Классификация разрывов промежности
В зависимости от происхождения, разрывы могут быть самопроизвольными и насильственными. Также разрывы промежности делятся на степени, которые зависят от глубины поражения:
угрожающий разрыв – промежность выпячивается, становится синюшной, затем появляется блеск тканей, заканчивается сначала трещинами, а потом и самим разрывом;
первая степень - повреждаются кожа промежности (чаще задняя спайка) и слизистая оболочка влагалища;
вторая степень – кроме кожи и слизистой, в процесс повреждения вовлекаются мышцы влагалища;
третья степень – повреждаются мышцы влагалища и сфинктер прямой кишки.
Диагностика!!! На разрывы промежности указывает кровотечение. Интенсивность кровотечения зависит от степени разрыва и его локализации (например, в области клитора хорошо развитая сосудистая сеть, и кровотечение в этом месте может быть значительным даже при трещинах). Чтобы определить целостность прямой кишки, в нее вводят палец. При отсутствии повреждения палец проходит с трудом, чему мешает сфинктер.
Лечение разрывов промежности:
При обнаружении разрыва накладывают швы. Обычно используются рассасывающиеся нити (кетгут), которые сами «отпадают» на 5-7 день. После ушивания разрыва женщине нельзя садиться в течение двух недель, и придерживаться специальной диеты (бульоны, растительная пища, каши). Ежедневно швы обрабатываются раствором марганцовки или перекиси водорода.
Профилактика разрыва промежности:
Разрывы промежности можно предупредить, если соблюдать несколько условий:
подготовка женщины к родам (правильное поведение в потугах, правильное дыхание, психологический настрой на роды);
правильное ведение родов (особенно, владение приемом «защита промежности»);
использование спазмолитиков в родах (для улучшения кровообращения в тканях);
массаж промежности во время беременности;
проведение специальных упражнений для мышц промежности.
Разрыв шейки матки:2. По степени повреждения тканей шейки матки:
а) линейные;
б) размозженные;
в) отрыв и некроз шейки матки.
3. По степени тяжести (по Жордания):
I степень — длина разрыва шейки матки не превышает 2 см от края;
II степень — длина разрыва более 2 см, но он не доходит до свода влагалища на 1 см;
III степень — разрыв переходит на свод влагалища — возникает опасность повреждения ветвей маточной артерии;
IV степень — разрыв переходит с шейки на тело матки.
линические проявления: при разрыве шейки матки появляется кровотечение из половых путей — кровь алая, без сгустков.
Лечение: края разрыва фиксируются окончатыми зажимами, сопоставляются, рану ушивают узловыми швами рассасывающимся шовным материалом, начиная с угла раны и направляясь к краю шейки матки.
Профилактика разрывов шейки матки:
1) своевременное выявление и лечение воспалительных заболеваний матки и шейки матки (цервицитов, эндоцервицитов, эндометритов);
2) рациональное и бережное ведение родов, исключающее длительное стояние предлежащей части плода в одной плоскости, травмирующие манипуляции;
3) своевременная коррекция аномалий сократительной деятельности матки.
4. Современные рентгенологические и ультразвуковые методы исследования в гинекологии.
Рентген: Гистеросалыгингография — это рентгенологический метод исследования маточно-тубарной полости.В настоящее время устройство для проведения метросальпингографии (МСГ) состоит из прибора для введения контрастного вещества с постоянным измерением давления и гинекологическ
Пневмопельвиография (гинекография, пневмогинекография, рентгенопелъвиография и др.) — второй по частоте использования рентгенологический метод исследования в гинекологии.ого набора для обнаружения и фиксации шейки матки. ((Показаниями для пневмопельвиографии служат необходимость получения сведений о внешних контурах внутренних гениталий у девочек и не живших половой жизнью женщин, информации для влагалищного исследования при наличии выраженных рубцовых или атрофических изменений влагалища, спаечных процессов в малом тазу и др.; аномалии и пороки развития внутренних гениталий; опухоли яичников; псевдогермафродитизм и первичная аменорея; дифференциальная диагностика опухолей матки и придатков, а также генитальных и экстрагенитальных новообразований.))
Кт, МТ
УЗИ:Кольпоскопия
Метод исследования шейки матки с помощью оптического прибора − микроскопа (кольпоскопа). Исследование этим же кольпоскопом эпителиального покрова наружных половых органов, называется вульвоскопией. Кольпоскоп состоит из оптической бинокулярной системы, увеличивающей изображение в 4-40 раз. Кольпоскопия проводится с целью уточнения характера патологических изменений шейки матки. Она дает возможность своевременно выявить различные заболевания шейки матки, в т.ч. предрак и ранние стадии рака.
