заболевания матки (миома матки, эндометриоз, хронический эндометрит);
экстрагенитальные заболевания (сахарный диабет, гипотиреоз, ожирение);
инфантилизм половых органов (гипоплазия матки);
анатомически узкий таз;
нервное перенапряжение женщины, отсутствие психопрофилактической подготовки к родам;
операции на матке (кесарево сечение, миомэктомия);
возраст роженицы (старше 30 лет и младше 18); ригидность (сниженная эластичность) половых путей.
Со стороны плода:
крупные размеры плода;
многоплодие;
неправильное предлежание или вставление головки плода;
несоответствие размеров головки плода и таза.
Осложнения беременности:
многоводие (перерастяжение матки и снижение ее сократительной способности); маловодие и вялый плодный пузырь (плоский); гестоз, анемия беременной.
Диагностика!! Диагноз устанавливают на основании клинической оценки низкой эффективности схваток, уменьшения их частоты, низкого тонуса, замедленной динамики процесса родов. Для установления диагноза слабости родовой деятельности необходим контроль за динамикой родов в течение 5-6 ч.
Леч!!!Лечение слабости родовых сил должно производиться в каждом случае индивидуально, с учетом анамнеза роженицы и клинической картины. Хорошо помогает медикаментозный сон-отдых, особенно при выраженной усталости роженицы.
Для этого используют спазмолитики, обезболивающие и снотворные средства. Сон в среднем длится не более 2-х часов, после которого обычно родовая деятельность восстанавливается и становится интенсивной.
В случае плоского плодного пузыря, многоводия или длительного течения родов плодный пузырь вскрывают (амниотомия). Также роженице советуют лежать на том боку, где предлежит спинка плода (дополнительная стимуляция матки).
При неэффективности всех мероприятий начинают внутривенное введение утеротоников (средств, усиливающих сокращение матки). Капают их очень медленно, с обязательным контролем сердцебиения плода. К утеротоникам относится окситоцин и препараты простагландинов (они, в отличие от окситоцина способствуют раскрытию шейки матки).
Прекращать инфузию сокращающих нельзя, даже при установившейся хорошей родовой деятельности. Дополнительно проводят профилактику гипоксии плода (сигетин, актовегин, глюкоза, кокарбоксилаза). В случае отсутствия эффекта от лечения показано экстренное кесарево сечение.
Влияние на реб: асфиксия (удушье) у ребенка при рождении; кроме того, в таких случаях возрастает частота родового травматизма (это вызвано тем, что период изгнания удлинен, а чувствительность плода к гипоксии и родовым травмам значительно снижена);
Мероприятия по профилактике заключаться в следующем:
прием витаминов (В6, аскорбиновая кислота, фолиевая кислота), которые имеют свойства увеличивать энергетический потонцеал матки;соблюдение режима дня;рациональное питание;благоприятные условия психологического комфорта для беременной женщины.
4. Туберкулез гениталий. Пути распространения. Клинические формы. Диагностика и лечение.
Генитальный туберкулез вызывается микобактериями туберкулеза и является не самостоятельным заболеванием, а одним из проявлений туберкулезной инфекции организма. Поражение половых органов происходит вторично, в результате заноса инфекции, в основном гематогенным путем, чаще из легких, реже из кишечника и других очагов.
Классификация.
Различают следующие формы туберкулеза половых органов:
1) экссудативная форма, характеризующаяся поражением труб и брюшины с образованием серозного выпота, казеозно-серозных скоплений;
2) продуктивно-пролифе-ративная форма со слабовыраженной экссудацией и преобладанием процесса образования туберкулезных бугорков;
3) фиброзно-склеротическая форма — поздняя стадия процесса, для которой характерны склерозирование пораженных тканей, образование спаек, рубцов, внутриматочных синехий.
Бывает туб-з придатков,шейки матки,влагалища,вульвы
Диагн!!! Диагностическую ценность имеют симптомы общей интоксикации: общая слабость, недомогание, раздражительность, головокружение, легкая утомляемость, субфебрилитет и др
При пальпации живота обнаруживается положительный симптом Брауде, заключающийся в наличии мышечной защиты над областью пораженных маточных труб.
