Критические периоды онтогенеза. 4 страница

Соприкосновение плодового фактора, кортизола (возможно, иммунных факторов) с пограничными оболочками матери и плода вызывает их набухание, разрыхление, дегенерацию, некроз, активизацию лизосом и ферментных структур. Происходит мгновенный выброс продуктов арахидоновой кислоты, каскадный синтез простагландинов Е2 из водных оболочек, простагландинов F2альфа - из децидуальных клеток и миометрия. Именно эти простагландины определяют развязывание автоматической кодовой родовой деятельности.

Плодовые простагландины Е2 вызывают процессы сокращения, расслабления (релаксации) матки, что особенно важно в начале родов, когда схватки вызывают укорочение, сглаживание шейки и раскрытие маточного зева (контракция, ретракция, дистракция). Материнские простагландины F2альфа сокращают всю матку. Их продукция максимальна, когда маточный зев почти полностью открыт (9 см). Матка в этот период родов начинает сокращаться в одном ритме, действуя как единая, изгоняющая плод сила.
2. Биомеханизм родов при общеравномерносуженном и плоском тазе. Прогноз и терапия при узком тазе. Влияние на плод и новорожденного.

Биомеханизм родов при общеравномерносуженном (инфантильном, карликовом) тазе состоит из 4 моментов:

I момент — вставление и максимальное сгибание головки плода. Головка своим стреловидным швом иногда вставляется в поперечный, а в большинстве случаев в косой размер плоскости входа в малый таз. В связи с равномерным уменьшением всех размеров таза в плоскости входа в малый таз происходит максимальное сгибание головки до малого косого размера, малый родничок опускается книзу первым, занимает центральное положение (асинклитизм Редерера) или даже на проводной оси таза. Чем меньше размеры таза и чем длительнее вставление головки в плоскость входа в малый таз, тем более выражено изменение формы головки плода. В некоторых случаях родовая опухоль головки опускается на тазовое дно, а череп еще находится в плоскости входа в малый таз.

II момент — внутренний поворот головки плода осуществляется так, как и при нормальных размерах таза.

Обращает на себя внимание долихоцефалическая форма головки, иногда занимающая все влагалище, опускаясь своей верхушкой на тазовое дно, и вызывая ложные потуги.

III момент — разгибание головки плода происходит не так, как при нормальных размерах таза. При физиологических родах, когда лонный угол прямой, образуется точка фиксации между подзатылочной ямкой и нижним краем симфиза. При общеравномерносуженном тазе лонный угол острый и возникает две точки фиксации, вокруг которых и происходит разгибание головки, вследствие чего она отодвигается кзади, повышает давление на промежность и вызывает ее разрывы. Слишком согнутая головка, врезываясь и прорезываясь, разгибается дольше, чем это бывает при нормальных размерах таза, когда она согнута незначительно. Несмотря на то что головка рождается в состоянии максимального сгибания и конфигурации, травматизм родовых путей большой, поэтому лучше сделать центрально-латеральную правостороннюю эпизиотомию.

IV момент — внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки плода происходят, как при нормальных размерах таза

Прогноз при узком тазе: При узком тазе в родах нередко наблюдаются следующие осложнения: раннее излитие околоплодных вод, аномалии родовой деятельности и затяжные роды, сдавление мягких тканей из-за замедленного продвижения предлежащей части плода; в дальнейшем возможно развитие мочеполовых и кишечно-половых свищей, перерастяжение нижнего сегмента матки, которое может привести к разрыву матки; асфиксия плода и кровоизлияние в мозг, кефалогематомы.

Лечение. Беременных с анатомически узким тазом (подозрением на узкий таз) следует госпитализировать за 2—3 нед до родов для уточнения диагноза и выбора рационального метода родоразрешения.

Для женщин с узким тазом характерны отсутствие вставления головки во вход в таз в конце беременности, остроконечный или отвислый живот, тазовое предлежание плода, косое и поперечное положение плода, преждевременное излитие околоплодных вод.

Течение родов при узком тазе зависит прежде всего от степени сужения таза. Так, при первой степени сужения, средних размерах плода возможны роды через естественные родовые пути. При II степени сужения осложнения в родах встречаются значительно чаше, чем при I степени, а поэтому часто родоразрешаются операцией кесарева сечения. При III и IV степени сужения производят операцию кесарева сечения.
3. Гипотоническое кровотечение в раннем послеродовом периоде. Диагностика и лечение.

