Дифференциальная диагностика острого перитонита

Острый перитонит необходимо дифференцировать от патологических процессов в брюшной полости и прилежащих органах и тканях.

Возможность наличия симптомов "острого живота" при пневмонии от­мечают многие авторы. При переломах таза, позвоночника и нижних ребер также возможно появление клиники "острого живота" и функциональной непроходимости кишечника. С целью дифференциальной диагностики мож­но прибегну гь к повторной аускультации живота, а также к пункции брюш­ной полости, что позволяет быстро. предотвратить внутрибрюшную катастрофу.

Клиника острого перфоративного перитонита иногда наблюдается при расслаивающей аневризме грудного и брюшного отделов аорты.

Абдоминальная форма капилляротоксикоза (болезнь Шенлейн-Геноха) нередко сопровождается симптомами раздражения брюшины и такие боль­ные часто поступают в хирургические стационары с диагнозом "острый жи­вот" при отсутствии у них на коже петехий или других геморрагических проявлений заболевания.

Висцерально-ишемический синдром также может сопровождаться кли­никой "острого живота".

Однако наиболее часто приходится дифференцировать перитонит, воз­никающий вслед-ствие патологических процессов в мочеполовой системе мочекисл(й диатез, туберкулез, воспаление и др.), от различных спастических состояний пищеварительной системы (спасти-ческий колит, пилороспазм и др.), хронического болевого панкреатита, обострения язвенной болезни же­лудка и двенадцатиперстной кишки и многих других характерных заболева­ния, протекающих с обострением. Все эти заболевания имеют специфическую клинику и при тщательном и внимательном обследовании больных можно избежать ошибок.

Необходимо помнить,что любое из первичных заболеваний никогда не имеет всей совокупности симптоматики, характерной для острого перитони­та, а имеет некоторое сходство по отдельным признакам, из которых наибо­лее частыми являются боль и напряжение мышц живота. Однако даже и эти признаки не всегда идентичны по своему характеру, т.е. вместо постоянных боли носят схваткообразный характер с типичной иррадиацией и т.д. Быст­ро отдифференцировать одно заболевание от другого позволяют лапароцен-тез и рентгеновский метод обследования, а также анализ крови и мочи.

При невозможности исключить диагноз перитонита по данным анамне­за и объективного исследования больного врач может выбрать два пути:

1. Выжидание и т.н. динамическое наблюдение с определением пульса, числа лейкоцитов и температуры через каждые 2-3 ч, повторным наблюдени­ем за динамикой перитонеальных симптомов (защитное напряжение, симптом Щеткина-Блюмберга,перкуторная болезненность). Нарастание ука­занных признаков позволяет врачу убедиться в наличии перитонита. Этот тип дифференциальной диагностики часто связан со значительной потерей времени.в течение которого состояние больного существенно ухудшается, перитонит прогрессирует,а оперативное вмешательство и комплексное лечение больного запаздывает.что не может не отразиться на исходе заболевания.

2. Инструментальное исследование (ренгологическое и УЗИ), позволяющее определить скопление жидкости (экссудат, кровь, абсцесс, киста) в свобод­ной брюшной полости и тенденцию к увеличению количества ее при повтор­ном исследовании через различные интервалы времени. Могут ускорить диагностику более агрессивные методы исследования - лапароцентез с "ша­рящим катетером" или лапароскопия.

В диагностике послеоперационных перитонитов, обусловленных несостоятельностью швов анастомоза, целесообразно применение внутрь иодосодержащего препарата гастрографина, который в норме не всасывается из ЖКТ, поэтому следы иода в моче обнаружить не удается. При несостоятель­ности же анастомоза и перфорации полых органов гастрографин попадая в свободную брюшную полость,всасывается в кровеносное русло и выделяется с мочой. В этом случае в моче легко обнаруживают следы иода при добавле­нии к ней крахмала.

Для определения формирующегося отграниченного перитонита дела­ются попытки применения меченых радиоактивным изотопом лейкоцитов. Скопление их в очаге воспаления может быть обнаружено при радиологическом исследовании по гамма-излучению.

Современная компьютерная R-томография с большой точностью по­зволяет выявить скопление экссудата и абсцессы в брюшной полости, их локализацию и размеры. Этот метод может быть использован при выборе оперативного доступа к абсцессу.

Дифференциальный диагноз распространенного перитонита в токсиче­ской и терминальной стадии, когда имеются все типичные симптомы, не труден. В ранней (реактивной) стадии распознать перитонит труднее, так как признаки его идентичны с основным заболеванием. Динамическое наблюде­ние в тех случаях, когда не предпринимается операция, позволяет выявить признаки прогрессирования болезни и правильно поставить диагноз. При остром панкреатите, тромбоэмболии сосудов брыжейки, ОКН, несмотря на наличие приэнаков, напоминающих клинику перитонита, отсутствуют наи­более характерные для него симптомы (защитное напряжение мышц живота, симптом Щеткина-Блюмберга), температура тела в начале болезни остается нормальной, нет выраженных изменений в крови. Вместе с тем, при тща­тельном анализе данных обследования больного обнаруживаются клиниче­ские и R-логические признаки,характерные для указанных заболеваний.

Почечная и печеночная (желчная) колики могут наряду с болями со­провождаться вздутием живота, задержкой стула и. газов, тошнотой, рвотой, некоторой резистентностью мышц передней брюшной стенки, что делает их похожими на перитонит. Однако характер болей, их иррадиация, локализа­ция, отсутствие температурной реакции и характерных перитонеальных симптомов позволяют дифференцировать их от перитонита. Этому способ­ствуют специальные исследования почек и желчного пузыря (экскреторная урография, холецистография, УЗИ).

ОКН характеризуется приступообразными болями, отсутствием перитонеальных симптомов (в начале болезни), наличием шума плеска и види­мых при R-исследовании уровней (чаши Клойбера) и "арок" в кишечнике.

Кровотечение в брюшную полость при разрыве маточной трубы в связи с внематочной беременностью или разрыве селезенки, печени при тупой травме живота имеют некоторые признаки, свойственные перитониту, одна­ко на первый план при указанной патологии выступают симптомы острой кровопотери: бледность, слабость, учащение пульса, снижение АД; Ht,Hb и количества эритроцитов при исследовании крови, кровянистые выделения из влагалища при внематочной беременности, увеличение матки, усиление бо­лей в надплечьи при горизонтальном положении тела вследствие раздраже­ния брюшины, покрывающей диафрагму.

Плеврит и пневмония при локализации в базальных сегментах в связи с раздражением диафрагмы также могут симулировать картину перитонита, особенно у детей. Иногда инфаркт миокарда сопровождается абдоминальными симптомами, похожими на таковые при перитоните. Однако полно­ценное клиническое исследование с использованием ЭКГ, R-исследоваяия легких позволяет дифференцировать эти заболевания по характерным для них симптомам.