32-33 позвонка, 23 межпозвоночных дисков.
Роль позвоночника:
· костный футляр для спинного мозга
· орган опоры и движения
· амортизационно-рессорная функция
Отделы:
шейный 7
грудной 12
поясничный 5
крестцовый 5
копчиковый – варьируется.
Наиболее типичное строение позвнока: тело (губчатая костная ткань) и дужка, от которой 7 отростков (непарный, 2 остистых, 4 суставных)
Чтобы произошел перелом – сила должна действовать сверху вниз или снизу вверх; или при резком сгибании или чрезмерном разгибании (при землетрясении, при завалах в шахтах). Чтобы у молодого человека сломался позвоночник, сила воздействия должна быть 450 - 500 кг. Еще при резком скручивании может быть перелом.
Классификация переломов:.
1) изолированный перелом: краевой перелом – перелом одного из отростков, или дужки позвонка, и перелом тела позвонка
2) множественные переломы
3) сочетанные переломы – перелом одного или двух позвонков в сочетании с повреждением внутренних органов (спинной мозг, почки, легкие и т.д.)
Типичные уровни повреждения позвоночного столба
· С5 – С7 – в шейном отделе
· ТН11-12 (грудной, типично при остеопорозе) и второй поясничный
Нетипичные места:
· перелом на уровне С1 – перелом вследствие хлыстовых движений головой при резкой остановке транспорта.
· С2 – перелом повешенных
Принципы лечения при переломах позвоночного столба:
· Раннее устранение смещения
· Надежная фиксация
· Функциональное лечение
Выбор метода лечения зависит от степени компрессии. Если произошел перелом остистого или поперечного отростка – смещения практически не будет, мощный связочный аппарат не даст сместиться. А если компрессионный – то будет смещение обязательно.
О степени компрессии судят на основании рентгенографии.
1 – характеризуется снижением высоты позвонка на ¼ - 1/3 часть (по сравнению с нормой).
2я – снижением на 1/3 - ½
3я степень – снижение больше, чем на половину
Методы лечения:
1. Функциональный метод, или длительное вытяжение – применяется при первой степени компрессии
2. Метод Одномоментной (постепенной) реклинации позвоночного столба с последующим наложением гипсового корсета
3. Оперативный - с применением различных способов фиксации. Корпородез (корпоро- тело позвонка, дез – соединение)
Функциональный метод:
а) петля Глиссона (вес 3-5 кг)
б) теменные клеммы – выбривается голова, присоски крепятся, может крепиться груз до 8 кг
смысл – устранить угол смещения. Кушетка под углом, голова приподнята, и тело будто хочет скользнуть вниз, но либо петля, либо клеммы удерживают – и вытягивают.
После устранения смещения – пациента еще не отпускают. Накладывают гипсовый вортник Шанца (?), если больше позвонков – еще и на надплечья).
Итого – два периода иммобилизации (сначала вытяжение, потом гипс)
Это все в случае, что пациент не парализован
Если перелом в нижнегрудном-верхнепоясничном отделе, то точно так же укладывают на функциональную кровать, головной конец приподнимают, а петлю укладывают через подмышечные впадины – аналогично освобождаются сдавленные структуры
Метод одномоментной (постепенной) реклинации -
Пациента укладывают на живот (на стол или кушетку) так, что таз на столе, а руки и голова – на более высокой тумбочке. А часть, где перелом – провисает, релаксируется. Потом сдвигают на стол, вправляет хирург, и сразу накладывается гиперэкстензионный корсет (в позе ласточки) – на 4-6 месяцев. Это одномоментной. А постепенной - лежит на спец подушке типа валика, на всю ширину постели, под областью поясничного лордоза.
Оперативный метод –
при третьей степени компрессии, однозначно.
ФИЗИЧЕСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ В ШЕЙНЫХ ОТДЕЛАХ ПОЗВОНОЧНИКА
Причины: типичная травма у молодых мужчин-ныряльщиков, 5-7 шейные позвонки
Клинические проявления:
1) вынужденное положение головы,
2) напряжение мышц шеи,
3) резкие боли при движениях головы
Иммобилизация: больного укладывают на спец функц кровать с деревянным щитом (под матрасом), головной конец кровати приподнят на 20-60 см от уровня пола. Вытяжение осуществляют с помощью петли Глиссона с грузом 3-5 кг, либо с помощью теменных клемм грузом до 8 кг в течении 1-3 недель.
