1. Острый вторичный пиелонефрит на фоне аномалии развития почек. Активная стадия, без нарушения функции почек.
Обоснование диагноза:
1) на основании анамнеза: частые ОРВИ, переохлаждение.
2) клинических синдромов: а) интоксикация – лихорадка, головная боль, адинамия, бледность кожных покровов; б) болевой синдром – боли в поясничной области слева, животе; положительный симптом Пастернацкого с обеих сторон, больше слева, болезненная пальпация левой почки; в) полаккиурия; г) мочевой синдром - протеинурия, лейкоцитурия, бактериурия.
3) лабораторных и инструментальных методов исследования: а) клинический анализ крови – лейкоцитоз, нейтрофилез, со сдвигом влево, увеличена СОЭ; б) б/х анализ крови – СРБ +++ (неспецифический маркер активности воспалительного процесса); в) УЗИ почек – ЧЛС расширена с обеих сторон, больше слева; г) бакпосев мочи – E. coli 100000 микр. тел/мл; д) экскреторная урография - удвоение обеих почек.
2. План обследования:
1. общий анализ мочи в динамике, морфология мочевого осадка;
2. проба по Зимницкому;
3. посев мочи на флору и чувствительность к антибиотикам;
4. биохимический анализ крови (белок, белковые фракции, остаточный азот, мочевина, креатинин, K, Na, Ca, Cl), проба Реберга;
5. суточная моча на белок, оксалаты, АКСМ;
6. исследование иммунной системы (Ig; система НLА)
7. цистография для выявления пузырно-мочеточникового рефлюкса.
3. Дифференциальная диагностика:
1) с ГЛПС (геморрагическая лихорадка с почечным синдромом, вызывается хантавирусами грызунов). Общие признаки - эпиданамнез, острое начало, ↑tо, боли в пояснице, изменения в анализах крови и мочи. Отличия - при ГЛПС есть одутловатость и гиперемия лица, конъюнктивит, петехиальная сыпь на туловище, изменения в анализах мочи появляются чаще после снижения tо (олигурия, белок, эритроциты, эпителий, цилиндры), в первые 5 дней лимфопения, затем лейкоцитоз. Серологическая диагностика - ИФА в вирусологической лаборатории.
2) с циститом. Неосложненный цистит протекает с нормальной tо, без интоксикации, но часто дизурические расстройства, энурез. Боли режущие, тупые, жгучие, кратковременные или постоянные, локализуются в надлобковой области, промежности во время или в конце акта мочеиспускания. Как исключение боли могут быть в поясничной области, по ходу мочеточников. Цистит может протекать остро, подостро и хронически. Диагностическая цистоскопия.
3) с интерстициальным нефритом - причины: отравление, воздействие АБ, ожоги, гемолиз, травма, шок, коллапс. Способствуют гипоиммунные состояния, атопические реакции, аномалии развития мочевой системы. Клинические симптомы: олигурия, гипостенурия, умеренная протеинурия и гематурия, пастозность век и голеней, боли в поясничной области, повышение АД, лейкоцитурия (лимфо-моноцитарного характера); нет бактериурии и увеличения титра антител к бактериям; ранние признаки – оксалатно-кальциевая кристаллурия.
4. Тактика ведения: 9лет, масса = 31кг
1) Режим – постельный.
2) Диета – на 7-10 дней молочно-растительная (белок 1,5/кг массы в сутки, соль – 2 г в сутки), питье – на 50 % больше возрастной нормы (чай, компот).
3) Соблюдение режима регулярных мочеиспусканий (через 2-3 часа).
4) Ежедневные гигиенические мероприятия.
5) Этиотропная терапия:
ампициллин в/м 500 мг х 3 раза в день 7 дней.
Далее – по чувствительности выделенного микроорганизма к антибиотикам. Курс 4 нед. со сменой препарата каждые 7-10 дней.
Препараты резерва:
1) Аугментин, амоксиклав 20-30 мг/кг п/е 5-7 дней.
2) Цефуроксим аксетил 125 мг внутрь х 2 раза в день.
3) Гентамицин 4-6 мг/кг в сут в/м
4) уросептики - фурадонин 3-5 мг/кг внутрь 2 нед. после еды, фурагин 5-8 мг/кг в сут, ко-тримоксазол 2-3 мг/кг сут, невиграмон, неграм (препараты налидиксовой кислоты) 60 мг/кг сут.
6) Эссенциале 1 капс. х 3 раза в день во время еды (мембраностабилизатор).
7) Бакпосев мочи после курса лечения 3 раза через день.
5. Две концепции лечебного питания:
а) ограничение количества отдельных компонентов (белок, натрий, экстрактивные вещества) в пище в связи с активностью воспаления и снижением экскретирующей способности почек;
б) коррекция недостаточности компонентов питания (белок, натрий, калий, витамины), возникающей в связи с патологией почек.