Нередко удается констатировать положительный признак Гегара - прощупывание в прямокишечно-маточном кармане узелков величиной с чечевицу или горошину, реже - с лесной орех.
Результаты цитологического исследования аспирата из полости матки (нахождение элементов туберкулезной гранулемы) Имеют значение и положительные реакции Пирке, Манту, Коха реакции бласттрансформации лимфоцитов
(РБТЛ) в присутствии туберкулина, а гиперчувствителыюсть немедленного типа - с помощью ряда серологических реакций (РПГ - реакция пассивной гемагглютинации, РСК - реакция связывания комплемента).
Леч!!Для противотуберкулезной терапии используют химиотерапевтические средства, обычно комбинации не менее двух препаратов, желательно бактерицидного действия, с учетом их переносимости и эффективности.
С этой целью назначают: изониазид, стрептомицин, тубазид, фтивазид, метазид, самозид, ПАСК, канамицин, этамбутол, рифам-пицин и др. Обычно на первом этапе (12—18 месяцев) используют стрептомицин (канамицин, биомицин) ушиПАСКъ сочетании с тубазидом или фтивазидом. В последующем, в периоды риска рецидивов (осень, весна), показаны курсы тубазида или фтивазида в сочетаниии с тибоном
Билет 26
1. Биологический и ммунологический методы диагностики беременности. Обоснование и практическая ценность.
Биологические методы определения беременности. Наиболее достоверной биологической реакцией на беременность является реакция Ашгейм-Цондека. Эта реакция основана на том, что в моче беременной женщины содержится большое количество хориального гонадотропного гормона, который резко стимулирует развитие фолликула и ускоряет наступление овуляции. Если впрыснуть неполовозрелой белой мыши мочу беременной, то через 100 часов в яичниках такой мыши можно обнаружить созревание и разрывы фолликулов, кровоизлияния в них (так называемые кровяные точки) и лютеинизацию (окрашивание желтым пигментом, образование желтого тела). Для проведения этой реакции требуется около 4—5 суток
Реакция производится на лягушках самцах, лучше всего озерных. 2—3 мл свежей нефильтрованной мочи впрыскивают в лимфатический мешок, находящийся на спинке самца лягушки. Через 2 часа глазной пипеткой набирают содержимое из клоаки лягушки и рассматривают под микроскопом. Если моча принадлежит беременной женщине, т. е. в ней имеется большое количество гонадотропного гормона, то в капле, взятой из клоаки лягушки, обнаруживается значительное количество сперматозоидов. Эта реакция дает около 96% правильных результатов.
Иммунологические методы основаны на реакции преципитации с кроличьей антисывороткой, либо на фиксации комплемента, либо на подавлении реакции гемагглютинации. Наиболее широкое применение получил метод подавления реакции гемагглютинации. Метод основан на торможении реакции агглютинации между "заряженными" ХГ эритроцитами (антиген), антисывороткой к ХГ (содержащей специфические антитела) и прибавленной мочой. Когда к антисыворотке (антитела) добавляют эритроциты, "заряженные" ХГ (антиген) и мочу беременной, то присутствующий в ней ХГ связывается с антисывороткой, а эритроциты не подвергаются агглютинации и оседают на дно ампулы. Если же добавляют мочу небеременной женщины, не содержащую ХГ, происходит реакция агглютинации, и эритроциты распределяются равномерно в ампуле. Для проведения диагностической реакции содержимое ампулы растворяют в 0,4 мл прилагаемого к набору фосфатного буфера и с помощью прилагаемого капилляра добавляют две капли свежей утренней профильтрованной мочи. Содержимое ампулы перемешивают и ампулу помещают при комнатной температуре. Через 2 часа учитывают реакцию: равномерное распределение эритроцитов в ампуле свидетельствует об отсутствии беременности, оседание их на дно в виде кольца или пуговицы – о наличии беременности.
2. Многоводие и маловодие. Клиника, лечение, особенности ведения родов.