Гипотоническое кровотечение обусловлено таким состоянием матки, при котором отмечается существенное снижение ее тонуса и значительное уменьшение сократительной способности и возбудимости. При гипотонии матки миометрий реагирует неадекватно силе раздражителя на механические, физические и медикаментозные воздействия. При этом могут отмечаться периоды чередующегося снижения и восстановления тонуса матки.

Первый этап. Если кровопотеря превысила 0,5 % от массы тела (в среднем 400-600 мл), то приступают к первому этапу борьбы с кровотечением. Основные задачи первого этапа: остановить кровотечение, не допуская большей кровопотери;

обеспечить адекватную по времени и объему инфузионную терапию; проводить точный учет кровопотери;

не допускать дефицита возмещения кровопотери более чем 500 мл.

Мероприятия первого этапа борьбы с гипотоническим кровотечением

Опорожнение мочевого пузыря катетером.

Дозированный бережный наружный массаж матки по 20-30 с через 1 мин (при массаже следует избегать грубых манипуляции, ведущих к массивному поступлению тромбопластических субстанций в кровоток матери). Наружный массаж матки осуществляют следующим образом: через переднюю брюшную стенку дно матки охватывают ладонью правой руки и производят круговые массирующие движения без применения силы. Матка становится плотной, сгустки крови, скопившиеся в матке и препятствующие ее сокращению, удаляют осторожным надавливанием на дно матки и продолжают массаж до тех пор, пока матка полностью не сократится и не прекратится кровотечение. Если после проведенного массажа матка не сокращается или сокращается, а затем вновь расслабляется, то переходят к дальнейшим мероприятиям.

Местная гипотермия (прикладывание пузыря со льдом на 30-40 мин с интервалом 20 мин).

Пункция/катетеризация магистральных сосудов для проведения инфузионно-трансфузионной терапии.

Внутривенное капельное введение 0,5 мл метил эргометрина с 2,5 ЕД окситоцина в 400 мл 5-10 % раствора глюкозы со скоростью 35- 40 капель/мин.

Восполнение кровопотери в соответствии с ее объемом и реакцией организма.

Одновременно производят ручное исследование послеродовой маткиобследуют стенки ее для исключения травмы и задержавшихся остатков последа; удаляют сгустки крови, особенно пристеночные, препятствующие сокращению матки; проводят ревизию целостности стенок матки;

Второй этап. Если кровотечение не остановилось или возобновилось вновь и составляет 1- 1,8 % от массы тела (601-1000 мл), то следует перейти ко второму этапу борьбы с гипотоническим кровотечением. Основные задачи второго этапа:

остановить кровотечение; не допустить большей потери крови; избежать дефицита возмещения кровопотери;

сохранить объемное соотношение вводимой крови и кровезаменителей; предотвратить переход компенсированной кровопотери в декомпенсированную; нормализовать реологические свойства крови.

Мероприятия второго этапа борьбы с гипотоническим кровотечением.

В толщу матки через переднюю брюшную стенку на 5-6 см выше маточного зева вводят 5 мг простина Е2 или простенона, способствующего длительному эффективному сокращению матки.

Внутривенно капельно вводят 5 мг простина F2a, разведенного в 400 мл кристаллоидного раствора. Следует помнить, что длительное и массивное применение утеротонических средств может оказаться малоэффективным при продолжающемся массивном кровотечении, так как гипоксическая матка ("шоковая матка") не реагирует на вводимые утеротонические вещества в связи с истощением ее рецепторов. В этой связи первостепенными мерами при массивных кровотечениях являются восполнение кровопотери, устранение гиповолемии и коррекция гемостаза.

Инфузионно-трансфузионную терапию проводят в темпе кровотечения и в соответствии с состоянием компенсаторных реакций. Вводят компоненты крови, плазмозамещающие онкотически активные препараты (плазма, альбумин, протеин), коллоидные и кристаллоидные растворы, изотоничные плазме крови.

Третий этап. Если кровотечение не остановилось, кровопотеря достигла 1000-1500 мл и продолжается, общее состояние родильницы ухудшилось, что проявляется в виде стойкой тахикардии, артериальной гипотонии, то необходимо приступать к третьему этапу, остановки послеродового гипотонического кровотечения.

Особенностью данного этапа является оперативное вмешательство с целью остановки гипотонического кровотечения.