Гистероскопия − это осмотр полости матки с помощью оптической системы
Лапароскопия: В гинекологии с применение лапароскопов оперируются кисты и другие опухоли яичников, внематочная беременность, опухоли матки, эндометриоз.
Билет 7
1. Изменения в организме женщины при беременности.
Изменения массы организма
Несомненно, что одно из наиболее заметных изменений, проявляющихся у беременной женщины – это изменение массы тела. К концу беременности вес женщины увеличивается примерно на 10-12 кг. Эта величина распределяется следующим образом: плод, плацента, оболочки и околоплодные воды – примерно 4,0 – 4,5 кг, матка и грудные железы –1,0 кг, кровь – 1,5 кг, межклеточная (тканевая) жидкость – 1 кг, увеличение массы жировой ткани тела матери – 4 кг.
Дыхательная система
Увеличение концентрации в крови гормона беременности – прогестерона ведет к дополнительному расслаблению гладких мышц стенки бронхов и увеличению просвета дыхательных путей. Возрастание требований по снабжению кислородом растущего плода выражается в увеличении дыхательного объема (количества воздуха, вдыхаемого за одного дыхательное движение) и частоты дыханий в минуту.
ССС Объем циркулирующей крови (крови, содержащейся в сосудах) в период беременности увеличивается на 40-55%, что в абсолютном выражении составляет примерно 1.5 литра. Такое увеличение массы перекачиваемой крови ведет к значительному возрастанию работы сердца. Делается это как за счет увеличения (на 30%) ударного объема сердца (количества крови, выбрасываемого сердцем в аорту за одно сокращение), так и за счет увеличения на 15-20% частоты сердечных сокращений.
На фоне увеличения ударного объема сердца, частоты сердечных сокращений и объема циркулирующей крови диаметры выходных трактов желудочков и крупных сосудов уже не обеспечивают относительно ламинарного (послойного) тока крови и порождают значительную турбулентность (наличие завихрений) тока крови. Это проявляется в появлении так называемого физиологического систолического шума – звуковых колебаний, возникающих при прохождении струи крови через эти отверстия
Со стороны крови: Объем жидкой составляющей крови (плазмы) крови начинает возрастать уже в первом триместре (6-10 недель) и достигает своего пика к 30-34 неделе. Была показана хорошая корреляция между увеличением объема плазмы крови матери и расчетным весом плода. Масса эритроцитов также возрастает начиная с 10 недели, но темпы этого увеличения несколько меньше и достигают только 18%-30% от исходного уровня. На фоне беременности может незначительно увеличиваться количество белых кровяных телец – лейкоцитов. свертываемость крови увеличивается
Выделительная система: Уже начиная с 10-12 недель, наблюдается некоторое расширение чашечно-лоханочного комплекса (системы полостей, собирающих в почке мочу). Считается, что на этом раннем этапе беременности изменения в почках связаны с увеличением синтеза прогестерона (гормона беременности) в организме женщины. Затем, в связи с увеличением размеров матки и возможным сдавлением ею мочеточников может наблюдаться дальнейшее расширение чашечно-лоханочного комплекса почек. Прогестерон также несколько уменьшает тонус гладкомышечных клеток стенки мочевого пузыря и увеличивает его емкость. Все эти моменты делают женщину менее устойчивой к возможной восходящей инфекции мочевых путей.
Жкт: Изменения со стороны органов пищеварения также в существенной мере – результат влияния увеличенной концентрации прогестерона в крови. У беременных несколько увеличивается продукция слюны. При этом уменьшается моторика (перистальтическая сократительная активность) всего желудочно-кишечного тракта. Увеличивается время эвакуации пищи из желудка. У некоторых женщин наблюдается снижение тонуса сфинктера (мышечного жома) между желудком и пищеводом, что может быть причиной рефлюкса (заброса желудочного содержимого в пищевод), сопровождающееся изжогой.
2. Эклампсия. Оказание неотложной помощи.
Эклампсия - заболевание беременных, при котором артериальное давление достигает такого высокого уровня, что появляется угроза здоровью матери и ребенка.
Судороги являются самым характерным признаком эклампсии - наивысшей стадии развития позднего токсикоза беременных. Обычно судорожному припадку предшествуют симптомы преэклампсии (головная боль, мелькание "мушек", перед глазами, боль в подложечной области), возникающие на фоне нефропатии (гипертония, отеки, протеннурия).
неотложная помощь основывается на: организации лечебно-охранительного режима, проведения мероприятий, направленных на нормализацию функций важнейших органов и систем, применении медикаментозной терапии для ликвидации основных проявлений эклампсии, быстром и бережном родоразрешении (осуществляется в стационаре).