Ограничение белка до 1,5-2 г/кг массы в сутки и соли до 2-3 г/сут. на острый период заболевания. Чередовать растительную (подщелачивающую) и белковую (подкисляющую) пищу каждые 3-5 дней для создания неблагоприятных условий для жизнедеятельности бактерий. В дальнейшем «печеночный» стол с исключением острых, соленых, а также аллергизирующих блюд. При дисметаболических нарушениях – картофельно-капустная диета. Белковые продукты назначаются (с учетом экскреции метаболитов) в первую половину дня.
6. Диспансерное наблюдение в течение 2-3 лет. В течение 3 месяцев ОАМ каждые 10 дней, моча по Нечипоренко 1 раз в 2-3 нед.
В течение 1-го года ОАМ, моча по Нечипоренко, посев мочи, КАК ежемесячно, далее 1 раз в 3 мес. Проба Зимницкого, б/х анализ крови - 1 раз в 6 мес.
При удвоении ЧЛС, мочеточников – 1 раз в полгода педиатр, ЛОР, хирург, уролог.
Полноценное питание, витаминотерапия, адаптогены, ЛФК, санация очагов хронической инфекции, СКЛ (Ессентуки, Железноводск).
Прививки можно делать в период длительной клинико-лабораторной ремиссии.
7. Врачу нужно было ответить родителям на интересующий вопрос. Нарушен принцип деонтологии «врач-родители».
Задача №25
Мальчик 13 лет, поступил в отделение с жалобами на слабость, сниженный аппетит, отеки.
Ребенок от второй беременности, протекавшей с токсикозом первой половины и угрозой прерывания на 4-ом месяце. Роды в срок, со стимуляцией. Масса при рождении 3200 г, длина 51 см. На грудном вскармливании до 3 месяцев. Профилактические прививки по возрасту. Перенес ветряную оспу, часто болел ОРВИ, страдал атопическим дерматитом до 3 лет. В мае-июне каждый год беспокоят прозрачные выделения из носа, зуд в глазах.
Семейный анамнез: у матери – дерматит, хронический тонзиллит; у бабушки со стороны матери – бронхиальная астма.
Ребенок заболел через 16 дней после перенесенного гриппа. Появился отечный синдром. В дальнейшем отеки нарастали, уменьшился диурез.
При поступлении в стационар состояние средней тяжести. АД 95/45 мм рт. ст. ЧСС – 82 уд/мин. Кожные покровы бледные. Выраженная отечность лица, голеней, стоп, передней брюшной стенки, поясничной области. Границы сердца: правая – по правому краю грудины, левая – по левой среднеключичной линии. Тоны сердца несколько приглушены. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Печень +2 см из-под реберного края. Селезенка не пальпируется. Выделил за сутки 300 мл мочи.
Родители ребенка спросили лечащего врача, можно ли принести ребенку жареное мясо. Врач грубо ответил: «Вы должны сами знать, что нельзя использовать его в диете!»
Задания:
1. Поставьте диагноз.
2. Обоснование диагноза.
3. План обследования?
4. Оцените функциональное состояние почек.
5. Проведите дифференциальный диагноз.
6. План лечения?
7. Какова длительность диспансерного наблюдения?
8. Какой принцип деонтологии нарушен?
К задаче №25
Клинический анализ крови:
Hb – 160 г/л,
эритр. – 5,2 х 1012/л,
тромб. – 416,0 х 109/л,
лейк. – 9,8 х 109/л,
п/яд. – 3%,
с/яд. – 36%,
эозин. – 7%,
лимф. – 54%,
СОЭ – 37 мм/час.
Общий анализ мочи:
относительная плотность – 1,028,
белок – 6,0 ‰,
лейкоциты – 0-1 в п/зр,
эритроциты – 0-1 в п/зр,
бактерии – мало.
Биохимический анализ крови:
общий белок – 48 г/л,
альбумины – 20 г/л,
СРБ - + +,
серомукоид – 0,44,
холестерин – 10,9 ммоль/л,
общие липиды – 13,2 г/л (норма 1,7-4,5),
калий – 3,18 ммоль/л,
натрий – 137,5 ммоль/л,
мочевина – 5,1 ммоль/л,
креатинин – 96 ммоль/л (норма – до 100 ммоль/л).
Клиренс по эндогенному креатинину: 80,0 мл/мин.
Коагулограмма: фибриноген – 4,5 г/л, протромбин – 130%.
Биохимический анализ мочи:
белок – 2,5 г/сут (норма – до 200 мг/сут),
оксалаты – 28 мг/сут (норма – до 17).
УЗИ почек: почки расположены правильно, эхогенность коркового слоя умеренно диффузно повышена.