Многоводие – патологическое состояние, характеризующееся повышенным количеством околоплодных вод (свыше 1,5 литров). Многоводие можно заподозрить на основании чрезмерного увеличения размеров живота у женщины. В тяжелых случаях огромная матка мешает движениям диафрагмы, и у женщины появляется одышка.
Лечение в основном направлено на причины многоводия: нормализация углеводного обмена (при помощи специальной диеты или, если это не помогает, при помощи инсулина), лечение инфекции (нередко применяют антибиотики). Иногда для лечения многоводия применяют препарат индометацин. В случае тяжелого многоводия проводят амниоцентез – введение в полость амниона тонкого катетера и удаление части околоплодных вод.
При остром многоводии, а также при тяжелом течении хронического многоводия, особенно, при нарастающих нарушениях кровообращения и дыхания, беременность прерывают. В некоторых случаях для улучшения общего состояния женщины и ребенка проводится амниоцентез – введение в полость амниона тонкого катетера и удаление части околоплодных вод.
Роды при многоводии чаще всего начинаются преждевременно с несвоевременным излитием околоплодных вод, они часто осложняются слабостью родовых сил из-за перерастяжения матки, выпадением пуповины, мелких частей плода, его неправильным положением, преждевременной отслойкой плаценты, кровотечениями и гипоксией (недостатком кислорода) плода.
Маловодие – это малое количество околоплодной жидкости (менее 500 мл).
В большинстве случаев маловодие развивается при переношенной беременности. Нередко оно развивается у одного из однояйцовых близнецов при многоводии у другого, что объясняется неравномерным распределением циркулирующей в общей плаценте крови. Такое состояние может возникать при хронических заболеваниях, после перенесенных инфекций, при нарушениях обмена веществ и гормонального фона, курении, злоупотреблении спиртными напитками, а также при гестозах (поздних токсикозах беременности). Маловодие может приводить к задержке роста и развития плода.
При значительном маловодии у женщины могут появиться слабость, ноющие боли внизу живота, сухость во рту, тошнота.
При маловодии часто возникают самопроизвольные выкидыши и преждевременные роды. Беременная испытывает болезненные ощущения при движениях плода. Во время родов схватки бывают болезненные и малоэффективные, раскрытие шейки матки происходит медленно. Роды протекают длительно, при вскрытии плодного пузыря вытекает лишь немного густой, вязкой, окрашенной меконием (калом плода) жидкости.
При этом состоянии в первую очередь страдает плод: развивается гипотрофия, снижается тургор кожи.мб обвитие пуповины изза ограничения движений плода
Леч!!! сводится к лечению основного заболевания, на фоне которого развилось маловодие, назначение препаратов, улучшающих маточно-плацентарный кровоток, витаминотерапия. А также наблюдение за состоянием ребенка: проводят УЗИ, допплерографию, кардиомониторное наблюдение (КТГ).
3. Дискоординированная родовая деятельность. Диагностика и ведение родов. Влияние на плод и новорожденного.
Критериями диагностики дискоординированной родовой деятельности служат:
- резко болезненные, хаотичные, разной интенсивности схватки с уменьшением интервала между ними (более 5 схваток в течение 10 мин). Гипертонус матки сохраняется вне схватки. По данным КТГ, базальный тонус матки более 12-15 мм рт. ст., внутриматочное давление во время схватки более 40 мм рт. ст.;
- незначительные структурные изменения шейки матки с замедленным темпом ее раскрытия;
- отсутствие продвижения плода по родовому каналу. Причины дискоординированной родовой деятельности:
- пороки развития матки (двурогая, седловидная, перегородка в матке и др.);
- поражения ограниченных участков матки вследствие воспалительных, дегенеративных и опухолевых процессов (миома матки);- нарушение иннервации матки;- дистоция шейки матки (ригидность, атрезия, рубцовые изменения, опухоли и др.);- плоский плодный пузырь;- клинически узкий таз;- расположение плаценты в дне матки;- преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты;
Диагностика!!!
Оценивают характер родовой деятельности и её эффективность на основании:
·жалоб роженицы; ·общего состояния женщины, которое во многом зависит от выраженности болевого синдрома, а также от вегетативных нарушений; ·наружного и внутреннего акушерского обследования;
·результатов аппаратных методов обследования.