Для этого вво-дят внутривенно 4 мл 0,25% раствора дроперидола, 2 мл 0,5% раствора седуксена и 2 мл 2,5% раствора пипольфена вместе с 20 мл 40% раствора глюкозы. Состояние нарколепсии позволяет сохранить нормальный ритм дыхания,что очень важно для профилактики развития асфиксии. После ликвидации приступа судорог больной дают дышать кислородом (через маску).
1.ДВС- синдром в акушерстве. Основные причины. Диагностика. Неотложная помощь.
Диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови - это неспецифическая патология гемостаза.
В основе этого процесса лежит рассеянное свертывание крови в циркуляции с образованием множественных микросгустков и агрегатов клеток крови, блокирующих микроциркуляцию и вызывающих дистрофические изменения в органах с последующим развитием гипокоагуляции и тромбоцитопении потребления.
Из акушерской патологии опасны в плане развития ДВС-синдрома преждевременная отслойка плаценты, предлежание плаценты, ее ручное отделение, эмболия околоплодными водами, внутриутробная гибель плода, привычное невынашивание, эклампсия, гестоз, кесарево сечение, интенсивный массаж матки, обильные кровотечения.
В диагностике имеют значение клиническая картина, оценка причинно-следственной связи между заболеванием-индуктором и развитием геморрагического синдрома. Важное значение имеют лабораторные методы диагностики. Используют определение количества тромбоцитов, их агрегационной функции, определение ретракции кровяного сгустка, времени свертывания крови, протромбинового индекса, тромбинового времени, показателей фибринолитической системы, маркеров ДВС.
В первую очередь необходимо устранить акушерскую патологию, вызвавшую ДВС-синдром, затем нормализовать центральную и периферическую гемодинамику, далее восстанавливают гемокоагуляционные свойства и нормализуют фибринолиз.
Для усиления антикоагулянтной активности вводят гепарин. Свежезамороженная плазма является источником антитромбина III, плазминогена, факторов свертывания и естественных антиагрегантов. Воздействовать на тромбоцитарное звено гемостаза можно с помощью дезагрегантов.
К ним относятся ингибиторы простагландинсинтетазы (аспирин, индометацин), активаторы аденилатциклазы и ингибиторы фосфодиэстеразы (курантил, трентал, препараты, содержащие никотиновую кислоту, спазмолитики), мембраностабилизирующие антиагреганты (реополиглюкин и другие низкомолекулярные декстраны).
Для удаления избыточного количества активаторов свертывания крови эффективен плазмоферез и введение ингибиторов протеаз. Усилить лизис тромбов можно с помощью фибринолитических средств.
1.Методы функциональной диагностики, применяемые в гинекологии.
Тканевая биопсия и цитологическое исследование
Функциональные пробы. роба с гестагенами определяет степень дефицита эстрогенов и прогестерона при заболеваниях, сопровождающихся аменореей. Внутримышечно вводят 1 мл 1% (10 мг) масляного раствора прогестерона ежедневно в течение 6—8 дней или 1 мл 2,5% (25 мг) масляного раствора прогестерона через день (всего 3 инъекции) либо 2 мл 12,5% (250 мг) масляного раствора 17-оксипрогестерона капроната (17-ОПК) одномоментно. Появление менструальноподобной реакции через 2-4 дня после отмены прогестерона или через 10—14 дней после введения 17-ОПК указывает на умеренный дефицит эстрогенов и значительный — гестагенов. Отрицательная проба может означать глубокую недостаточность эстрогенов или органические изменения в эндометрии (внутриматочные синехии).
Проба с эстрогенами и гестагенами проводится с целью исключения (подтверждения) заболевания или повреждения эндометрия (маточная форма аменореи) и выяснения степени дефицита эстрогенов. Внутримышечно вводят 1 мл 0,1% (10 тыс. ЕД) масляного раствора фолликулина ежедневно в течение 7 дней. Инъекции можно заменить приемом внутрь этинилэстрадиола (микрофоллин) в дозе 0,1 мг (2 таблетки) ежедневно в течение 7 дней. Затем вводят прогестерон в дозах, указанных для проведения пробы с гестагенами. Через 2—4 или 10—14 дней после введения соответственно прогестерона или 17-ОПК должна начаться менструальноподобная реакция. Отсутствие такой реакции указывает на глубокие органические изменения эндометрия (повреждения, заболевания). Положительный результат свидетельствует о выраженном дефиците эндогенных эстрогенов, а не о патологии эндометрия.
Проба с дексаметазоном проводится для установления причины гиперандрогении у женщин с признаками вирилизации, в первую очередь для исключения опухоли яичника.
Проба основана на способности дексаметазона (как и всех глюкокортикостероидов) подавлять выделение АКТГ передней долей гипофиза, вследствие чего тормозятся образование и выделение андрогенов надпочечниками.
