Клиника и диагностика острого перитонита

Клиническая каргина острого перитонита многообразна, т.к. анамне­стические данные, жалобы и объективные симптомы существенно изменяют­ся в зависимости от первичного заболевания, вызвавшего перитонит, времени, в течение которого развивается процесс, распространенности и стадии перитонита. Больные обычно жалуются на боли.характер и локали­зация которых зависит от основного заболевания.В связи с этим в анамнезе обязательно необходимо настойчиво выискивать субъективные и объектив­ные симптомы заболеваний.которые наиболее часто вызывают перитонит.

Наиболее характерными ранними симптомами острого перитонита являются: боль в животе, тошнота и рвота, задержка стула и газов, напряже­ние мышц брюшного пресса, симптом Щеткина-Блюмберга, тахикардия и лейкоцитоз. Нужно помнить и о том, что кроме этих общих признаков остро­го перитонита той или иной его форме присущи и некоторые специфические симптомы, которые приводятся ниже.

При сборе анамнеза нужно точно установить начало заболевания, пер­вые симптомы, характер течения и лечебные мероприятия, которые приме­нялись как самим больным, так и проводились медицинскими работниками. Благодаря такому расспросу можно значительно уменьшить число диагно­стических ошибок. При анализе анамнестических данных необходимо пом­нить, что по своему механизму боли в брюшной полости могут быть или висцеральными, или соматическими. Если соматические боли имеют точную локализацию и постоянный характер, сопровождаясь напряжением мышц живота, то висцеральные боли; напротив, проявляются в виде колик с харак­терной иррадиацией и не имеют определенной локализации. Необходимо также помнить, что с развитием заболевания локализация болей в животе может изменяться. Так. первичные острые боли в эпигастральной области у больных с перфоративной язвой желудка в дальнейшем вследствие затекания желудочного содержимого в правый латеральный канал часто перемещают­ся в правую подвздошную область. Усиление болей и прогрессивное распространение их по брюшной полости при ухудшении общего состояния часто свидетельствует о прогрессировании перитонита.

К числу часто встречающихся симптомов острого перитонита относит­ся рвота. При этом в начале заболевания рвота имеет рефлекторный характер. С распространением же воспалительного процесса по брюшной полости рвота обусловлена уже паралитическим состоянием пищеварительной систе­мы.При перитоните наблюдается или прекращение отхождения газов, что встречается чаще, или, наоборот, частый стул (в соответствии с активностью кишечника).

Тяжесть состояния поступившего больного определяется в результате комплексного обследования.О тяжелом воспалительном поражении брюш­ной полости свидетельствует страдальческое выражение лица с заостренны­ми чертами, втянувшимися щеками и запавшими глазами - "лицо Гиппократа". Желтушное окрашивание кожи и склер указывает на тяжелей­шую интоксикацию организма. Для больных с перфоративным перитонитом (например, перфоративная язва желудка) характерно вынужденное непод­вижное положение в постели.У этих же больных иногда имеется брадикар-дия рефлекторного происхождения. Однако, как правило, у больных развивается тахикардия с частотой пульса до 130-140/мин при уменьшении его наполнения и напряжения. Наряду с этим у больных обнаруживается и гипотония, что также свидетельствует о тяжелом течении перитонита. Сле­дует указать,что истинное состояние гемодинамики у того или иного боль­ного острым перитонитом можно определить лишь измерением центрального венозного давления (ЦВД). При этом оказывается, что у боль­ных с нормальными показателями АД часто происходит падение ЦВД до 490,30 Па и даже ниже, что является весьма неблагоприятным прогностиче­ским признаком.

У больных острым перитонитом учащается дыхание (до 50 дыхатель­ных движений/мин), что связано не только с уменьшением дыхательных экс­курсий диафрагмы за счет метеоризма, но и с начинающейся или уже развившейся пневмонией, особенно нижнедолсвой.