При влагалищном исследовании можно обнаружить признаки отсутствия динамики родового акта: края маточного зева толстые, часто отёчные.
Диагноз дискоординированной сократительной деятельности матки подтверждают с помощью КТГ, наружной многоканальной гистерографии и внутренней токографии. Аппаратные исследования выявляют нерегулярные по частоте, продолжительности и силе сокращения на фоне повышенного базального тонуса миометрия. КТГ, проводимая до родоразрешения в динамике, позволяет не только наблюдать за родовой деятельностью, но и обеспечивает раннюю диагностику гипоксии плода.
Роды, осложнённые дискоординацией сократительной деятельности миометрия, можно проводить через естественные родовые пути или завершать операцией КС.
4. Миома матки. Классификация. Методы диагностики и лечения.
По локализации выделяются следующие виды миомы:
интрамуральная; субсерозная; субмукозная; педункулярная; интралигаментарная; паразитирующая.
Гистологическая классификация: простая; клеточная; митотически активная; причудливая; атипическая; липолейомиома; эпителиоидная; геморрагическая; сосудистая; миксоидная; миома с гематопоэтическими элементами.
Клиническая классификация: клинически незначимые миомы или миомы малых размеров; малые множественные миомы матки; миома матки средних размеров; множественная миома матки со средним размером доминантного узла; миома матки больших размеров; субмукозная миома матки; миома матки на ножке; сложная миома матки.
Диагн!!
АНАМНЕЗ
Общий и гинекологический анамнез.
ФИЗИКАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
Бимануальное исследование включает определение размеров матки, миоматозных узлов, а также их локализацию.
ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Для диагностики анемии выполняют общий анализ крови.
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ:узи,доплеро-,ангиография, гистероскопия, при которой оценивают тип узла, расположение, размеры и возможность проведения трансцервикальной миомэктомии под эндоскопическим контролем.
Лечение!!!Медикаментозное лечение целесообразно для узлов размерами до 3 см.
Назначают агонисты гонадотропинрилизинг гормона (ГнРГ) — депоформы по 3,75 мг 1 раз в 28–30 дней, в течение 6 циклов, начиная с первого дня очередного менструального цикла под контролем УЗИ 1 раз в 3 месяца. Также используют мифепристон или гестринон по 2,5 мг 2 раза в неделю в течение 3–6 месяцев.
Хир:Радикальное: гистерэктомия лапаротомическим, лапароскопическим доступом.
Билет 27
1. Понятие зрелости и доношенности плода.
Доношенность-нормальное развитие плода, наступающее в сроки 39—40 недель беременности
Физиологической зрелостью плода называют соответствие степени функциональной зрелости его органов и систем органов биологическому возрасту. К моменту рождения физиологически зрелый плод должен быть приспособлен к выживанию в новых условиях существования. Для этого необходимо, чтобы функционально созрели: легкие (способность дышать), желудочно-кишечный тракт (питание), выделительная система; нервная система (обеспечение взаимодействия ребенка с окружающей средой, врожденные рефлексы, обеспечивающие ему возможность выживания в новых условиях), а также другие органы и системы органов.
Все эти приспособления должны быть сформированы уже в 38 недель беременности.
2. Предлежание плаценты. Этиология, клиника, диагностика. Методы родоразрешения. Исходы для матери и плода.
Предлежание плаценты – это патология, при которой плацента располагается в нижних отделах матки по любой стенке, частично или полностью перекрывая область внутреннего зева. Частота возникновения предлежания плаценты составляет в среднем от 0,1% до 1% от общего числа родов.
Этиол!!! Наиболее частыми причинами являются патологические изменения внутреннего слоя матки (эндометрия) вследствие воспаления, оперативных вмешательств (выскабливания, кесарево сечение, удалением миоматозных узлов и др.), многократных осложненных родов. Кроме того, нарушения прикрепления плаценты могут быть обусловлены миомой матки, эндометриозом, недоразвитием матки, истмикоцервикальной недостаточностью, воспалением шейки матки, многоплодной беременностью
Провоцирующими факторами возникновения кровотечения при беременности могут быть: физическая нагрузка, резкое кашлевое движение, влагалищное исследование, половой акт, повышение внутрибрюшного давления при запоре, тепловые процедуры (горячая ванна, сауна).