Малая дексаметазоновая проба: дексаметазон по 0,5 мг каждые 6 ч (2 мг/сут) в течение 3 сут., общая доза 6 мг. За 2 дня до приема препарата и на следующий день после его отмены определяют содержание в плазме крови тестостерона, 17-ОПН и ДЭА. Если такая возможность отсутствует, определяют содержание в суточной моче 17-КС. При снижении названных показателей по сравнению с исходными более чем на 50-75% проба считается положительной, что указывает на надпочечниковое происхождение андрогенов, снижение менее чем на 30—25% означает яичниковое происхождение андрогенов.
При отрицательной пробе проводят большую дексаметазоновую пробу, прием дексаметазона по 2 мг (4 таблетки по 0,05 мг) каждые 6 ч в течение 3 сут. (общая доза 24 мг). Контроль исследования производится так же, как при малой дексаметазоновой пробе. Отрицательный результат пробы — отсутствие снижения уровня андрогенов в крови или моче указывает на вирилизующую опухоль надпочечников.
Функциональные пробы для определения уровня нарушения гипоталамо-гипофизарной системы. Пробы проводят при нормальном или пониженном содержании гонадотропинов в крови.
Проба с кломифеном проводится при заболеваниях с хронической ановуляцией на фоне олигоменореи или аменореи. Пробу начинают после менструальноподобной реакции, вызванной приемом эстрогенов и прогестерона. С 5-го по 9-й день от начала менструальноподобной реакции назначают кломифен в дозе 100 мг в день (2 таблетки по 50 мг). Результат пробы контролируется либо определением гонадотропинов и эстрадиола в плазме крови до начала исследования и на 5—6-й день после окончания приема препарата, либо по базальной температуре и появлению или отсутствию менструальноподобной реакции через 25—30 дней после приема кломифена.
Положительная проба (повышение уровня гонадотропинов и эстрадиола, двухфазная базальная температура) указывает на сохраненную функциональную активность гипоталамуса, гипофиза и яичников.
Отрицательная проба (отсутствие увеличения концентрации эстрадиола, гонадотропинов в плазме крови, монофазная базальная температура) свидетельствует о нарушении функциональной чувствительности гипофизарной зоны гипоталамуса к выделению люлиберина и гипофиза к выделению гонадотропинов.
Функциональная диагностика в акушерстве - это, прежде всего, ультразвуковая диагностика, являющаяся в настоящее время ведущим неинвазивным дополнительным методом исследования в акушерстве и перинатологии.
Второе важнейшее направление функциональной диагностики в акушерстве и гинекологии - допплерометрия (исследование кровотока при беременности в системе «мать - плацента - плод», а также в органах малого таза у женщин при гинекологических заболеваниях).
И третье направление - исследование сердечной деятельности плода (кардиотокография с использованием фетальных мониторов различных модификаций) и наружная гистерография - оценка характера сократительной деятельности матки.
ЭХОГРАФИЯ
Билет 8
1.История развития отечественного акушерства XIX-XX вв. (Крассовский, Снегирев, Отт, Лазаревич, Груздев). с.
Крассовский(Эдуард-Антон Яковлевич) — современный русский акушер и гинеколог
Главная заслуга его заключается в том, что он поднял на чрезвычайную высоту оперативное акушерство и оперативную гинекологию в России
Уже в 1857 г. он сделал множество сообщений и напечатал ряд статей об исследовании матки зондом, о лечении и искривлении матки, о предохранении промежности при родах производством надрезов и др. Особенную славу приобрел К. как один из самых ранних и выдающихся овариотомистов.
Русский советский врач, акушер-гинеколог Д.О. Отт родился 11 (23) февраля 1855
Отт впервые практически доказал и теоретически обосновал эффективность внутривенных вливаний физиологического раствора обескровленным родильницам. В 1901 году он впервые провёл лапароскопическую операцию, а с 1913 года его стараниями в гинекологии начал применяться радий. Отт - основатель нового направления в оперативной гинекологии. Он выступал за чревосечение влагалищным путём, активно внедрял асептику
Отт разрабатывал методы хирургического лечения опущения и выпадения половых органов, сконструировал ряд новых медицинских инструментов и приспособлений (осветительные зеркала для влагалищных операций, ногодержатели родильной кровати в виде колец и др.)
Лазаревич опубликовал свыше 70 работ на русском, немецком, французском и английском языках и издал обширный учебник по акушерству. Вместе с тем им изобретены многочисленные акушерские инструменты, из которых щипцы, благодаря своему оригинальному устройству и удобству использования, приобрели в его время широкую известность.