Основные задачи третьего этапа:

остановка кровотечения путем удаления матки до момента развития гипокоагуляции;

предупреждение дефицита возмещения кровопотери более чем 500 мл с сохранением объемного соотношения вводимой крови и кровезаменителей;

своевременная компенсация функции дыхания (ИВЛ) и почек, что позволяет стабилизировать гемодинамику.

Мероприятия третьего этапа борьбы с гипотоническим кровотечением:

При неостановленном кровотечении интубируют трахею, начинают ИВЛ и приступают к чревосечению под эндотрахеальным наркозом.

Удаление матки (экстирпацию матки с маточными трубами) выполняют на фоне интенсивного комплексного лечения с применением адекватной инфузионно-трансфузионной терапии. Такой объем операции обусловлен тем, что раневая поверхность шейки матки может оказаться источником внутрибрюшного кровотечения.

С целью обеспечения хирургического гемостаза в зоне оперативного вмешательства, особенно на фоне ДВС-синдрома, выполняют перевязку внутренних подвздошных артерий. Тогда пульсовое давление в сосудах малого таза падает на 70 %, что способствует резкому снижению кровотока, уменьшает кровотечение из поврежденных сосудов и создает условия для закрепления тромбов. В этих условиях экстирпация матки выполняется в "сухих" условиях, что снижает общую величину кровопотери и уменьшает попадание тромбопластиновых субстанций в системный кровоток.

Во время операции следует дренировать брюшную полость.
4. Разрыв маточной трубы. Неотложная помощь.

Разрыв маточной трубы обусловливает острую клиническую картину. Начало острое на фоне полного благополучия. Внезапно появляются резкие боли в нижних отделах живота справа или слева, иррадиирующие в прямую кишку, в под- и надключичную области, плечо, лопатку, в подреберье. Боли сопровождаются тошнотой, рвотой, головокружением, потерей сознания, иногда жидким стулом.

Удаление трубы (salpingoectomia) производится следующим образом. После выделения воспалительно измененной трубы из спаек накладывают сначала зажимы на ее брыжейку между концом трубы и яичником. Продвигаясь по направлению к углу матки, брыжейку постепенно рассекают между предварительно наложенными зазкимами. В области угла матки клиновидно иссекают интерстициальную часть трубы и возникающее при этом кровотечение останавливают налозкением двух кетгутовых лигатур на угол матки. Зазкимы заменяют лигатурами и производят перитонизацию с использованием круглой связки. Один из возможных вариантов такой операции изобразкен на рисунках.
Билет 29
1. Роль женской консультации в профилактике гнойно-септических заболеваний среди матерей и новорожденных

В женской консультации необходимо выявить беременных, относящихся к группе высокого риска развития бактериальной инфекции или с ее проявлениями, и проводить превентивные и лечебные мероприятия.
2. Оценка состояния новорожденного по шкале Апгар. Период острой адаптации.

Шкала Апгар предполагает определенный субъективизм в оценке – она ставится только на основании осмотра акушера. Каждый показатель оценивается в 0; 1 или 2 балла. 2 балла – наивысшая оценка, означающая хорошо выраженный признак; 1 балл – средне выраженный; 0 баллов – отсутствие признака.

Итак, что оценивается по шкале Апгар? Для простоты восприятия, возьмем английскую транскрипцию АPGАR – каждая буква соответствует определенному признаку.

А – activity – мышечный тонус и активность. У здорового новорожденного конечности пригнуты к телу, кулачки сжаты. Он активно двигается, норовит «сбежать» из рук акушера.

Р – pulse – пульс. ЧСС новорожденного, в норме, составляет 130-140 ударов в минуту. При частоте пульса > 100 ударов в минуту выставляется 2 балла, <100 ударов в минуту – 1 балл, отсутствие сердцебиения – 0 баллов.

G – grimace response – наличие и степень выраженности безусловных рефлексов, обязательных для новорожденных.

A – appearance – цвет кожных покровов, внешний вид ребенка. Нормальный цвет кожи для новорожденного – различные оттенки розового: от яркого до бледного. Наличие цианоза (синюшности) и степень его выраженности дают основание для уменьшения балла оценки.

R – respiration – дыхание, крик новорожденного. Если ребенок закричал сразу после рождения, его крик громкий и пронзительный – 2 балла. Слабый крик, писк, снижение частоты дыхания – 1 балл. Отсутствие крика и дыхания – 0 баллов.