Клиника!!! В зависимости от степени закрытия внутреннего зева матки плацентарной тканью различают полное и неполное предлежание плаценты. Если при открытии зева на 4–6 см повсюду определяется плацентарная ткань, то говорят о полном предлежании плаценты; если при таком же открытии вместе с плацентой определяются и оболочки, то предлежание частичное. Кроме предлежания, выделяют низкое расположение плаценты, когда она, располагаясь в нижнем сегменте матки, не доходит до краев внутреннего зева.
При полном предлежании кровотечение из половых путей обычно наблюдается в конце беременности, при неполном — в начале родов. Кровотечение начинается внезапно и не сопровождается болями. Иногда кровотечение стихает и переходит в длительные, периодические возобновляющиеся мажущиеся кровянистые выделения. Кровотечение приводит к анемии, степень которой соответствует наружной кровопотере. При предлежании плаценты кровотечение происходит из сосудов матки; плод кровь не теряет. Однако плоду угрожает асфиксия, так как отслоившаяся часть плаценты не участвует в его газообмене.
Методы родоразрешения: Родоразрешение проводят в зависимости от акушерской ситуации. При неподготовленных родовых путях и сильном кровотечении показано абдоминальное кесарево сечение. Абсолютным показанием к кесареву сечению служит полное предлежание плаценты, а также частичное предлежание, сопровождающееся сильным кровотечением. При неполном предлежании плаценты и умеренном кровотечении вскрывают плодный пузырь. При недостаточной родовой деятельности накладывают кожно-головные щипцы. При тазовом предлежании и подвижной предлежащей части при отсутствии условий для кесарева сечения можно крайне осторожно попытаться низвести ножку и подвесить к ней груз до 200 г
3. Ручные пособия при тазовых предлежаниях: ручное пособие по Цовьянову, классическое ручное пособие.
Техника ручного пособия по Цовьянову при чисто ягодичном предлежании заключается в следующем. Как только прорезались ягодицы, их захватывают руками таким образом, чтобы большие пальцы располагались на прижатых к животу ножках, а остальные пальцы обеих рук — вдоль крестца. Такое расположение рук предупреждает преждевременное выпадение ножек, свисание туловища вниз. Рождающееся туловище направляется вверх, по продолжению оси родового канала.
По мере рождения туловища плода руки врача продвигаются по направлению к половой щели роженицы, продолжая осторожно прижимать вытянутые ножки к животу большими пальцами, остальные пальцы рук перемещаются кверху по спине. Надо стремиться к тому, чтобы ножки не выпадали раньше рождения плечевого пояса. При прорезывании плечевого пояса ручки обычно выпадают сами.
Если ручки самостоятельно не рождаются, их освобождают следующим простым приемом. Не меняя положения рук, устанавливают плечевой пояс в прямом размере таза и отклоняют туловище плода кзади (книзу). При этом передняя ручка выходит из-под лобковой дуги. Затем туловище поднимают кпереди (кверху) и над промежностью рождается задняя ручка.
Одновременно с задней ручкой выпадают ножки (пятки) плода. После этого в глубине половой щели появляются подбородок и рот плода. При сильных потугах головка рождается самостоятельно, при этом туловище следует направлять кверху. Если рождение головки задерживается, ее освобождают приемом Морисо — Левре.
Методика. Сначала освобождают ручки, а затем головку плода. Ручки начинают освобождать после рождения туловища плода до угла лопатки обращенной кзади. Первой освобождают ручку, обращенную кзади (к промежности), так как только в этом отделе родовых путей акушер может ввести руку и достичь локтевого сгиба ручки плода.
• Каждая ручка плода выводится одноименной рукой акушера — правая ручка — правой, левая ручка — левой.
• Первой всегда освобождается ручка, обращенная кзади.
• Для освобождения обращенной кпереди ручки туловище плода поворачивают так, чтобы вторая ручка находилась со стороны промежности.