Эталон ответа к задаче №25
1. Острый гломерулонефрит с нефротическим синдромом, период начальных проявлений, без нарушения функции почек.
(Острый гломерулонефрит с нефротическим синдромом, активный период, активность II степени; НФП0).
2. На основании:
1) анамнеза жизни: токсикоз I половины, угроза прерывания, страдал атопическим дерматитом до 3 лет, часто болел ОРВИ;
2) анамнеза заболевания: заболел через 16 дней после гриппа;
3) клинических симптомов: а) отечный синдром – отеки лица, голеней, стоп, передней брюшной стенки, поясничной области; б) мочевой синдром – олигурия (выделил 300 мл мочи), протеинурия;
4) обменные нарушения: а) нарушения белкового обмена – гипопротеинемия (общ. белок 48 г/л), гипоальбуминемия (альбумины – 20 г/л); б) нарушения жирового обмена – гиперхолестеринемия (более 6 ммоль/л – 10,9), гиперлипидемия (более 4,5 г/л – 13,2); увеличение серомукоида, положительный СРБ;
5) Изменения в свертывающей системе крови: в сторону гиперкоагуляции: гиперфибриногенемия, увеличение протромбина;
6) УЗИ почек – повышение эхогенности коркового слоя
3. План обследования:
I. Обязательные лабораторные исследования для характеристики функционального состояния почек: 1) измерение диуреза – ежедневно; 2) уровень мочевины и креатинина; 3) клиренс эндогенного креатинина; 4) проба Зимницкого с определением белка в каждой порции; 5) реабсорбция воды.
II. Обязательные инструментальные исследования: 1) измерение АД; 2) ЭКГ; 3) УЗИ мочевой системы с импульсной допплерометрией; 4) исследование глазного дна.
III. Консультации специалистов: окулиста, ЛОР, стоматолога.
IV. Дополнительно: 1) клинический анализ крови + тромбоциты; время свертывания; длительность кровотечения; 2) коагулограмма крови.
4. Мочевина, креатинин крови в норме. Клиренс по креатинину по пробе Реберга в пределах нормы, значит, функция почек не нарушена.
5. Дифференциальный диагноз:
| Наличие и степень выраженности признака | ИМВП | ПН | ИН | ГН |
| Мочевой синдром 1) лейкоцитурия: нейтрофильная лимфоцитарная 2) протеинурия 3) гематурия 4) бактериурия 5) цилиндрурия 6) олиго- и анурия | + + + + – – | + + + + + + – – | + + + + – – | – – + + + – + + |
| Экстраренальные проявления: 1) отеки 2) гипертензия 3) дизурический синдром 4) болевой синдром 5) титр антител к E. coli 6) НБТ – тест: нейтрофилов моноцитов | + + низкий | +(при ХПН) + + высокий повыш. норма или повыш. | + + + пониж. повыш. | + + – – |
| 1) изменение показателей белкового, липидного обмена 2) изменения на экскреторных урограммах 3) изменения на ренограммах 4) лабораторные признаки снижения функции 5) нарушения водно-электролитного обмена 6) изменения в свертывающей системе крови 7) изменения в иммунной системе | Умеренные Чаще асимметричные Чаще асимметричные По тубулярному типу + Умеренные | Выраженные Обычно симметричн. Обычно симметричн. По тубулярному типу | Выраженные Симметричные Симметричные – Выраженные Выраженные, умеренные Выраженные |
6. План лечения:
1) Режим – постельный до 1,5 месяцев (до исчезновения экстраренальных проявлений).
2) Диета – стол 7а (с ограничением соли и белка)
Белок – 40-45 г
Жиры – 65-70 г
Углеводы – 300-400 г
2000-2100 ккал в сут.
Диета, богатая калием и кальцием; ограничить продукты, содержащие оксалаты (ревень, щавель, свекла, шоколад, крепкий чай, кофе, мандарины, апельсины).
3) Антибиотики (4 недели) – в/м пенициллин 500 тыс ЕД х 3 раза в день – до 1 мес;
4) Антигистаминные препараты по 7 дней:
а) 1 курс – супрастин 1/2 табл. (12,5 мг) х 3 раза в день во время еды;
б) 2 курс – тавегил 1/2 табл. (0,5 мг) х 2 раза в день;
в) фенкарол 1 табл. (0,025 мг) х 2 раза в день
5) Дезагреганты: трентал (агапурин) 5 мг/кг/сут внутрь = 225 мг/сут, по 75 мг х 3 раза в день.
6) Антикоагулянты – гепарин п/к 100 ЕД/кг/сут = 4500 ЕД/сут, по 1125 ЕД х 4 раза. Курс 3-4-6 недель под контролем свертывания крови.