При развившемся перитоните у больных отмечается сухость во рту и язык становится сухой,как "щетка". Температура тела, как правило, повы­шена до 38 и даже 39-40 град.С, однако в терминальной стадии этого заболе­вания нередко снижается ниже 36 град.С.При разлитом гнойном перитоните имеется значительная разница (на 2-4 град.) между подмышечной и ректаль­ной температурой.Этот симптом имеет большое диагностическое значение, особенно у детей.

Клиническими признаками эндотоксического шока при остром пери­тоните являются озноб с повышением температуры тела до 38 град. и выше, бледность и влажность кожных покровов, акроцианоз, слабый нитевидный пульс с тахикардией до 140/мин, тошнота, рвота, диарея, иктеричность склер, резкое снижение диуреза (Aillet J., 1968). При осмотре живота следует обращать внимание на его форму, участие в дыхании.

При перфоративных перитонитах передняя брюшная стенка в первые часы заболевания втянута и не участвует в дыхании. Однако в дальнейшем, с нарастанием паралитической кишечной непроходимости, живот равномерно вздувается. При других формах перитонита эти симптомы часто менее вы­ражены и носят локальный характер. Некоторые редкие формы перитонита, например, пневмококковый, часто протекают без напряжения мышц брюш­ного пресса.

При пальпации определяется зона наибольшей болезненности, степень напряжения мышц живота и наличие симптома Щеткина-Влюмберга, кото­рый свидетельствует о вовлечении в воспалительный процесс париетальной брюшины. Напряжение мышц брюшного пресса развивается при острых заболеваниях органов брюшной полости постепенно. Так, при остром ап­пендиците, когда воспалительный процесс распространяется по всей брюш­ной полости, к сокращению обеих прямых мышц живота присоединяются сокращения косых и поперечных мышц, при этом живот становится втяну­тым с образованием ладьеобразного углубления в эпигастральной области.

Наличие выпота в брюшной полости, свободного газа (исчезновение печеночной тупости), а также метеоризма можно определить с помощью перкуссии. Аускультация позволяет определить наличие или отсутствие пе-ристальтитки кишечника. Отсутствие перистальтики является одним из важ­ных диагностических признаков перитонита.Наличие равномерной и спокойной перистальтики кишечника указывает на слабую выраженность воспалительного процесса в брюшной полости.

К числу важных диагностических средств относятся влагалищное и ректальное исследования. Бимануальное исследование позволяет определить наличие симптома И.Н. Промптова (болезненность при смещении матки кверху), а также выпячивание (нависание) заднего свода (дугласова про­странства) влагалища.При обнаружении выпячивания заднего свода показа­на диагностическая его пункция. При пальцевом ректальном исследовании определяют болезненность тазовой брюшины, а также выпячивание одной из стенок прямой кишки, что указывает на скопление экссудата в малом тазу, или на наличие инфильтрата.

В реактивной стадии (первые 24 ч) ведущими симптомами перитонита являются резкие боли в животе,усиливающиеся при перемене положения тела, кашле, движениях. Больной обычно лежит на спине или на больном боку с приведенными к животу ногами.щадит живот при дыхании, кашле, избегает лишних движений, т.к. они усиливают боли.При локализации вос­палительного процесса в верхнем этаже брюшной полости возможна ирра­диация болей в спину, в надплечья.

Рвота желудочным содержимым обычно не приносит облегчения, она бывает однократной или редкой. Пульс учащен до 90-100/мин, АД нормаль­ное или понижено.При ряде заболеваний, вызывающих перитонит, возможен шок (прободение полых органов, ранение, тромбоз и эмболия сосудов бры­жейки, странгуляционная непроходимость кишечника, острый панкреонек-роз я др.).

При локализации очага воспаления в малом тазу возможны ложные позывы на стул, дизурические расстройства, иррадиация болей в 'область крестца, промежности. Стул отсутствует, но иногда, в связи с раздражением толстой кишки,бывает жидким, возможны тенезмы.