Освобождение ручек проводят при расположении туловища плода в прямом размере. При первой позиции левой рукой берут за голеностопные суставы ножек и туловище плода размещают параллельно правому паховому сгибу матери. Правой рукой входят со стороны промежности в родовые пути и доходят до локтевого сгиба ручки плода. Умывательным движением (перед личиком) извлекают ручку. При этом следует избегать сильного давления на плечевую кость и предплечье из-за опасности их повреждения. Ручка, обращенная кпереди, иногда рождается сама. Если этого не происходит, то плод следует повернуть на 180° так, чтобы оставшаяся ручка была бы обращена к промежности. Для этого двумя руками обхватывают грудку плода (большие пальцы расположены на спинке) и осторожно поворачивают плод так, чтобы спинка прошла под лоном. С целью облегчения такого сложного движения плод следует слегка подтолкнуть вверх, внутрь матки. Для освобождения второй ручки туловищу плода вновь придается положение, параллельное паховому сгибу матери, и ручка извлекается за локтевой сгиб перед личиком плода (умывательное движение).
После освобождения ручек приступают к освобождению головки. При извлечении головка должна совершить такие же движения в полости малого таза, как и при самопроизвольных родах: сгибание, внутренний поворот и затем фиксироваться подзатылочной ямкой под лоном с тем, чтобы во время сгибания родился сначала подбородок, а затем личико с волосистой частью головки. В процессе извлечения головки важно правильно ее захватить и делать влекущие движения строго в соответствии с направлением проводной оси таза.
Головку захватывают чаще всего приемом Морисо—Левре—Лашапель. При этом туловище плода располагается на предплечье левой руки акушера, II и III пальцы этой руки располагаются на верхней челюсти плода, способствуя сгибанию головки. Иногда II палец вводят в рот, чтобы, нажав на нижнюю челюсть, согнуть головку. II и IV пальцы правой руки располагают на плечиках плода, а III — на затылке, помогает сгибанию головки.
Тракции проводятся по направлению проводной оси таза, следуя за поворотом головки, которая к концу изгнания располагается в прямом размере таза. Если головка находится в широкой части полости малого таза, то влечение осуществляют косо кзади, книзу и кпереди, при нахождении головки в узкой части полости малого таза — книзу и кпереди. Во время извлечения головки ассистент придерживает дно матки, препятствуя разгибанию головки.
4. Эктопическая беременность. Этиопатогенез. Клиническое течение. Диагностика и лечение.
Нарушение функции маточной трубы или быстрое развитие плодного яйца могут привести к эктопии беременности.
К нарушению функции маточной трубы могут привести воспалительные заболевания женских половых органов как специфической, так и неспецифической природы. Особенно часто воспалительные процессы встречаются после абортов, аппендэктомий, внутриматочных манипуляций.
На функцию маточной трубы также влияет гормональный фон. При его дисбалансе могут происходить нарушения пассажа яйцеклетки.
Течение проксимальной внематочной беременности может происходить в виде наружного разрыва родовместилища (разрыв яичника, интерстициального или истмического отделов трубы, реже - апмулярного) или же в виде внутреннего разрыва родовместилища. Такое явление называют трубным абортом, чаще это происходит при ампулярной локализации внематочной беременности.
Патогенез наружного разрыва таков: при имплантации трофобласт эмбриона начинает разрушать слизистую оболочку места прикрепления. Если это происходит в перешейке маточной трубы, этот процесс быстро приводит к кровотечению и разрыву последнего, так как слой слизистой и мышечной оболочек здесь невелик. Всё это протекает примерно на 4-6 неделе. Прерывание интерстициальной беременности по типу внешнего разрыва происходит на 10-12 неделе, так как трофобласту требуется больше времени, чтобы проникнуть в более массивный мышечный слой этого отдела матки.
При ампулярной внематочной беременности плодное яйцо может с помощью биения ресничек эпителиальных клеток смещаться в сторону матки, вызывая при отслойке небольшие кровотечения. Иногда антиперистальтические волны в маточных трубах изгоняют оплодотворённую яйцеклетку в брюшную полость.
При брюшной беременности гибель плодного яйца происходит обычно рано, однако известны случаи развития плода до нормальных сроков гестации.