Снегирев разработал ряд новых гинекологических операций.он одним из первых пришел к выводу об определенной ограниченности только хирургического направления в гинекологии. Изучение функциональных нарушений, как считал В.Ф. Снегирев, может способствовать профилактике ряда гинекологических заболеваний, приводящих к необходимости хирургического лечения
B.C. Груздев (1866—1938). Особенно много он занимался изучением доброкачественных и злокачественных опухолей женских половых органов, в результате была написана монография «Саркома яичников». B.C. Груздева считают основоположником онкогинекологии.
2. Диагностика ранних сроков беременности, гормональные и иммунологические методы диагностики беременности.
Вероятные признаки беременности
К этой группе признаков относится нарушение менструальной функции и изменения в половых органах:
прекращение менструации. Менструация может прекратиться при тяжелых заболеваниях, эндокринных расстройствах, неправильном питании, в результате отрицательных эмоций и воздействия метеорологических факторов. Однако прекращение менструации у здоровой молодой женщины обычно бывает связано с наступлением беременности
появление молозива из открывающихся на соске молочных ходов при надавливании на молочные железы;
синюшность (цианоз) слизистой оболочки влагалища и шейки матки;
изменение величины, формы и консистенции матки.
Увеличение размеров матки. Увеличение размеров матки уже можно обнаружить при бимануальном влагалищном исследовании на 4-5-й неделе беременности; сначала она увеличивается в передне-заднем направлении и становится шарообразной, а позднее увеличивается и поперечный ее размер. Чем больше срок беременности, тем яснее увеличение матки:
Симптом Горвица-Гегара. Характерен для ранних сроков беременности: при двуручном исследовании пальцы обеих рук встречаются в области перешейка без сопротивления за счет мягкой консистенции беременной матки.
Признак Снегирева. Легкая изменяемость консистенции матки - во время двуручного исследования под влиянием механического раздражения беременная матка уплотняется и сокращается в размере, а после прекращения раздражения вновь приобретает мягкую консистенцию.
Признак Пискачека. В ранние сроки беременности часто определяется ассимметрия матки, зависящая от куполообразного выпячивания правого или левого угла ее. Выпячивание соответствует месту имплантации плодного яйца. По мере роста плодного яйца выпячивание исчезает.
Признак Губарева и Гауса. Состоит в легкой подвижности шейки матки в ранние сроки, что обусловлено значительным размягчением перешейка.
Признак Гентера. В ранние сроки возникает перегиб матки кпереди, обусловленный размягчением перешейка, а также гребневидное утолщение на передней поверхности матки по средней линии, которое определяется не всегда.
Гормональные методы основаны на выявлении в крови или в моче женщины гормона беременности - хорионического гонадотропина. В настоящее время для гормональной диагностики беременности используют более чувствительные, дешевые и надежные иммуноферментные методы.
В настоящее время для диагностики ранних сроков беременности применяют иммунологические методы. Иммунологические методы основаны на реакции преципитации с кроличьей антисывороткой, либо на фиксации комплемента, либо на подавлении реакции гемагглютинации. Наиболее широкое применение получил метод подавления реакции гемагглютинации, Метод основан на торможении реакции агглютинации между "заряженными" ХГ эритроцитами (антиген), антисывороткой к ХГ (содержащей специфические антитела) и прибавленной мочой. Когда к антисыворотке (антитела) добавляют эритроциты, "заряженные" ХГ (антиген) и мочу беременной, то присутствующий в ней ХГ связывается с антисывороткой, а эритроциты не подвергаются агглютинации и оседают на дно ампулы. Если же добавляют мочу небеременной женщины, не содержащую ХГ, происходит реакция агглютинации, и эритроциты распределяются равномерно в ампуле. Для проведения диагностической реакции содержимое ампулы растворяют в 0,4 мл прилагаемого к набору фосфатного буфера и с помощью прилагаемого капилляра добавляют две капли свежей утренней профильтрованной мочи. Содержимое ампулы перемешивают и ампулу помещают при комнатной температуре. Через 2 часа учитывают реакцию: равномерное распределение эритроцитов в ампуле свидетельствует об отсутствии беременности, оседание их на дно в виде кольца или пуговицы – о наличии беременности.
3. Тазовое предлежание плода. Диагностика. Особенности течения и ведения родов.
Если в нижней части матки прощупываются ягодицы или ножки плода, говорят о тазовом предлежании. Ведение беременности при тазовом предлежании плода начиная с 32 недели направлено на то, чтобы всеми возможными способами (описанными в упомянутой статье) перевести тазовое предлежание в головное. Если к 37-38 неделе беременности упрямый малыш так и не захотел изменить свое положение в матке, то становится ясно, что предстоят так называемые роды тазовом предлежании.
