мұндай жағдай химиотерапияның көмегімен толық жойылған бір клонның орнына, екінші ісіктік клонның пайда болуынан немесе емнің салдарынан бұдан ерте ізашарлық жасушалар дифференциясының бұзылуынан болады деген болжамды пікірлер айтылуда. Сондықтан лейкоздық клон үнемі өзгеріп жасарадымыс.

Жедел лейкозға қатысты ереже бойынша, науқастан алғашқы кездерде алынған қанның жағындыларын және сүйек миының препараттарын өмір бойы сақтау керек, өйткені цитостатиктік емнің әсерінен жүре-бара бласттардың морфологиясы өзгеріп, лейкоздың түрін анықтау қиындық келтіреді, әсіресе науқас басқа мекемеде тексерілетін болса. Жедел лейкоздың болжамына ауруды неғұрлым ерте анықтап, емді кешіктірмей бастаған маңызды. Сондықтан қайталанатын және емге берілмейтін баспада, грипте, респирациялық ауруларда, әсіресе бұлармен бірге лимфоаденопатия, геморрагиялық белгілер, артралгиялар болса, онда жедел лейкоздан күдіктеніп, қан анализін жиі қайталау қажет. Сонымен қатар, лимфоаденопатия және гиперпластикалық гингивиттер болғанда да, науқастарды аса сақтықпен зерттеп, емдеу қажет.

Қан анализін зерттемей тұрып физиотерапиялық, жылулық шараларды қолданудан сақтанған жөн.

Емі.

Жедел лейкоздың бұл кездегі емінің негізгі мақсаты — химиотерапия әдісімен лейкоздық жасушалар клонын толық қырып жою. Ол үшін әртүрлі цитостатиктерді қосарлау арқылы лейкоздық жасушаларды сатылы құрту ем бағдарламасын қолданады. Сонымен қатар, негізгі аурудың асқынуларына, қолданатын дәрмектердің жанама әсерлеріне жол бермеу шаралары қарастырылады.

Қазіргі кездегі ем бағдарламалары науқастардың 60-80%-ның толық ремиссияға жетуіне, ал 20-30%-ның толық сауығуына мүмкіндік береді.

Цитостатиктерді лейкоздық жасушалардың митоздық циклына сәйкестеп қолданады. Митоздық цикл 4 фазадан тұрады: пресинтездік (G,);

ДНК түзілу фаза (S); премитоздық (G₂); митоздық (М).

Митоз аяқталғаннан кейін жасушалардың біразы қайтадан митоз циклына түседі, ал қалғандары тыныш фазада (G₀) болады. Лейкоздық жасушалардың митоздық циклы 80 сағатқа созылады.

Митоздық (М) фазада хромосомалар ажыралады, бір жасуша екіге бөлінеді. Бұл процесс митоздық циклдың 1% уақытын алады (0,5-0,8 сағ.). Бұл кезде лейкоздық жасушаларға күшті әсер ететіні - винкристин (винбластин).

Постмитоздық фазада (G₀) жасуша тыныш күйде, нуклеин қышқылдарының синтезі белсенді емес, бірақ белоктың синтезі тоқтамастан жүріп жатады. Бұл кезде преднизолон мен метотрексат күшті әсер етеді.

Жасушаның синтездік фазасында (S) 12-20 сағат алатын, ДНК-ның синтезі белсенді жүреді. Бұл фазада ДНК синтезін тежейтін дәрмектерді қолданады: метотрексат, 6-меркаптопурин, рубомицин, цитозар, нитрозомочевина.

Премитоздық фаза (G₂) шамамен 2 сағат алады, бұл кезде жасушаның ішіндегі ДНК мөлшері 4 есе жоғарылайды; жасуша бөлінуге дайын. Осы фазаға күшті әсер ететіні — циклофосфан.

Митоздық циклдың фазаларына әсер етуіне қарай цитостатиктік дәрмектер 2 топқа бөлінеді:

митоздың бір немесе бірнеше фазаларына арнайы әсер ететіндер (циклға тәуелділер): цитозин-арабинозид, нитрозомочевина митоздың S фазасын тежейді; 6-меркаптопурин, винбластин, винкристин, метотрексат бірнеше фазаларға әсер етеді;

митоздың фазасына тәуелсіз әсер ететін дәрмектер (циклға тәуелсіздер); Бұлар митоздың барлық фазаларында ДНК-ның құрылымын бұзады. Бұл топқа алкилдеуші цитостатиктер жатады (циклофосфан).

Глюкокортикоидтар бласттық жасушалардың С фазасында және ДНК синтезінің басталу фазасында әсер етіп, жасушалардың келесіфазаға түсуін бөгеп, ұстап тұрады. Сондықтан С-фазаға келіп тоқтаған жасушалардың саны көбейеді. Преднизолонмен емнің мақсаты — осы фазадағы жасушалардың санын көбейтіп алып, келесі S-фазада әсер ететін 6-меркаптопуриннің, метотрексаттың соққысына салу.