Яичниковая беременность чаще заканчивается наружным разрывом на ранних сроках.
Клиническая картина и диагностика проксимальной внематочной беременности
Разрыв трубы часто не затруднителен в диагностике. Из анамнеза удаётся установить, что у женщины уже имеется задержка месячных в течение нескольких недель. На фоне благополучия появляется резкая боль внизу живота, которая может иррадиировать в задний проход, ногу, подреберье, плечо. Появляется тахикардия, головокружение, тошнота, рвота. При гинекологическом исследовании устанавливают отсутствие кровянистых выделений из цервикального канала.
Трубный аборт диагностировать сложнее. Часто этот вид разрешения внематочной беременности протекает постепенно, в течение нескольких дней. Периодически возникающая небольшая отслойка плодного яйца, при которой в брюшную полость изливается от 20 мл до 200 мл крови, не вызывает каких-либо существенных нарушений состояния пациентки. Однако трубный аборт может в любой момент принять стремительный характер с угрозой для жизни женщины.
При трубном аборте женщина может жаловаться на боли разного характера и различной интенсивности. При длительном или интенсивном кровотечении появляются головокружение, тошнота, тахикардия, гипотензия. После болевого приступа зачастую появляются кровянистые выделения из половых путей, чаще всего они тёмного цвета, скудные. Более чем у половины женщин с трубным абортом выявляется задержка менструаций.
Для подтверждения диагноза трубного аборта обращают внимание на наличие воспалительных заболеваний половой системы в анамнезе, а также абортов, хирургических вмешательств. При бимануальном исследовании отмечают одностороннее увеличение придатков, увеличение или уменьшение матки, не соответствующее сроку предполагаемой беременности.
Дополнительными методами диагностики для эктопической беременности являются определение хорионического гонадотропина в моче или крови пациентки, которое позволяет установить факт наличия беременности и провести дифференциальную диагностику с другими заболеваниями, вызывающими кровотечение; УЗИ, которое позволит выявить локализацию беременности, и наиболее информативный метод – лапароскопия.
Лечение проксимальной внематочной беременности
Внутренне кровотечение является показанием для экстренной операции, целью которой является устранить источник кровотечения. Реанимационные мероприятия производятся в короткий срок, после чего проводят вскрытие брюшной полости. На маточный конец трубы и её брыжейку накладываются кровоостанавлиающие зажимы, после чего её отсекают.
Билет 28
1. Факторы, обусловливающие развитие родовой деятельности.
Механизм развития родовой деятельности представляется следующим образом.
- Эпифиз выделяет плодовый фактор, его химическая структура еще не синтезирована, но установлено специфическое свойство развязывать родовую деятельность [Liggins G. С, 1976].
- Плодовый фактор воздействует на фетальную зону коркового вещества надпочечников, стимулируя синтез кортизола и ДГЭА. С мочой плода они проникают в околоплодные воды.
- Одновременно прекращается в эпифизе синтез меланотонина, блокирующего гипоталамус плода.
- Разблокируются либерины (рилизинг-гормоны), под влиянием которых гипофиз продуцирует фолитропин и пролактин.
- ДГЭА проникает в плаценту, где ферменты сульфатазы отсекают сульфатную цепь и конъюгированные стероиды превращают в свободные (Э3).
- Эстрогены (Э3) стимулируют образование новых рецепторов к факторам, сокращающим матку, и вызывают мощные биохимические изменения соединительной ткани шейки.
- Кортизол, проникнув в околоплодные воды, достигает зоны непосредственного контакта плодовых и материнских тканей (амнион - децидуальная ткань - миометрий). Происходит разрушение (дестабилизация) лизосом и запуск паракринного механизма развития родовой деятельности (каскадный синтез простагландинов).
За несколько часов до начала родов резко снижается содержание меланотонина, ХГ, ПЛ, которые ранее сдерживали отторгающее действие материнской иммунной системы на плод. Увеличивается проницаемость плаценты, ее микроканалов для иммунных комплексов, плодовых антигенов, полисахаридных структур, клеток плода. Запускается еще один механизм родов - иммунологическое отторжение плода.