В этом случае за 1-2 недели до предполагаемого срока родов беременной женщине предлагается госпитализация в акушерский стационар.
Разновидность тазового предлежания. Различают чистое и смешанное ягодичные и разные виды ножного предлежания (подробнее см. мою статью в предыдущем номере журнала). Наиболее неблагоприятным (а значит - показанием к кесареву сечению) считается ножное предлежание, чреватое такими осложнениями в родах, как выпадение ручки или ножки плода, петель пуповины, асфиксия (удушье).
ЭТАПЫ РОДОВ
При родах в тазовых предлежаниях различают четыре этапа:
1. Рождение плода до пупка.
2. Рождение плода от пупка до нижнего края угла лопаток.
3. Рождение плечевого пояса и ручек.
4. Рождение головки.
Как только ребенок рождается до пупка, головка вступает в таз и прижимает пуповину, в связи с чем развивается гипоксия плода. Если ребенок не рождается в течение последующих 5-10 минут, велика вероятность опасных для его жизни осложнений.
ВЕДЕНИЕ РОДОВ
Если при обычных родах в течение первого периода женщине разрешается вести себя свободно, то в случае тазового предлежания из-за высокой вероятности осложнений - преждевременного излития околоплодных вод, аномалий родовой деятельности, выпадения ручек или ножек плода и петель пуповины, асфиксии плода, затяжного течения родов, инфицирования - роженице настоятельно рекомендуется соблюдать постельный режим. Лежать следует на том боку, куда обращена спинка плода.
Во втором периоде родов внутривенно капельно вводят окситоцин (стимулятор маточных сокращений). Для предупреждения спазма шейки матки на фоне окситоцина вводят спазмолитические средства (но-шпу, папаверин).
Когда ягодицы ребенка показываются из половой щели (это называется прорезыванием ягодиц), в большинстве случаев производят рассечение промежности на фоне анестезии. Это делается для того, чтобы уменьшить вероятность травмирования головки, которой предстоит родиться последней. Разрез от центра промежности по направлению к анусу называется перинеотомией, разрез от центра промежности в сторону - эпизиотомией.
Первый и второй периоды родов обычно ведут под мониторным контролем (т.е. постоянно следят за сердцебиением плода и сократительной способностью матки). При отсутствии непрерывного мониторного контроля сердцебиение плода во втором периоде выслушивают после каждой потуги.
Третий период родов - рождение плаценты - ничем не отличается от родов в головном предлежании. Однако из-за высокой вероятности ранних послеродовых кровотечений, как правило, проводят их профилактику, вводя внутривенно метилэргометрин и окситоцин (средства, сокращающие стенку матки).
4. Анатомо-физиологические особенности гениталий у девочек.
Женские половые органы принято разделять на наружные и внутренние. К наружным половым органам относятся: лобок, большие и малые половые губы, преддверие влагалища и девственная плева, бартолиневы железы, клитор, наружное отверстие мочеиспускательного канала.
Лобок представляет собой небольшое возвышение (скопление подкожной жировой клетчатки) в нижней части передней стенки живота, так называемый «венерин холм». Во время полового созревания на нём вырастают волосы, образующие небольшой треугольник, направленный вершиной вниз (у мальчиков такой тип оволосения лобка сохраняется недолго: через некоторое время над основанием такого треугольника образуется второй, вершина которого направлена вверх, в сторону пупка). Родители по изменению в особенностях волосяного покрова на лобке могут следить за темпом и правильностью полового развития девочки и мальчика. Однако надо знать, что у многих взрослых мужчин расположение волос на лобке не очень типично. Это зависит от некоторых этнических и других особенностей. Во всяком случае любое отклонение от нормального типа оволосения лобка у подростков и юношей (девушек) должно быть под совместным контролем родителей и врача.
Книзу лобок переходит в большие половые губы — продолговатые кожные складки, богатые жировой тканью, кровеносными и лимфатическими сосудами. Между ними образуется половая щель. В период полового созревания большие половые губы так же, как и лобок, снаружи покрываются волосами. В колее нижней трети внутренних поверхностей больших половых губ расположены бартолиневы железы, 'секрет которых увлажняет половую щель.
В верхнем углу половой щели находится небольшое образование — клитор. По своему строению и форме он соответствует мужскому половому члену, только гораздо меньше его и состоит не из трёх, а из двух пещеристых (губчатых) тел. Он даже имеет крайнюю плоть, образованную кожей. В состоянии покоя клитор представляет собой небольшой бугорок, в большинстве случаев не выходящий за пределы половых губ, поэтому снаружи не виден. Во время полового возбуждения клитор приходит в состояние эрекции, выходит за пределы половых губ, достигая 1—2 см, а иногда и больше. Реакция клитора вызывается в результате возбуждения большого числа его нервных окончаний. Чуть ниже клитора в половую щель открывается наружное отверстие мочеиспускательного канала.