Затем на шею накладывают гипсовый воротник Шанца либо гипсовый полукорсет сроком 6-8 недель, другие – на 10-12 недель. Это консервативный метод лечения.
На современном этапе применяют оперативные вмешательства. Больного точно так же укладывают, под шею подкладывают эластический валик, чтобы голова была запрокинута. Делают еще вытяжение с помощью клемм (после операции) в течении 5-7 дней
Реабилитация назначается на 2-3 день после травмы, задачей первого периода является профилактика атрофии мышц шеи. С этой целью используют упражнения для верхних и нижних конечностей из облегченных исходных положений скользя по плоскости постели в медленном темпе (не отрывая, руками и ногами). Отрывать ноги нельзя – усиляется болевой синдром.
Противопоказаны: прогибание туловища, повороты и наклоны головы.
Ряд специалистов рекомендует движение нижней челюстью – вправо, влево, широкое открывание рта.
После снятия вытяжения и наложения гипсового корсета больному разрешается сидеть и ходить. Добавляют упражнения: с небольшим отягощением, легким сопротивлением и изометрическое напряжение мышц шеи. Упр выполняются в медленном и среднем темпе, не вызывая болевых ощущений и головокружения.
Противопоказаны:
движения туловища, головы, прыжки, подскоки
Второй период продолжается 1-1,5 месяца
Основная задача: укрепление мышц шеи и восстановление подвижности позвоночного столба в шейном отделе
Упражнения: изометрические напряжения мышц шеи и плечевого пояса длительностью 5-7 секунд (в первом было 2-3 сек); статическое удержание конечностей 5-7 сек; массаж воротниковой зоны, мышц спины и верхних конечностей.
Третий период: добавляются: поднимание надплечий, отведение рук под углом 90 градусов с отягощением различными предметами; наклоны, повороты головы и туловища; упражнения на координацию, равновесие, нормализацию осанки и походки.
Трудоспособность восстанавливается через 3-6 месяцев, к спорт тренировкам можно не раньше чем через 7 месяцев после травмы.
ПЕРЕЛОМЫ ПОЗВОНОЧНОГО СТОЛБА В ПОЯСНИЧНОМ ОТДЕЛЕ
тн11-ТН12, ТЛ1 – ТЛ2
Причины – чаще всего насильственное сгибание позвоночника, либо чрезмерное разгибание. Также приземление на ягодицы при падении свысока
Опоясывающая боль, затруднение дыхания, иррадиирующая (отдающая) боль в животе; вынужденная поза пострадавшего; симптом прилипшей пятки (может согнуть и даже потянуть ногу к себе – но оторвать стопу от плоскости не может; этот симптом происходит, когда компрессионный перелом одновременно с переломом поперечных отростков); состояние «острого» живота (острый – собирательный термин, если человек выпал из окна – произошел перелом костных структур, то вполне возможно, что произошел разрыв вн органов, но передняя стенка сохранена, но она становится твердой, доскообразной, и пропальпировать невозможно; но эта доскообразность как раз и свидетельствует о кровотечении и разрывах; может жаловаться, что мушки перед глазами, бледные слизистые – это уже сочетанная травма; в таком случае нужно выявить доминируещее повреждение, угрожающее жизни – в данном случае остановить кровотечение) и могут быть парез кишечника, нарушение функций органов малого таза (непроизвольное мочеиспускание, дефекация, нарушение половой функции у мужчин и менструальной- у женщин
ЛЕЧЕНИЕ
при незначительной степени – функциональный метод
при значительной- оперативное
Функциональный метод: укладывают на функц кровать с приподнятым головным концом, под матрацем деревянный щит. Вытяжение- с помощью ватно-марлевых лямок, подведенных в подмышечные впадины под область физиологического лордоза подкладывается валик, чтобы обеспечить максимальную разгрузку позвоночного столба. Около 8 недель. Как исключение – весь курс реабилитации делится на 4 периода (кругом 3)
1) около 2 недель, основная задача – восстановление мышечного тонуса нижних конечностей (симптом прилипшей пятки) и предупреждение отвисания стопы.