Винкристин лейкоздық жасушаларды митоздық фазада жояды. Бұл дәрмекті жиі енгізуге болмайды, өйткені митоздық фаза бар-жоғы 1 сағатқа созылады, ал барлық митоздық цикл шамамен 3 тәулікті құрайды. Егерде, винкристинді енгізгенде, митоздық фазада жүріп жатқан лейкоздықжасушалар болмаса, онда дәрмек сау жасушаларға әсер етеді. Винкристиннің концентрациясы 3 тәулік сақталады, сондықтан оны аптасына 1 реттен енгізеді.

Митоздың әр фазасына әсер ететін дәрмектерді — преднизолонды (G,), 6-меркаптопуринді және метотрексатты (S), винкристинді (М) қосарлаумен көбейіп жатқан лейкоздық жасушаларға жан-жақты әсер етіп қырады.

Преднизолон мен L-аспарагиназадан басқалары барлық жасушаларға таңдамастан әсер етеді (лейкоздық және сау ізашарлық жасушаларға). Сүйек миының қалыпты жасушаларының митоздық циклы, лейкоздық жасушаларға қарағанда қысқалау (шамамен 60 сағат), сондықтан тыныш фазаға тездеу түседі. Осыған байланысты цитостатиктік дәрмектердің лейкозға қарсы әсері, аплазиялық әсерінен гөрі, басым.

Жедел лейкозда ісіктік жасушалардың екі популяциясын айырады — пролиферацияланып жатқандар және пролиферацияланбай жатқандар (көбейіп жөне көбеймей жатқандар). Пролиферацияланбай жатқан жасушалардың митоздық циклға қайта түсуіне 11 тәулік қажет. Сондықтан цитостатиктік ем циклының аралықтарында осыған тең үзілістер жасалады.

Сонымен, жедел лейкоздың емінде цитостатиктік дәрмектерді митоздық циклмен сәйкестеп келтірілген, синхрондалған ем әдісін қолданады. Алдымен, жасушаларды митоздың белгілі бір фазасында блоктап (ұстап, күткізіп) тұратын дәрмекті қолданады. Осының нәтижесінде жасушалардың митоздық фазалары бір-бірінен озып кетпейді, яғни митоздың блокталған фазасында болатын жасушалардың саны көбейеді. Содан кейін, осылайша жиналған жасушаларды қыратын дәрмекті енгізеді (сурет).

Химиотерапия келесі кезеңдерден тұрады:

I) ремиссияға жету " ремиссияның индукциясы " — жедел лейкоздың бірінші шабуылында және рецидивінде жүргізіледі;

2) ремиссияны нығайту "ремиссияның консолидациясы "— ремиссияны келтірген дәрмектермен 2-3 ем курсын жүргізу;

3) рецидивке қарсы ем (ремиссияны сақтау) — ремиссияның барлық кезеңінде жүргізілетін ем;

4) нейролейкемияның алдын алу.

Жедел лейкоздың жасушалық варианттарының цитостатиктерге сезімталдығы әртүрлі. Сондықтан дәрмектердің түрін лейкоздың жасушалық вариантына қарап қалайды, ал дозасын дене бетінің м² шағып есептейді.

Бұл кезде полихимиотерапияның көптеген схемалары құрастырылған (оны арнайы анықтамалардан табуға болады).

Жедел лимфобласттық және дифференциацияланбаған лейкоздарда ремиссияға жету ушін екі 4 апталық фазалардан тұратын емді жасайды:

1-фазасы (4 апта) — винкристин, рубомицин, L-аспарагиназа, преднизолон; 2-фазасы (4 апта) - циклофосфан, цитозар, 6-меркаптопурин.

Ремиссияға жету емін аяқтаған соң, 4 аптадан кейін ремиссияны нығайту емін бастайды - цитозар + вепезид (екі 5 күндік ем курстары); 5 күндік курстардың аралықтарында 6-меркаптопурин беріледі. Рецидивке қарсы (сүйемелдеу) емді 2 дәрмекпен жүргізеді — метатрексат және 6-меркаптопуринмен. Нейролейкемияны болдырмау үшін метотрексатты, цитозарды немесе преднизолонды эндолюмбальды енгізеді немесе басты екі жақтан сәулелейді.

Жедел лимфобласттық емес лейкоздарда ремиссияға жету үшін екі 7 күндік ем курстарын жүргізеді; цитозар + рубомицин немесе цитозар + митоксантрон немесе цитозар + рубомицин + тиогуанин. Ремиссияны нығайту үшін цитозарды басқа дәрмекпен қосарлап (митоксантронмен) қолданады. Сүйемелдеу емін цитозармен және рубомицинмен жүргізеді.