Малые половые губы идут кзади и книзу от клитора. Это две тонкие нежные кожные складки, также богатые чувствительными нервными окончаниями и снабжённые большим количеством кровеносных сосудов.
Большие и малые половые губы прикрывают вход во влагалище, где находится девственная плева (гимен). Это тонкая перепонка с множеством кровеносных сосудов и чувствительных нервных окончаний. Девственная плева может быть более или менее плотной и иметь одно или несколько отверстий различной формы (кольцевидной, бахромчатой, звёздчатой и др.). Через эти отверстия у девушек при менструации выделяется кровь. Обычно разрыв девственной плевы (дефлорация) происходит при первом полноценном половом сношении. Оно, как правило, несколько болезненно и часто сопровождается небольшим кровотечением. Разрушения плевы возможны и в результате травм, иногда неумелого, очень энергичного гигиенического подмывания и др. Полное разрушение девственной плевы происходит при первых родах. Однако бывают случаи, когда при очень эластичной девственной плеве, представляющей лишь очень тоненький ободочек, она может сохраниться и после родов. При очень плотной девственной плеве с малым отверстием нередко разрушить её можно только хирургическим путём (надрезом). Такая же операция требуется и при весьма редко встречающемся явлении полного зараще-ния девственной плевы (иногда вследствие перенесённых инфекционных заболеваний), что необходимо для создания оттока менструальных выделений. Так же редко встречаются случаи полного отсутствия девственной плевы. Функция её ещё не достаточно ясна. Некоторые учёные считают, что девственная плева до её разрыва выполняет гигиеническую функцию, препятствуя инфицированию и загрязнению влагалища.
Билет 9
1. Основные функции плаценты, плодных оболочек, пуповины. Методы определения локализации плаценты.
Плацента выполняет следующие основные функции: дыхательную, выделительную, трофическую, защитную и инкреторную. Она выполняет также функции антигенобразования и иммунной защиты.
Функции плодных оболочек заключаются в следующем:
продукция компонентов околоплодных вод амниальным эпителием, выделяющим белки, липиды, гликопротеиды;
эндокринный орган; сквозная транспортная система компонентов амниотической жидкости;
резорбция продуктов обмена плода - мочевины.
Пуповина - это сосуды, защищенные желеобразным веществом, по которому кровь поступает из плаценты к малышу и обратно, осуществляя питание и выведение продуктов обмена веществ
Для определения локализации плаценты:УЗИ, влагалищное исследование
2. Быстрые роды. Их влияние на мать и плод.
Быстрыми называют роды, длящиеся от 5 до 7 часов у впервые рожающей женщины или от 3 до 5 часов — у повторно рожающей.
Для мамы стремительный родовой процесс опасен развитием следующих осложнений:
* Травмы мягких тканей родовых путей (разрывы шейки матки, стенок и сводов влагалища, промежности), разрыв тела матки — осложнение, при котором жизни роженицы угрожает опасность в связи с массивным кровотечением: в этом случае роды всегда заканчиваются операцией.
* Расхождение тазовых костей в области лонного сочленения: осложнение сопровождается выраженным болевым синдромом. Лечение состоит в соблюдении фиксированного положения лежа на спине на твердой поверхности до исчезновения симптомов (обычно 1-1,5 месяца).
* Преждевременная отслойка плаценты — осложнение, крайне опасное для жизни матери и плода; в этом случае, чтобы спасти жизни матери и плода, производится экстренная операция кесарева сечения.
* Нарушение плацентарного кровотока вследствие гиперактивности матки — состояние, провоцирующее кислородное голодание плода (острую гипоксию).
* Нарушение отделения плаценты в третьем периоде родов, задержка дольки плаценты, оболочек в полости матки. В этом случае под внутривенным наркозом производят ручное отделение плаценты или ее остатков.
* Гипотоническое (вызванное низкой сократимостью "переутомившейся" в родах матки) кровотечение в первые 2 часа после рождения ребенка
Наиболее распространенные осложнения для малыша при быстрых и стремительных родах: Травмы мягких тканей (кровоизлияния в подкожную клетчатку).
* Травмы ключицы, плечевой кости: малыш не успевает завершить поворот после рождения головки, и плечики рождаются в косом размере.
* Кефалогематомы (кровоизлияния под надкостницу костей черепа).
* Внутриорганные кровоизлияния (печень, почки, надпочечники).
* Нарушение мозгового кровообращения и гибель клеток мозга за счет спазма сосудов мозга или кровоизлияния (инсульты, микроинсульты), повышенное внутричерепное давление, вызывающие впоследствии нарушения со стороны центральной нервной системы, в худшем варианте — опасные для жизни или вызывающие инвалидизацию.