7) Диуретики: в/м лазикс 1 мг/кг (45 мг) разовая доза, кратность зависит от получаемого диуреза; верошпирон 3 мг/кг/сут (135 мг) – по 68 мг х 2 раза в вечерние часы.
8) ГКС спустя 3-4 дня от начала синдромного лечения;
преднизолон внутрь 2 мг/кг/сут (80 мг/сут) 4 недели:
40 мг (8 табл.) – 8.00; 20 мг (4 табл.) – 10.00; 20 мг (4 табл.) – 13.00,
далее дозу уменьшают на 5 мг каждые 6 дней.
На дозе 1,5 мг/кг/сут переход на альтернирующий метод (через день) и постепенное уменьшение дозы на 5 мг 1 раз в неделю. Курс 3-6 месяцев.
9) Рибофлавин (витамин В2) 0,01 (1 табл.) х 3 раза в день.
7. После выписки из стационара при нефротической форме контроль анализа мочи и гемограммы 1-2 раза в месяц. Контроль за состоянием: первые 6 месяцев ежемесячно, затем 1 раз в 2-3 мес. Если дома получают цитостатики – гемограмма 1 раз в 14 дней + ретикулоциты и тромбоциты.
При интеркуррентном заболевании:
– постельный режим 7-10 дней;
– антибиотики 8-10 дней;
– витамины – 2-3 недели (А, Е, В6);
– иногда преднизолон 0,5-1 мг/кг;
– анализ крови и мочи в разгар болезни и спустя 12-15 дней.
8. Нарушен принцип деонтологии «врач-родители».
Задача №26
Ребенок 7 лет, поступил в больницу с жалобами на отеки, редкое мочеиспускание.
Ребенок от третьей беременности, протекавшей с токсикозом первой половины, третьих срочных родов. Масса тела при рождении 3800 г, длина 53 см, раннее развитие без особенностей. Отмечались частые респираторные заболевания. Детскими инфекциями не болел. Наследственность не отягощена.
Заболел в 2-летнем возрасте, когда после перенесенного ОРВИ появились распространенные отеки на лице, конечностях, туловище. Был госпитализирован по месту жительства, лечение преднизолоном было эффективным. Дважды после ОРВИ отмечалось обострение заболевания. В связи с недостаточным эффектом от проводимой терапии госпитализирован в нефрологическое отделение РДКБ.
При поступлении: состояние тяжелое. Отмечаются распространенные отеки на лице, туловище, конечностях, свободная жидкость в брюшной полости, в полости перикарда. Выражены признаки экзогенного гиперкортицизма. Аускультативно: дыхание проводится во все отделы, ослаблено в задне-нижних отделах, рассеянные разнокалиберные влажные хрипы. Границы сердца: правая – на 1 см кнаружи от правого края грудины, левая – на 2 см кнаружи от левой среднеключичной линии. Тоны приглушены. ЧСС – 128 уд/мин, АД – 100/60 мм рт. ст. Живот резко увеличен в объеме, выражены симптомы асцита. Печень + 5 см из-под реберной дуги. Диурез – 120-150 мл/сут.
В отделении проводилась диетотерапия, медикаментозная терапия, в остром периоде – инфузионная терапия. На фоне проводимой терапии состояние постепенно улучшилось.
Задания:
1. Клинический диагноз и его обоснование?
2. Этиопатогенез заболевания?
3. Какие исследования необходимо провести больному для уточнения функции почек?
4. Назначьте лечение и диету, необходимые данному больному.
5. Расскажите о механизме лечебного действия преднизолона?
6. Какие Вы знаете клинические симптомы экзогенного гиперкортицизма?
7. Диспансерное наблюдение.
К задаче №26
Клинический анализ крови:
Hb – 111 г/л,
эритр. – 4,2 х 1012/л,
лейк. – 13,1 х 109/л,
п/яд. – 5%,
с/яд. – 53%,
эозин. – 2%,
лимф. – 38%,
моноц – 2%,
СОЭ – 32 мм/час.
Общий анализ мочи:
реакция – кислая,
белок – 3,3 ‰,
лейкоциты – 3-5 в п/зр,
цилиндры: гиалиновые – 5-6 в п/зр,
зернистые – 3-4 в п/зр.
Биохимический анализ крови:
общий белок – 35 г/л,
альбумины – 45%,
α1-глобулины – 5%,
α2-глобулины – 15%,
β-глобулины – 10%,
γ-глобулины – 25%,
креатинин – 60 ммоль/л,
мочевина – 6,2 ммоль/л,
калий – 4,5 ммоль/л,
кальций – 1,8 ммоль/л.
Биохимический анализ мочи:
белок – 6700 мг/сут (норма – до 200),
оксалаты – 55 мг/сут (норма – до 17).