Применяются: дыхательные, ОРУ, специальные упр. Тип дыхания в ранние сроки – грудной, иначе больно. А к концу первой недели – диафрагмальное. Упр производятся все из облегченных положений, ногами активные движения, попеременно скользя по плоскости постели. Для предупреждения отвисания стопы используют подстопник (чтобы упирался – ящичек, досочка); больного в гигиенических целях обучают приподнимать таз, опираясь на лопатки, затылок и пятки. Критерием для перевода во второй период является выполнение следующей функц пробы:
· одновременное приподнимание двух выпрямленных ног под углом 35-40 градусов. Теперь можно освободить от лямок и переворачивать уже можно на живот.
2) Задача: стимуляция процесса регенераации в зоне повреждения, восстановление мішечного корсета… пропущено 7 минут Функциональная проба - удержание позы «ласточка» 1-2 минуты (при чем методист кладет одну руку на поясницу, вторую – между лопаток, и оказывает легкое сопротивление)
3) Осн задача – укрепление мышц туловища, тазового дна, конечностей, улучшение координации движений и мобильности позвоночного столба. Около 2 недель. Исходные положения (уже были – лежа на спине и на животе), здесь добавляются еще: сначала стоя на четвереньках, затем – стоя на коленях. Стоя на четвереньках – оптимальная разгрузка позвоночного столба, поднимать руки ноги, поочередно; затем стоя на четвереньках подползать к спинке кроватке, держась за нее – приподниматься на колени, и осторожно удерживать вертикальное положение, держась за спинку, здесь же: наклоны в стороны, прогибания назад (вперед нельзя). Плюс упр по тренировке сосудов нижних конечнстей: стоя на коленках, сдвигается вправо, так чтобы одна коленка стояла на постели, а вторя опускалась до касания с полом, потом в другую сторону. При этом держаться руками за спинку кровати. Продолжительность занятий – 30-45 минут (комплекс упр), добавляется массаж спины и нижних конечностей.
4) Назначается через 1,5-2 месяца после травмы при удовлетворительном состоянии больного, хорошо развитом мышечном корсете, отсутствии болевых ощущений, и при условии выполнения двух функциональных проб: а) из исходного положения лежа на животе удержание позы «ласточка» 2-3 минуты; б) из исходного положения лежа на спине – удержание прямых ног под углом 45градусов 2-3 минуты. Если выполнил – перевели в 4й период.
Задачи: восстановление правильной осанки и навыка ходьбы.
Особенность периода: переход к осевой нагрузке. встать больной может либо из положения стоя на коленях, либо из положения лежа на животе. Сидеть при консервативном ведении категорически нельзя.
Рекомендуются упражнения: после адаптации к вертикальному положению ориентировочное время ходьбы 15-20 минут. Плюс добавляется упражнение из исходного положения стоя: наклоны туловища назад, в стороны, попеременное отведение и приведение ног, полуприсяд с прямой спиной, перекаты с пятки на носок (лучше у гимнастической стенки), активные движения в голеностопном суставе, упражнения с гимнастическими предметами. Также рекомендуется массаж спины и нижних конечностей и лечебное плавание и восстановление навыков ходьбы в бассейне.
Садиться больному разрешается к концу 3го месяца после травмы при условии продолжительной ходьбы в течение 1,5-2 часов без ощущений боли и дискомфорта – вот тогда можно сесть на жесткий стул, к спинке которого привязан валик, посидеть 5-10 минут для начала.