* Травмы позвоночника.
* Острая гипоксия (кислородное голодание) плода в родах — состояние, опасное для жизни малыша. Нередко при стремительных потугах младенец появляется на свет в состоянии асфиксии, т.е. с нарушением дыхательной функции. В этом случае новорожденному проводят реанимационные мероприятия.
3. Плодоразрушающие операции. Краниотомия.
Плодоразрушающие операции (синоним эмбриотомия) — это акушерские операции, целью которых является уменьшение объёма и размеров плода для его извлечения через естественные родовые пути.
Эмбриотомии в современном акушерской практике проводят преимущественно на мёртвом плоде; при живом ребёнке они допустимы только при невозможности его рождения через естественные родовые пути и отсутствии условий для родоразрешения путём КС или наложения акушерских щипцов.
К плодоразрушающим операциям относят краниотомию, декапитацию, эвисцерацию, эвентерацию, экзентерацию, спондилотомию и клейдотомию.
КРАНИОТОМИЯ
Краниотомия (греч. сranion — череп, tome — разрез, рассечение) — акушерская плодоразрушающая операция, заключающаяся в перфорации головки плода с последующим удалением вещества головного мозга.
ПОКАЗАНИЯ
Показаниями для краниотомии служат:
· резкое несоответствие размеров таза беременной и головки плода,
выявленное во II периоде родов;
· смерть плода в родах при наличии другой акушерской патологии (слабость родовой деятельности);
· разгибательное предлежание плода (лобное, передний вид лицевого);
· гигантские размеры головки плода (гидроцефалия);
· невозможность извлечь головку при родах в тазовом предлежании.
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
Противопоказанием для краниотомии является отсутстввие пунктов, представленных в условиях для проведения краниотомии.
УСЛОВИЯ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ОПЕРАЦИИ
Существует несколько условий для проведения операции:
· смерть плода;
отсутствие абсолютного сужения таза (истинная конъюгата более 6,5 см);
· достаточное раскрытие маточного зева (не менее 6 см);
· отсутствие плодного пузыря;
· головное предлежание плода, плотная фиксация головки.
ПОДГОТОВКА К ОПЕРАЦИИ
Для выполнения краниотомии необходимы следующие инструменты: влагалищное зеркало с подъёмниками, щипцы Мюзе (или пулевые), ножницы, перфоратор (копьевидный — Бло или трепановидный — Феноменова), кюретка, краниокласт Брауна.
Положение роженицы и её подготовка обычные, как и при других влагалищных операциях. Операцию производят сидя.
МЕТОДЫ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ
Если нет противопоказаний, операцию следует производить под глубоким наркозом, который необходим не только для обезболивания, но и для расслабления брюшной стенки и матки.
ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ
Первый момент — обнажение головки с помощью плоских акушерских влагалищных зеркал.
Второй момент — рассечение мягких тканей головки. Для этого кожу головки захватывают в центре двумя парами крепких двузубцев или пулевых щипцов, натягивают и рассекают между ними на 2–3 см ножницами или скальпелем.
Третий момент — перфорация; заключается в пробуравливании головки.
Четвёртый момент — эксцеребрация (удаление головного мозга). Вглубь черепа через образованное отверстие вводят большую тупую ложку, с помощью которой разрушают и вычерпывают мозг.
4. Современные методы контрацепции. Методы подростковой контрацепции
Наиболее эффективными на сегодняшний день являются гормональные контрацептивы. Есть разные виды: таблетки, пластыри, импланты и т.д. Помимо защиты от нежелательной беременности, гормональные контрацептивы оказывают ряд лечебных и профилактических эффектов на организм женщины: уменьшают обильность и болезненность менструаций, помогают бороться с предменструальным синдромом, предотвращают развитие некоторых гинекологических заболеваний, таких как, рак яичников и матки и др.
Влагалищное кольцо - это эластичное контрацептивное кольцо, которое содержит микроскопические дозы гормонов, и вводится местно, принимая форму тела женщины и удобно размещаясь во влагалище. После этого о нем можно спокойно «забыть» на месяц, в течение которого эластичное кольцо ежедневно выделяет постоянную минимальную дозу гормонов, которые через слизистую влагалища попадают в кровь. Эти гормоны предотвращают выход яйцеклетки из яичника и оплодотворение, поэтому наступление беременности невозможно. Эффективность кольца более 99%.
Влагалищная диафрагма, или влагалищный пессарий
- Шеечные колпачки
- Контрацептивная губка
Установленный колпачок закрывает шейку матки, своды и верхнюю часть влагалища и удерживается на месте стенками влагалища, а не за счет сцепления с шейкой матки.
