Принципы микробиологической диагностики. При развитии типичной клинической картины выделение возбудителя и его идентифика­ция могут не потребоваться

При развитии типичной клинической картины выделение возбудителя и его идентифика­ция могут не потребоваться. Бактерии обычно обнаруживают в месте проникновения в организм больного. Поэтому наиболее рационально исследование различного материала, взятого в месте ранения. В тех случаях, когда входные ворота неизвестны, следует тщательно осмотреть больного для выявления ссадин, царапин, катаральных и воспалительных процессов. Особо следует обратить внимание на старые рубцы после ранений, так как возбудитель может долго в них сохраняться. В некоторых случаях исследуют слизистое отделяемое из носа, брон­хов, глотки, налёт с миндалин, а также выделения из влагалища и матки (при послеродовом столбняке или аборте). При бактериологическом исследовании трупов также принимают во внимание возможность генерализации инфекции. Для анализа забирают кровь (10мл) и кусоч­ки печени и селезёнки (20-30 г).

Выделение возбудителя. Исследованию подлежит материал от больного или трупа, перевя­зочный и шовный хирургический материал, а также почва, пыль и воздух. Биологическая проба. При исследовании материала от больного или трупа вместе с проведе­нием бактериологического анализа проводят обнаружение столбнячного анатоксина в биологи­ческой пробе на мышах. Для этого материал измельчают, добавляют двойной объём физиологи­ческого раствора, инкубируют в течение часа при комнатной температуре, фильтруют; часть фильтрата смешивают с противостолбнячной сывороткой из расчёта 0,5 мл (200МЕ/мл) сыво­ротки на 1 мл экстракта и инкубируют в течение 40 мин. Затем одной группе животных вводят экстракт без предварительной инкубации с сывороткой, а другой группе — проинкубированную смесь; при наличии С. tetani у животных первой группы развиваются симптомы столбняка.

Лечение

Для специфической терапии используют иммуноглобулин противостолбнячный человека (курс — 2 инъекции; в тяжёлых случаях — 3 инъекции дробно) либо противостолбнячную лошадиную очищенную сыворотку, применяемую из расчёта 350МЕ/кг; перед введением проводят десенси­билизацию (внутримышечно или внутривенно). Введение начинают при появлении первых симп­томов и продолжают до исчезновения судорог. Одновременно проводят антибиотикотерапию.

Иммунопрофилактика

Проводят плановые и экстренные мероприятия.

Плановая иммунизация/ Начинают с 3-5-месячного возраста столбнячным анатоксином, чаще всего в комбинации с другими микробными Аг — в составе АКДС-вакцины (содержит столбнячный и дифтерийный анатоксины и коклюшные палочки). Иммунизацию проводят по стандартной схеме, а затем проводят ревакцинацию каждые 5-10 лет.

Экстренная иммунизация. Проводят при травмах, ранениях. В зависимости от предшеству­ющей вакцинации проводится либо пассивная иммунизация (однократное введение 3000 ME антитоксической сыворотки) либо активно-пассивная иммунизация (вводят столбняч­ный анатоксин и через 30 мин в другое место вводят 3000 ME антисыворотки или 950 ME иммуноглобулина). Если пострадавшему лицу провели полный курс плановой иммунизации, то при инфицировании ему необходима лишь экстренная ревакцинация анатоксином. При неполном проведении курса или при полном отсутствии предшествующих прививок проводят активно-пассивную иммунизацию.

 

(3) Neisseria meningitidis (менингококк)

Менингококковая инфекция — заболевание, характеризующееся локальным поражением сли­зистой оболочки носоглотки с последующей генерализацией в виде менингококковой септице-

мии (менингококкемия) и воспаления мозговых оболочек (менингококковый менингит). Упоминания об эпидемиях цереброспинального менингита встречаются в трудах антич­ных врачей. Первые описания менингококкового менингита сде­ланы в XVII веке Т. Уйллисом и Т. Сйденхэмом. Возбудитель — Neisseria meningitidis (менингококк) — открыл австрийский бактериолог А. Вайхзельбаум (1887).

Эпидемиология

Менингококковая инфекция — строгий антропоноз с воз­душно-капельной передачей возбудителя. Основной источник инфекции — носители, но наиболее опасны больные с призна­ками генерализованных поражений. Менингококковая инфек­ция распространена повсеместно; классический регион эпиде­мических поражений — центральная экваториальная Африка, так называемый «менингитный пояс». Распространение возбу­дителя на территории, где заболевание ранее не регистрирова­ли (например, регионы Крайнего Севера), приводит к преобла­данию генерализованных форм, охватывающих все возрастные группы. Природный резервуар менингококка — носоглотка человека. N. meningitidis выделяют у 3-30% здоровых людей. Одновременно с ростом числа носителей, невосприимчивых к менин­гококку, увеличивается количество людей, выполняющих роль резервуара возбудителя. Во вре­мя эпидемии уровень носительства приближается к 95%, однако заболевание развивается у менее 1 % инфицированных лиц.