При объективном исследовании живота часто отмечается ограничение подвижности брюшной стенки при дыхании, преимущественно в области пораженной воспалением, иногда - асимметрия живота за счет локального пареза и вздутия кишечника. Во избежание ошибок целесообразно при ос­мотре обнажить от одежды весь живот (вверху до сосков и внизу до се­редины бедер), что позволяет детальнее осмотреть все отделы живо-та;необходимо осмотреть те места брюшной стенки, где могут локализовать­ся грыжевые ворота и ущемленные грыжи.

При поверхностной пальпации живота определяется защитное напря­жение мышц (defence musculaire) соответственно зоне париетальной брюши­ны передней брюшной стенки, пораженной воспалительным процессом. Оно наиболее резко выражено ("живот как доска") при внезапной перфорации полого органа, в частности при прободной язве желудка или двенадцатипер­стной кишки и др.Защитное напряжение отсутствует при локализации про­цесса в малом тазу, в сальниковой сумке, когда париетальная брюшина пе­редней брюшной стенки не вовлечена в воспалительный процесс. Оно может отсутствовать у престарелых и резко истощенных больных, при наличии tabes dorsaiis,npH алкогольном опьянении и шоке.у больных брюшным ти­фом. При пальпации живота отчетливо определяется болезненность, сим­птом Щеткина-Блюмберга положительный.

Изменение степени растяжения воспаленной брюшины резко усиливает боли. Аналогичный механизм усиления болей наблюдается при кашле и.при движениях. С помощью перкуссии важно определить зону перкуторной бо­лезненности. Обычно она наиболее выражена в той области,откуда начался воспалительный процесс. Тщательно проведенная перкуссия позволяет оп­ределить скопление жидкости в свободной брюшной полости или наличие газа под диафрагмой по исчезновению перкуторной тупости над печенью.

При пальпации можно выявить воспалительный инфильтрат или абс­цесс при отграниченном перитоните, смещенный или увеличенный орган; инвагинат, опухоль и т.п. Распознаванию перитонита помогает вагинальное и ректальное исследование, позволяющее выявить инфильтрат или абсцесс в малом тазу, скопление жидкости, болезненность при ощупывании воспален­ной брюшины в области дугласова пространства, изменения в придатках матки, в самой матке, прямой кишке.

При исследовании крови обычно выявляется повышение числа лейко­цитов, сдвиг в лейкоцитарной формуле влево, увеличение СОЭ. Часто имеет­ся прямая зависимость лейкоцитоза и сдвига лейкоцитарной формулы влево от тяжести процесса. В терминальной стадии,в связи с резкой интоксикацией и миграцией лейкоцитов в зону воспаления,возможно угнетение лейкопоэза и снижение числа лейкоцитов, нарастание сдвига в формуле влево,появление токсической зернистости.У ряда больных НЬ и Ht остаются в пределах нор­мы. Увеличение этих показателей свидетельствует о сгущении крови и гипо-гидратации. Количество белка обычно нормальное, однако диспротеинемия начинает уже проявляться уменьшением альбуминов и увеличением глобу-линов. У ряда больных, в связи с воспалением и активацией симпатоадрена-ловой системы может наблюдаться умеренное повышение сахара крови и амилазы. Исследование свертывающей системы крови показывает, как при всяком воспалении,начинающиеся признаки гиперкоагуляции.

Токсическая стадия перитонита (24-72 ч) характеризуется теми же сим­птомами,однако местные признаки несколько сглаживаются, боли и локаль­ная болезненность уменьшаются, защитное напряжение мышц передней брюшной стенки несколько затушевывается, ослабляется в связи с истощени­ем висцеромоторных рецепторов. Симптом Щеткина-Блюмберга становится менее выраженным. Перистальтические шумы кишечника исчезают ("гробо­вая тишина"), развиваются выраженное вздутие живота, задержка стула и газов.