Через 4 месяца после травмы больному необходимо предложить выполнить следующие функциональные пробы (чтобы решить, можно ли выходить на работу или продолжать дальше)
· поднять руки вверх прогнуться назад
· наклонить туловище в одну и другую сторону
· вытянуть руки вперед и сгибать туловище с прямой спиной
· наклониться вперед и достать ладонями пол
Несмотря на выполнение всех этих проб, рекомендация – когда можно приступить к работе: к легкой домашней работе (заварить кофе, отрезать кусочек торта, вытереть пыль) – через-4-5 месяцев; к основной работе – через 6-8 месяцев; к тяжелой работе через 10-12 месяцев. При этом надо помнить, что в течение 10-12 месяцев после травмы противопоказаны наклоны вперед (то только пробу можно, один раз), круговые движения туловищем, бег, прыжки, соскоки со снарядов, упражнения со скакалкой и шестом
ПРИ ОПЕРАТИВНОМ МЕТОДЕ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ:
назначается занятие на 2-3й день, но на второй день уже разрешают поворот на бок, на 10-12 день – поворот на живот, и тогда же назначают УФ облучение зоны травмы (нет же гипса, корсета), электрофорез с новокаином; магнитотерапию, электростимуляцию мышц, и через 2-3 недели больному разрешают вставать с кровати, адаптируют к вертикальному положению, назначают лечебное плавание, но тем не менее в течение 10-12 месяцев – те же противопоказания (наклоны вперед (то только пробу можно, один раз), круговые движения туловищем, бег, прыжки, соскоки со снарядов, упражнения со скакалкой и шестом).
После выписки можно еще пройти курс санаторно-курортного лечения через 3-4 месяца после травмы, там можно добавить тепловые процедуры.
ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ ТАЗА
Тяжелые повреждения. Причины:
· дорожно-транспортные происшествия (катастрофа)
· падения с высоты (кататравма)
В 25-45% случаев перелом костей таза сочетается с повреждением органов брюшной полости: разрыв селезенки, почки, повреждение мочевого пузыря и т.д. Т.е. – чаще всего сочетанная травма.
Классификация переломов
· изолированный (краевой) перелом одной из костей – характеризуется тем, что происходит отрыв либо крыла подвздошной кости, либо копчика, либо седалищного бугра, но при этом само тазовое кольцо не страдает, не разрывается
· перелом костей тазового кольца без нарушения его непрерывности
· перелом костей тазового кольца с нарушением его непрерывности (вертикальный перелом, один из самых сложных видов) вертикальный перелом типа мальгени – может быть односторонним или двусторонним. При этом таз распался, а фрагменты как-бы приподнимаются вверх; сюда же относится разрыв лонного сочленения
· переломы вертлужной впадины (суставная впадина, куда входит головка бедренной кости) а) перелом края впадины б) перелом дна впадины
Клинические симптомы зависят от характера перелома и наличия сопутствующих повреждений.
Изолированные переломы характеризуются удовлетворительным состоянием больного. Переломы с нарушением непрерывности тазового кольца сопровождаются: развитием травматического шока, обусловленного массивной травмой и кровопотерей, больные находятся в вынужденном положении – в позе «лягушка» - ножки согнуты в коленных суставах, разведены, и безжизненно висят – характерен симптом «прилипшей пятки» и на вторые-третьи сутки могут сформироваться массивные (до 2-3 литров) забрюшинные гематомы, которые провоцируют состояние «острого живота». Тоже важно выявить более важное повреждение, и в первую очередь оказывать помощь для спасения жизни. (при травмах органов брюшной полости очень высокая смертность)
Вот в какой позе он лежит, в такой его и укладывать на щит (под колени пальто, шинель – чтобы бедра расслабленно лежали), на спине.
Методы лечения:
· при изолированном – функциональный: укладывают на постель с деревянным щитом в позе «лягушка». Ноги лежат на валике (большой валик на всю ширину постели диаметром 60-80 см), пятки ног соединены, колени разведены. Кстати, разрыв лонного сочленения возможен в родах, а при разрыве лонного сочленения ноги на валике лежат параллельно, а таз фиксируется гамаком Гильфердинга (и то, если кости разошлись 2-2,5 см), концы которого перекрещиваются и закрепляются над пострадавшим на раме с грузом 20-24 кг (по 5-6 кг). Занятия назначаются на 2-3 день после травмы, проводятся по 3 периодам.