Сүйемелдеу емін жүргізгенде үш айда бір рет сүйек миын зерттейді. Нейролейкемияны болдырмау үшін метотрексатты немесе цитозарды, преднизолонмен бірге эндолюмбальды енгізеді немесе оның орнына басты сәулелейді. Сүйек миынан тыс инфильтраттар болғанда (кеуде ортасының, жұткыншактың, атабезінің т.б.) осы аймақтарды рентген сәулесімен сәулелейді.

Бұл кезде жедел лейкоздардың емінде сүйек миының трансплантациясы (миелотрансплантация) қолданылуда (аллогендік немесе ремиссияның кезінде науқастың өзінен алынғаны). Трансплантацияның алдында лейкоздық жасушаларды толыққыру үшін 4 күн қатарынан циклофосфанды 50 мг/кг дозада енгізеді және 10 гр дозада денені бір рет тотальды сәулелейді.

Инфекциялық асқынулардан сақтандыру үшін науқастарды асептикалық палатаға жатқызады. Дене қызуы биіктесе кең спектрлі антибиотиктерді қолданады (цефалоспориндер + аминогликозидтер немесе жартылай синтезделген пеницшшиндер + цефалоспориндер). Егер 3-4 күннен кейін антибактериялык, емнен әсер болмаса, қанның себіндісін зерттейді және антибиотиктерді ауыстырады; бір аптадан соң қызба жойылмаса, емге саңырауқұлақшаға қарсы дәрмектерді қосады.

Ауыз қуысы мен дене аса ұкыпты күтілуі тиіс. Гранулоцитопенияның ауыр түрінде, асқорыту жолынан сіңірілмейтін, антибиотиктермен санациялайды (қанамицин, неомицинмен). Геморрагиялық диатез дамығанда тромбоциттік массаны немесе жас қанды құяды.

Емнің нәтижелері:

1)толық клиникалық-гематологиялық ремиссия — толықклиникалық компенсация; талақта, бауырда және өзге ағзаларда лейкоздық инфильтрацияның болмауы; қалыптыға жақын қан анализі; сүйек миының пунктатында бласттық жасушалардың саны 5%-дан, ал лимфоидтық және бласттық жасушалардың жалпы саны 40%-дан аспауы;

2)толык емес клиникалық-гематологиялық ремиссия - клиникалық компенсация, жағдайдың тәуірленуі, қан анализінде жетілген жасушалар санының көбеюі; қан анализінде және сүйек миында бласттық жасушалардың жойылуы немесе едәуір азаюы;

3)сауығу — толық клиникалық-гематологиялық ремиссия, 5 жыл немесе одан да артық рецидивтердің болмауы, бірақ жедел лейкоздың рецидиві 6-7 тіпті 10-15 жылдан кейін болуы мүмкін.

Толық ремиссияның критерийлері:

· Лимфа туйіндердің, бауырдың, талақтың, өзге ағзалардыңқалыптыға келуі, нейролейкоз белгілерінің болмауы, яғни сүйек миынан тыс қан түзілу ошақтарының жойылуы;

· шеттік қанда — бласттардың болмауы, гемоглобин 100 г/л. нейтрофильдердің 1,5 х 10⁹/л, тромбоциттердің 100 х 10⁹/л кем бол-мауы;

· сүйек миында бласттардың саны 5%-дан, лимфоциттер санының 30%-дан аспауы, қалған жасушалардың саны қалыптыға жақындауы.

Сүйек миында бласттардың саны 5%-дан артык көбеюі немесе ісіктің сүйек миынан тыс өсуі рецидивтің белгісіне жатады.

Ересек жастағы науқастарда ремиссия 74-79% болады. Ремиссияның ұзақтығы 2 жылдың шамасында. Жедел эритромиелоздың және жедел лейкоздың панцитопениямен, цитопениямен дамитын түрлерінде емнің нәтижелері бұдан да төмен.

Балалық шақта дамыған жедел лейкоз емінің нәтижелері бұдан тәуірлеу. Емдік бағдарламаның көмегімен балалардың 50% 5 жылға дейін сақталатын толык клиникалық-гематологиялық ремиссияға жетеді.

Созылмалы лейкоздар.

 

Созылмалы лейкоздар — сүйек миының дифференциацияланып жатқан жасушаларынан түзілетін ісіктер.

Ісіктің морфологиялық субстраты — қантүзудің жетілген және жетіле келген жасушалары.

Созылмалы лейкоздар миелогенді және лимфогенді түрлерге бөлінеді.

Созылмалы лейкоздың миелогенді турлері:

· созылмалы миелойдтық лейкоз (филадельфиялық хромосомасы бар немесе жоқ варианттары);

· созылмалы моноцитарлық және миеломоноцитарлық лейкоздар;

· остеомиелосклероз және миелофиброз;

эритремия (нағыз полицитемия).

Созылмалы лейкоздың лимфогенді турлері:

· созылмалы лимфолейкоз;

· түкті жасушалық лейкоздар;

· парапротеинемиялық гемобластоздар — Вальденстрем макрогло-
булинемиясы, миелома ауруы (көпше миелома).