Общие проявления перитонита усиливаются в связи с нарастанием ин­токсикации, пульс резко учащается (свыше!10-120./мин),АД снижается, тем­пература тела удерживается на высоких цифрах (38-39 град.) и носит гектический характер.Учащается дыхание,в легких появляются хри-пы.развивается олигурия, повышается содержание креатинина и мочевины в крови. Особенно неблагоприятно повышение креатинина. При содержании его в пределах 265-442 мкмоль/л прогноз плохой.В моче обнаруживают бе­лок, гиалиновые цилиндры. Все это свидетельствует о начинающейся почеч­ной недостаточности. При отсутствии полноценной коррекции возникающих нарушений развиваются выраженные расстройства водно-электролитного баланса и КЩС. Сухость слизистой оболочки языка, щек свидетельствует о выраженной дегидратации. Лейкоцитоз и сдвиг влево в лейкоформуле возрастает. В этот период клиническая картина перитонита нередко сопровождается септическим шоком.

В терминальной стадии перитонита состояние больного еще более ухудшается, нарастают как общие,так и местные проявления перитонита. У больных нередко развивается гемодинамическая неэффективная тахикардия до)20-140/мин,АД резко снижено.Ввиду прогрессирования тканевого ацидо­за развивается респираторная одышка до 30-40 дыханий/мин; в той или иной степени проявляются признаки печеночной недостаточности, выражающиеся в заторможенности больного (гепатаргия), легкой желтушности, олигурии. Повышается уровень печеночных трансфераз, билирубина, мочевины, креа­тинина, снижается протромбин.Вследствие интоксикации снижаются Ht и количество эритроцитов. Число лейкоцитов крови нередко нормально или даже снижено наряду со значительным воспалительным сдвигом в лейкоци­тарной формуле.

Местные изменения в терминальной стадии перитонита выражаются в значительном вздутии живота, уменьшении его дыхательных экскурсий, ри­гидности брюшной стенки и разлитой болезненности по всему животу с на­личием выраженного симптома Щеткина-Блюмберга. При перкуссии наряду с тимпанитом удается выявить тупость в отлогих местах живота, характер­ную для скопления жидкости. Перистальтика кишечника не выслушивается. При вагинальном и ректальном исследовании можно определить наличие ' болезненного скопления жидкости в дугласовыом пространстве.

Прогноз в терминальной стадии перитонита исключительно серьезен;

без энергичных лечебных мероприятий такие больные, как правило, умирают.

Клинико-лабораторные и инструментальные методы исследования в диагностике острого перитонита

Лабораторные методы исследования

Большую помощь в диагностике острого перитонита оказывают лабо­раторные методы исследования. Наиболее часто в клинической практике прибегают к исследованию лейкоцитов. Установлено.что чем тяжелее воспа­лительный процесс, тем выше число лейкоцитов. Однако это явление не все­гда носит закономерный характер,т.к. даже при наличии гнойного перитонита уровень лейкоцитов нередко находится в норме или незначи­тельно повышен. Поэтому особый интерес представляют морфологические и биохимические исследования лейкоцитов, которые позволяют более пра­вильно оценить состояние больных.К этим методам относятся определение степени регенеративного сдвига форм нейтрофилов, который рассчитывает­ся по формуле: миелоциты + юные + палочкоядерные сегментоядерные.

Если в норме этот показатель равен 0,05-0,08,то при тяжелых формах перитонита он достигает 1-2, при легких - 0,25-0,3. С этой же целью опреде­ляют лейкоцитарный индекс интоксикации Я.Я. Кальф-Калифа по крови, взятой из пальца и из кожи в месте проекции воспалительного процесса брюшной полости. В норме индекс равен единице.по мере воспаления он увеличивается.

Уровень интоксикации можно определить также по фагоцитарному ин­дексу (отношение всех поглощенных микробов к 100) и по фагоцитарному числу, а также по числу поглощенных стафилококков. По фагоцитарному числу и фагоцитарному индексу определяется количество фагоцитирующих нейтрофилов и фагоцитируемых ими микробов в 1 мл крови.

Тяжесть воспалительного процесса можно определять также по базо-фильной дегенеративной (токсической) зернистости нейтрофилов, по актив­ности щелочной фосфатазы, сукцинатдегидрогеназы и другим показателям. При воспалении, активность щелочной фосфатазы в лейкоцитах (определяе­мая по Келлоу) повышается, но при тяжелой форме перитонита она падает.

