· Холестаз: билирубинемия, билирубинурия, Fe, холестерин, щелочная фосфатаза; Цитолиз: альдолаза, АСТ-АЛТ, Fe, билирубин, стеркобилин, уробилин +;
· Воспаление: тимоловая проба+, y-глобулин, проба Вельтмана, t – реакция;
· Печеночная недостаточность: альбумины, холестерин, щел. фосфатаза, холинэстераза, аммиак
· Симптом диссоциации: билирубин, АСТ, АЛТ, щел.фосфатаза.
Клиника, диагностика, дифференциальная диагностика.
ЗАБОЛЕВАНИЯ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ
Классификация
1. врожденные заболевания 5. функционнальные заб.ж.путей
2. травмы с поврежд.печени и ж.путей 6. воспалительные заболевания
3. паразитарные заболевания 7. ЖКБ
4. опухоли 8. портальная гипертензия.
ЖЕЛЧНО-КАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ.
Это образование камней в желчных протоках.
10% населения 75% в ЖП
75% старше 40 лет 23% в Ж.протоках
М:Ж = 1:7 1% в печени
Чаще у полных, питающихся мясом 25% на секции
Причины:
-возраст > 40 лет (снижение обмена, полнота, снижение подвижности)
-пол (особенности обмена, беременность, полнота)
-малоподвижный образ жизни
-нарушение функции внутренних органов
-нарушения в эндокринной системе(гипотиреоз, снижение функции половых желез)
-неправильное питание(переедание, мясо, жиры)
-инфекция желчных протоков
-дискинезия ЖП, усиленный гемолиз крови
-наличие в протоках инородных тел, паразитов
Патогенез:
1.застой желчи в ЖП, кристаллизация
2.присоединение воспалительного процесса (воспаление стенки)
3.инфицированние желчи
4.наличие слизи
5.нарушение обмена, чрезмерное выделение холестерина, усиленный распад Нb, усиленное образование билирубина
КАМНИ:
1.большие
2.гравий
3.песок
4.замазка
10% -холестериновые - белые, перламутровые, плавают, горят, Rg-неконтрастные.
6% -пигментные - билирубин, черные, тонут, Rg-неконтрастные
4% -известковые - белые, тонут, Rg-контрастные
80% -смешанные
Теории конкрементогенеза:
Кончаловский -слизистая ЖП неспособна выделять коллоид, защищающий от выпадения камней, Боткин -нарушение состава и защитной функции коллоида (лецитин, соли жирных кислот – в N ХС:ЖК= 1:22, если ХС:ЖК=1:13 – желчь дитогенная), Федоров -метаболизм + воспаление. Роль микроэлементов: снижение Сu, Мn, Тi -> выпадение камней.
Клиника:
1.Инфицированние камней -> холецистит.
2.Нарушение оттока желчи (печеночная колика).
3.Нарушение пассажа желчи по желчным путям.
4.Камни могут ранить желчные протоки.
Печеночная колика: спазм желчных протоков-> боль, иррадиирующая в правую руку и лопатку.
Патанатомия: гипертрофия, атрофия, пролежни, свищи, спайки, деформация, склероз, сужение протока, холангит, оддит, омелотворение в стенке пузыря, гепатит.
Лечение:
-спазмолитики (в т.ч. нитроглицерин)
-паранефральная новокаиновая блокада
Через 2-3 дня - плановое обследование с оценкой проходимости ЖП
Холецистит: инфицирование и воспаление ЖПз чаще всего на фоне нарушения оттока желчи.
Классификация холециститов.
1. 1.1. Острый
1.2. Хронический
По клиническим формам.
2.1. бескаменный холецистит.
2.2. калькулезный холецистит (95 %)
3. Варианты течения:
3.1. Обтурационный
3.2. Сосудистый
3.3. Ферментативный
СТАТИСТИКА: занимает второе место после аппендицита; 5,7% среди всех хир. заболеваний; 15-18% среди острых хир. заболеван.; женщины болеют в 3-5 раз чаще мужчин.
Клиника и диагностика обтурационного холецистита:
1. Предрасполагает погрешность в диете
2. Сильные боли в правом подреберье, постоянные, тупые, нарастающие, распирающие, иррадиирующие в правое плечо, лопатку, предплечье
3. Рвота, приносящая облегчение
4. Температура тела до 37,5-38°С, выше – при осложнениях
5. Озноб – при деструктивном холецистите
6. Интоксикационный синдром (ускорение ЧСС опережает подъем температуры)
7. Правая половина живота в верхних отделах отстает в акте дыхания, мышечный дефанс
8. При возможности глубокой пальпации – увеличенный ЖПз
9. Пропотной перитонит – появляются перитонеальные симптомы
10. БАК: ферменты, диспротеинемия, общий билирубин и фракции
Сосудистый холецистит – тромбоз a. cysticae => гангрена ЖПз => холецистокардиальный синдром (имитация инфаркта миокарда)
Ферментативный холецистит – панкреатический сок забрасывается в ЖП => пропотной перитонит, превалирует клиника интоксикации.
СИМПТОМЫ ПРИ ХОЛЕЦИСТИТЕ:
Грекова-Ортнера - перкуторная боль в области ЖПз при легком поколачивании ребром ладони по правой реберной дуге.
Мерфи – усиление боли в момент ощупывания ЖП при глубоком вдохе.
Курвуазье – увеличение ЖП3, при пальпации - удлинение по части дна.
Пекарского -болезненность при надавливании на мечевидный отросток.
Боаса - болезненность при пальпации околопозвоночных зон IX-XI грудных позвонков и на 3 см справа.
Накома - зона повышенной чувствительности в затылочной области в месте прикрепления трапециевидной мышцы(зона большого затылочного нерва).