Оценка состояния ребенка проводится на первой и пятой минутах жизни. Результат записывается дробью, например – 8/9. Шкала Апгар – это оценка состояния здоровья именно новорожденного и никаких прогнозов о дальнейшем состоянии ребенка по ней делать нельзя. На момент проведения результаты оцениваются так:

– 7-10 баллов – отклонений в состоянии здоровья не выявлено;

– 5-6 баллов – небольшие отклонения;

– 3-4 балла – серьезные отклонения от нормального состояния;

– 0-2 балла – состояние, угрожающее жизни новорожденного.

Период острой адаптации-первые 30 минут после рождения.
3. Тазовое предлежание. Классификация. Биомеханизм родов.

Классификация тазовых предлежаний.

Ягодичное: делятся на чисто ягодичные (неполные) и смешанные ягодичные (полные).При чисто ягодичных предлежаниях во вход в таз выступают ягодицы; ножки вытянуты воль туловища (тазобедренные суставы согнуты, а коленные- разогнуты). При смешанных ягодичных предлежаниях ягодицы обращены к просвету таза матери вместе с ножками, согнутыми в тазобедренных и коленных суставах.

Ножные: делятся на полные и неполные. При полных предлежат обе ножки, слегка разогнутые в тазобедренных и коленных суставах. При неполных предлежит одна ножка, разогнутая в тазобедренном и коленном суставах, другая - согнута в тазобедренном суставе и лежит выше.

Коленное: предлежат согнутые колени.

Смешанное.Первый момент - внутренний поворот ягодиц.

Он начинается при переходе ягодиц из широкой части полости малого таза в узкую. Поворот совершается таким образом, что в выходе таза поперечный размер ягодиц оказывается в прямом размере таза, передняя ягодица подходит под лонную дугу, задняя же устанавливается над копчиком. При этом туловище плода подвергается незначительному боковому сгибанию, обращенному выпуклостью кзади в соответствии с изгибом оси таза. Ведущая точка расположена на передней ягодице. Второй момент - боковое сгибание поясничной части позвоночника плода.

Дальнейшее поступательное движение плода приводит к образованию точки фиксации (передняя подвздошная кость плода) и точки опоры (нижний край лонного сочленения), что способствует большему боковому сгибанию позвоночника плода. При этом задняя ягодица выкатывается над промежностью и вслед за ней из-под лонного сочленения окончательно выходит передняя ягодица. В это время плечики вступают своим поперечным размером в тот же косой размер входа в таз, через который прошли и ягодицы. Туловище при этом поворачивается спинкой несколько кпереди.
Третий момент - внутренний поворот плечиков и связанный с этим наружный поворот туловища.

Этот поворот происходит в узкой части полости малого таза и завершается установлением плечиков в прямом размере выхода. При этом спинка поворачивается в сторону, переднее плечико плода проходит под лонную дугу, а заднее устанавливается впереди копчика над промежностью.

 

Четвертый момент - боковое сгибание шейно-грудной части позвоночника.

Благодаря поступательному движению плода образуется вторая точка фиксации на переднем плече плода в месте прикрепления дельтовидной мышцы (верхняя треть плечевой кости). Точкой опоры является нижний край лона. Под действием родовых сил происходит сгибание туловища в шейно-грудном отделе позвоночника и рождение из родового канала плечевого пояса и ручек. В это время головка вступает своим малым косым размером в косой размер входа в таз, противоположный тому, в котором проходили плечики плода.

Пятый момент - внутренний поворот головки.

При переходе из плоскости широкой части полости малого таза в узкую головка совершает внутренний поворот, в итоге которого стреловидный шов оказывается в прямом размере выхода, а подзатылочная ямка (третья точка фиксации) фиксируется под лонным сочленением.

Шестой момент - сгибание головки.

Следствием этого является прорезывание головки: последовательно выкатываются над промежностью подбородок, рот, нос, лоб и темя плода. Прорезывается головка малым косым размером, как и при затылочном предлежании. Реже наблюдают прорезывание головки подзатылочно-лобным размером, что приводит к сильному растяжению промежности и, обычно, к ее разрыву.

Биомеханизм родов при смешанном ягодичном и ножных предлежаниях

Биомеханизм родов при данных предлежаниях отличается тем, что первыми из половой щели показываются вместо ягодиц либо ягодицы и ножки плода (при смешанном ягодичном предлежании), либо ножки (при полном ножном предлежании) или ножка (при неполном ножном предлежании). В последнем случае разогнутой (предлежащей) ножкой бывает, как правило, передняя.