Чем тяжелее интоксикация, тем более выражены изменения в моче. В этих случаях в моче находят белок, эритроциты, лейкоциты, клетки почечно­го эпителия и гиалиновые цилиндры. Обнаружение большого количества клеток почечного эпителия в сочетании со снижением диуреза свидетельст­вует о тяжелой интоксикации и является неблагоприятным прогностическим признаком.

В комплекс лабораторных диагностических тестов для оценки тяжести воспалительного процесса и его динамики включают определение сиаловой кислоты и С-реактивного белка.

Описанные методы лабораторной диагностики при остром перитоните приобретают особую ценность, если учесть, что раннее назначение антибио­тиков больным с острыми заболеваниями'органов брюшной полости извра­щает классическую симптоматику острого перитонита. Особенно велики трудности в диагностике перитонита у детей. В связи с этим были предложе­ны дополнительные методы обследования, из которых наибольшее распро­странение получили R-логические.

Рентгенологические методы обследования

R-логическая семиотика острых заболеваний органов брюшной полос­ти складывается из обнаружения свободного газа в брюшной полос-ти.скопления газа и жидкости в ЖКТ и других органах живота, изменения топографо-анатомических взаимоотношений, величины и положения орга­нов живота, нечеткости контуров внутренних органов,тени инфильтрата в брюшной полости или забрюшинном пространстве; обнаружения свободной жидкости в брюшной полости; реактивных изменений со стороны диафраг­мы и органов грудной полости. Из-за угрозы прободения полого органа противопоказана пероральная контрастирующая R-диагностика.

Иногда свободный газ в брюшной полости может появиться у больных перитонитом без перфорации полого органа.Для выявления газового пузыря между передней брюшной стенкой и кишечников рекомендуется провести лапароскопию.Воспалительные инфильтраты брюшной полости, гнойники между петлями кишок, а также брюшинных и поддиафрагмальных про­странств R-логически обнаруживаются при наличии газа в околопочечиой клетчатке, высоком расположении купола диафрагмы и ее неподвижности, а также при наличии реак-тивного плеврита. Диагностические возможности R-логического метода значительно расширяются с применением пневмопери-тонеографии,ретропневмоперитонеографии, лимфографии.

Все 3 перечисленных метода позволяют наиболее своевременно и пра­вильно провести диагностику, различных острых заболеваний органов брюшной полости, что достигается за счет усиления контрастности ее орга­нов на фоне газа, введенного в полость брюшины и забрюшинное простран­ство. Это позволяет обнаружить воспаление того или иного органа в ранней его стадии (утолщение органа, спаянность его с соседними органами и стен­ками брюшной полости). Лимфография же позволяет обнаружить раннюю гиперплазию лимфоузлов брюшной полости, которая, как извест­но,сопровождает воспалительный процесс ее органов. Кроме того, R-логическое обнаружение рефлекторной (местной) непроходимости кишечни­ка в непосредственной близости от патологического очага имеет значение для выявления причины перитонита. Однако при наличии газа в подпече-ночном пространстве следует помнить об остром эмфизематозном холеци-стите,при котором происходит образование газа в просвете желчного пузыря, что R-логически может симулировать скопление газа в подпеченоч-ном пространстве, характерное для прикрытой перфорации язвы гастродуо-денальной зоны. Нередко истинная картина устанавливается лишь so время лапароскопии.В неясных случаях.при отсутствии свободного газа в брюш­ной полости,вводят 300-350 куб.см воздуха в желудок через зонд. При нали­чии прикрытой перфорации язвы гастродуоденальной зоны воздух должен проникать в свободную брюшную полость.