1) – около 2 недели. Задачи: профилактика осложнений со стороны органов дыхания (застойная пневмония), профилактика тромбоза, атонического запора. Это общие задачи. Частные задачи: * активизация или улучшение кровообращения в зоне поражения * расслабление мышц в тазовой области для правильного сопоставления отломков * снятие болевых ощущений * содействие рассасыванию кровоизлияния * повышение мышечного тонуса нижних конечностей. Сразу после травмы – назначают грудной тип дыхания, и только к концу первой недели назначают диафрагмальное дыхание. Назначаются упр для ног, при этом ноги лежат на валике. Упражнения простые, с поддержкой, скользя по плоскости постели: сгибание и разгибание пальцев, движения стопами; имитация ходьбы лежа; подтягивание ног к валику. К концу периода выполняется функциональная проба: убирают валик и предлагают больному приподнять обе ноги над постелью. Если выполняет – переводят во второй период, и разрешают поворот на живот.! А ПРИ РАЗРЫВЕ ЛОННОГО СОЧЛЕНЕНИЯ поворот на живот противопоказан, разрешен только на бок.
2) Осн задача – восстановление мышечного тонуса нижних конечностей, укрепление мышц спины и тазовой области. Исходные положения: лежа на животе, стоя на четвереньках, стоя на коленях. При выполнении упр лежа на животе, под область таза подкладывают плоскую подушку. Период около 2-6 недель, к концу периода больной должен выполнять: из исходного положения лежа на спине приподнять обе выпрямленные ноги вверх, согнуть, подтянуть к животу, выпрямить на весу, развести в стороны, свести и положить на кровать. Если человек способен выполнить эту пробу – его переводят в третий период.
3) Осн задача: восстановление навыков ходьбы и увеличение подвижности в тазобедренном и коленных суставах. После такой травмы у человека склонность к формированию утиной походки. вот для профилактики ее формирования нужно водить особые упр в ходьбе, а именно: на носках, на всей ступне, в полуприседе, скрестным шагом, вперед спиной, боком.!ПРИ РАЗРЫВЕ ЛОННОГО СОЧЛЕНЕНИЯ полуприсед только с соединенными ногами. Трудоспособность восстанавливается через 1,5-2 месяца.
06.10.2015
Самые тяжелые – с нарушением целостности тазового кольца. Если лонное до 2 – 2,5 см – то может быть использован функциональный метод. Если разрыв более 2,5 см – показано только оперативное лечение.
При разрыве лонного сочленения с расхождением более 2,5 см – показано оперативное лечение. После операции укладывают на спину, под колени валик, который убирают через две недели. В основном упр – такие же, как и при консервативном варианте лечения (скользя ногами по постели, не отрывая ног). Тонкости начинаются только через 2 недели:
· вводится статическое удержание конечностей 2-3 сек (потом 5-7 сек)
· сгибание и разгибание в коленном суставе
· имитация ходьбы
· поворот на живот разрешен через 3 недели,
· через 4-5 недель больного поднимают и обучают навыкам ходьбы.
Переломы типа Мальгени
Это одни из самых тяжелейших переломов.
Консервативный вариант: сначала постараться создать условия чтобы отломок стал на место, поэтому скелетное вытяжение над коленом грузом 10 кг. Если односторонний – с одной стороны, если нет – с двух по 10 кг. Еще (плюс к этому) может быть гамак Гильпергединка и на каждом конце по 5-6 кг (20-24 всего). Это мучительно. Сейчас этого не делают.
Сейчас – металлоостеосинтез (как никелированная ручка чемодана, концы входят в тело)
При таких травмах почти всегда еще и травмы вн органов, и при металлоостеосинтезе – просто легче за ним ухаживать.
Чем чревато? Формированием патологической утиной походки. Поэтому особое внимание на восстановление норм ходьбы.
Осн внимание:
· предотвращению формирования патологической утиной походки
· кроме того такие переломы активизируют деструктивные процессы. часто развивается артроз тазобедренного сустава. В первую очередь страдает функция отведения. Поэтому разрабатываем ее – из исходного положения лежа на здоровом боку – сначала с помощью методиста, потом самостоятельно – приподнимание и движение вперед-назад ноги. Это все во втором периоде (при функц), при МОС – раньше. Все равно эта функция ограничена до конца дней.