Свойства

Морфологические, культуральные и биохимические свойства (исключая способность фер­ментировать мальтозу) бактерий аналогичны таковым у гонококков; сходство подтверждает и то, что ДНК обоих микроорганизмов гомологична на 80%. Бактерии отличает высокая потреб­ность в ростовых факторах, компенсируемая внесением в питательную среду крови или сыво­ротки млекопитающих, а также молока и яичного желтка. Менингококк чувствителен к внеш­ним воздействиям. Даже в оптимальных условиях на твёрдых и в жидких средах бактерии погибают через 48-72 ч. Вне организма человека менингококки довольно быстро погибают, а при низкой температуре быстро теряют способность к образованию колоний. При доставке материала в лабораторию необходимо исключать его охлаждение. При температуре -10 "С менингококк погибает через 2 ч, при нагревании до 60 °С — через 10 мин. Кипячение убивает бактерии через 30 с, аналогичный эффект даёт УФ-облучение. Бактерии также чувствительны к дезинфицирующим средствам: 1 % раствор фенола вызывает гибель N. meningitidis в течение 1 мин; таким же действием обладают 0,5-1% раствор хлорамина, 70% этиловый спирт и 3-5% раствор карболовой кислоты.

Антигенная структура

N. meningitidis имеет сложную антигенную структуру; некоторые компоненты относят к фак­торам вирулентности, другие индуцируют выработку защитных AT.

Полисахариды капсулы. Представлены полимерами аминосахаров и сиаловых кислот. Различия в их строении обусловливают разделение менингококков на серогруппы А, В, С, D, Н, I, К, L, X, Y, Z, 29E и W-135. Штаммы серогруппы А вызывают эпидемические вспышки, а В, С и Y — спорадические заболевания. Высокая вирулентность представителей серогруппы А связана, по-видимому, с их высокой инвазивностью. Систематизацию менингококков осложняет высокая изменчивость и лабильность Аг. Лабильность поверхностного Аг, характерная для штаммов, обитающих в носоглотке, приводит к выделению у одного и того же индивидуума серологически различных штаммов.

Белки клеточной стенки. По составу белков клеточной стенки серогруппы В ц С под­разделяют на серовары. Менингококки серовара 2 входят в состав серогрупп В или С и пред­ставляют наиболее распространённые возбудители заболеваний человека. Белки серовара 2 химически и серологически идентичны у бактерий обеих групп и индуцируют образование AT, проявляющих комплементопосредованную бактерицидность.

Группы Аг

Родовые Аг (белки и полисахариды) — общие для всех нейссерий.

Видовые Аг (по-видимому, белковой природы) до настоящего времени не выделены в чистом виде. Группоспецифичные Аг (гликопротеиновый комплекс) — детерминанта групповой специфично­сти (определяют соответствующими антисыворотками). Капсульные Аг групп В и С частично

идентичны Аг некоторых штаммов Escherichia со//.

Типоспецифичные Аг (белки) разграничивают серовары внутри серогрупп В и С. Их специфич­ность достаточно ограниченна — подобные Аг обнаруживают у представителей различных

серогрупп, а также гонококков.

ЛПС клеточной стенки. По показателям токсичности для лабораторных животных актив­ность ЛПС менингококков сравнима с эндотоксинами энтеробактерий. Они оказывают сенсиби­лизирующее действие и индуцируют феномен Шварцмана в концентрациях, в 5-10 раз меньших, чем ЛПС грамотрицательной кишечной микрофлоры. Для генерализованных форм менингококковой инфекции характерны кожные высыпания, не отличимые от таковых при феномене Шварцмана.

Факторы патогенности

Капсула — основной фактор патогенности, защищающий бактерии от поглощения фагоци­тами. AT, синтезируемые к полисахаридам капсулы, проявляют бактерицидные свойства. По срав­нению с гонококками, капсула менингококков имеет больший размер и более сложное строение.

 

Пили. Облегчают адгёзию бактерий на слизистой носоглотки и, предположительно, на тка­нях мозговых оболочек.

Токсины. Менингококки не продуцируют экзотоксинов. Клеточная стенка содержит термо­лабильный токсичный компонент (эндотоксин) липополисахаридной природы. Эндотоксин обусловливает токсические проявления менингококковой инфекции и играет ведущую роль в патогенезе поражений сосудов и кровоизлияний во внутренние органы.

IgA-протеазы. Расщепляют молекулы IgA в шарнирной области, инактивируя их.

Патогенез поражений

Входные ворота инфекции — носоглотка. В большинстве случаев инфекция протекает суб-клинически (менингококконосительство). Патогенез клинически выраженных форм включает проявления токсического и септического характера в сочетании с аллергическими реакциями. Преобладание того или иного компонента проявляется в различных клинических формах. В месте внедрения возбудителя развивается острый назофарингит. Из этой области возбудитель может диссеминировать гематогенным путём. Менингококковую бактериемию (менингококке-мия) сопровождает массовая гибель возбудителей с выделением эндотоксина. Возбудитель спо­собен преодолевать ГЭБ и вызывать гнойное воспаление оболочек спинного и головного моз­га — эпидемический цереброспинальный менингит. Генерализация наиболее часто связана с предшествующими респираторными инфекциями (особенно вирусными), нарушениями иммун­ного статуса, а также резкой сменой климатических условий. Перенесённая локализованная или генерализованная менингококковая инфекция формирует стойкую невосприимчивость к повторным инфекциям. Доказана возможность развития невосприимчивости в результате но-сительства. Специфические AT могут передаваться трансплацентарно от матери к плоду, одна­ко они циркулируют в крови новорождённого только в течение 2-5 мес и лишь у 50% детей. Развитие иммунных реакций вызывают капсульные полисахариды менингококков групп А и С. На их основе для микроорганизмов этих серогрупп разработаны вакцины с высокими протек-тивными свойствами. Образующиеся AT циркулируют в течение 5 лет после вакцинации и проявляют комплементзависимую бактерицидность. Полисахариды группы В обладают слабой иммуногенностью и не приводят к образованию AT.