P.Hille (1968) наряду с пневмогастрографией для диагностики прободе­ния использовал водорастворимую контрастную массу. Б.М. Малкин (1967) экспериментально подтвердил большое диагностическое значение контраст­ной перитонеографии в диагностике функциональной непроходимости ки­шечника при перитоните.Он интраперитонеально вводил 50-70% растворы кардиотраста из расчета 2-3 мл/кг массы. В клинике к интраперитонеально-м-у введению контрастных веществ с целью диагностики острого перитонита прибегали V.Autio (1964),Е.С.Геселевич (1968) и др.авторы.

Радмйдогическая диагностика острого перитонита

Наряду с R-логическими методами диагностики острого перитонита предложены радиологические тесты. Так, для диагностики желчного пери­тонита применяют бенгал-роз,меченный радиоактивным иодом.Так как этот краситель выводится из организма с желчью,то радиологический учет его в определенных участках живота свидетельствует о проникновении в эти места желчного экссудата. M.Little et al. (1967) при травме верхнего отдела живота осуществляют радиоизотопное сканирование печени и селезенки, при этом можно обнаружить смещение печени, изменения ее величины и формы, уста­новить дефекты поглощения.

D.W. Brooks (1965) с помощью сканирования легкого и печени диагно­стировал поддиафрагмальные абсцессы. В.Н. Баранчук (1975), применяя метод радиоиндикации, осуществлял диагностику воспалительных инфильт­ратов и ограниченных абсцессов брюшной полости. Он относит этот метод к важным дополнительным средствам топической диагностики очагов воспа­ления в брюшной полости.

Фонография, тепловидение, эхография в диагностике перитонита

К числу методов, облегчающих диагностику перитонита и ее достовер­ность относятся фонография, эхография (ультразвук) и тепловидение брюш­ной полости. Фонография осуществляется путем улавливания и регистрации перистальтических шумов кишечника с помощью злектро-оптической аппа­ратуры и микрофонов, которые накладываются на брюшную стенку обсле­дуемого больного.

С помощью тепловизора определяется очаг повышенного инфракрас­ного излучения в проекции внутрибрюшного гнойника. Перепад температу­ры между зоной теплового излучения и симметричным участком передней брюшной стенки в среднем составляет 2,2-2,5 град. На подобном принципе основано применение ультразвука, при этом диагностические возможности этого метода достигают 100%.

Абдоминальный парацентез и лапароскопия

Абдоминальный парацентез применяется при диагностически трудных случаях, когда выполнение операции связано с риском, у больных с наруше­ниями сознания; при подозрения на панкреатит;при недавно перенесенной травме живота, в особенности при наличии множественных повреждений внутренних органов; в случаях наркомании с симптомами острого живота;

при предположении об остром заболевании органов брюшной полости, которое не подлежит хирургическому лечению. Вместе с тем парацентез про­тивопоказан, если диагноз установлен на основании объективных исследо­ваний, а также при наличии множественных рубцов брюшной стенки и пареза кишечника, при беременности.

Наиболее широко парацентез используется при тупой травме живота, а применение "шарящего катетера (дренажа)" позволяет получить достовер­ные результаты у 98% обследованных больных.

Многие авторы вместо парацентеза рекомендуют применять лапаро-скопию как более достоверный метод исследования, при котором можно не­посредственно обнаружить источник воспаления. Кроме того, при местном перитоните можно с помощью лапароскопа подвести к очагу воспаления дренаж для введения антибиотиков.

Реография

Тяжелые формы острого перитонита сопровождаются застойными яв­лениями в портальной системе и в печени. Исходя из этих данных, тяжесть воспалительного процесса в брюшной полости может быть определена при помощи реографии. При застойных явлениях в сосудах желудка и кишечника резко увеличивается высота диастолической волны (купола) по сравнению с систолической, тогда как в норме высота последней больше диастолической.

Пробная лапаротомия

У некоторых больных диагноз острого перитонита можно исключить, применив диагностическую лапаротомию. Особое значение это имеет для своевременного распознавания послеоперационного перитонита. Показания к выполнению диагностической лапаротомии возникают у тех больных, у которых топическая диагностика того или иного хирургического заболева­ния брюшной полости затруднена, а объективные данные указывают на воз­можность наличия у больного острого воспаления брюшины.