Мюсси-Георгиевского - френикус-симптом.
Лечение:
1. Консервативная терапия:
- голод
- холод на живот
- спазмолитики и анальгетики
- АБ
- дезинтоксикационная терапия + парентеральное питание (не < 1,5 л)
- адекватное назначение диуретиков
2. Оперативное лечение:
2.1. экстренная операция (при деструктивном процессе с клиникой перитонита)
2.2. срочная операция (на фоне 2-3 дневного консервативного лечения без положительной динамики)
2.3. операция в «холодном периоде» (2-3 недели после приступа). Показания:
- установлены камни в ЖП
- была желтуха, которая прошла на фоне лечения
- выраженная клиника холецистита в первые 2-3 сут)\.
61.Желчекаменная болезнь, холецистит, их осложнения: клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, лечение.
1. Водянка ЖП на фоне закупорки протока камнем.
Клиника: тяжесть, тошнота, рвота, пальпируется увеличенный ЖП, нет воспалительного синдрома. При зондировании нет порции В.
Лечение: - оперативное.
2.Эмпиема ЖП.
Клиника: сильные боли, диспептические расстройства,"+" синдром воспаления, увел.t, пальпаторно - увеличенный болезненный ЖП, напряжение мышц, энзимогепатограмма в N, печень- N, при зондировании нет порции В, на холеграмме пузырь отсутствует.
Лечение: - оперативное.
3.Рак ЖП и протока. - диагностика сложна
Клиника: постоянные боли в правом подреберье чаще у лиц пожилого возраста, при пальпации – увеличенный ЖП. Зондированние - небольшая порция В. Выявляются атипичные клетки. Холеграфия - дефект заполнения.
Лечение: - оперативное.
4.Механическая желтуха. - закупорка, сужение холедоха. Часто камни застревают в области холедохова соска.
Клиника: за день - два -> приступ печеночной колики.
Диагностика:
желтушная окраска склер, зуд кожных покровов, сниж. Рs, увеличение печени.
Осложнения холецистита
62.Классификация.
1. Функциональные:
a. Спазм или недостаточность сфинктера БДС
b. Печеночная недостаточность
2. Воспалительные
a. Перитонит
i. Гнойный/желчный
ii. Прободной/непрободной
b. Гепатит
c. Абсцессы: под-, над- и внутрипеченочный
d. Панкреатит
e. Холангит
f. Сепсис
g. Водянка/эмпиема ЖПз
h. Желчный плеврит, перикардит, медиастинит
i. Папиллит
j. Перихоледохиальный лимфаденит
3. Органические
a. Холедохолитиаз
b. Склероз ЖП
c. Стеноз БДС
d. Стриктура ЖП
e. Механическая желтуха
f. Внутренние и наружные желчные свищи
g. Дистрофии паренхиматозных органов
h. Кишечная непроходимость
i. Гемобилия
j. Рак ЖП
Патогенез, клиника, диагностика, специальные методы исследования, дифференциальная диагностика. Профилактика и лечение.
Эмпиема желчного пузыря: патогенез: обтурация желчного протока камнем=>скопление гноя в желчном пузыре=>при гибели инфекции – водянка, при вовлечении соседних органов - инфильтрат.
Клиника:
· болевой синдром,
· воспалительный синдром,
· диспептический синдром,
· перитонеальный синдром,
· синдром динамической кишечной непроходимости.
Лабораторные и специальные методы исследования:
• лейкоцитоз, увеличение СОЭ,
• протеинурия, цилиндрурия, повышение уровня диастазы,
• дуоденальное зондирование и холецистохолангио-графия не дают желаемого результата,
• ультразвуковое исследование (УЗИ) и компьютерная томография (КТ)
Лечение консервативное + хирургическое
Прободной холецистит
• протекает с явлениями местного или разлитого перитонита,
• выделяют четыре фазы течения заболевания:
1.шоковую,
2. мнимого благополучия,
3. печеночной недостаточности,
4. гнойных осложнений
Шоковая фаза: жесткие, нестерпимые, распирающие боли в животе (6-10 часов).
• возбуждение и чувство страха,
• бледность и цианоз лица,
• одышка, боли за грудиной,
• пульс частый, АД снижается,
• живот напряжен,
• рвота желчью,
• высокая температура.
Фаза мнимого благополучия (до 20-24 часов)
• исчезает боль,
• нормализуется АД,
• пульс частый,
• температура субфебрильная,
• исчезает напряжение брюшной стенки,
• болезненность в правой половине живота сохраняется.
Фаза печеночной недостаточности:
• нарушения со стороны ЦНС (адинамия, эйфория),
• сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность,
• нарушения со стороны ЖКТ (жажда, рвота, парез кишечника),
• изменение электролитного состава крови (концентрация К+ в плазме повышается, Na + -снижается, в эритроцитах -наоборот.
• снижение содержания общего белка, повышение уровня трансаминаз,
• симптомы раздражения брюшины.
Фаза гнойных осложнений: (терминальная)
• печеночно-почечная и надпочечниковая недостаточность,
• выраженные сердечно-сосудистые нарушения,
• перитонит.
Клиника: острые боли, кожный зуд, темная моча, ахоличный кал.
При присоединении инфекции и нарушении оттока желчи по протокам развивается клиника холангита: интоксикация, увели-чение печени, изменение биохимических показателей и лабораторных данных.
Заболевание может осложнится холемическими кровотечениями и печеночной недостаточностью.
Лечение: консервативное + хирургическое.
Острый ферментативный холецистит
• процесс деструкции желчного пузыря протекает бурно и быстро,
• нет явной воспалительной реакции со стороны окружающих органов,
• развиваются пропотные желчные перитониты за счет наличия в желчном пузыре ферментов поджелудочной железы.
Диагноз основывается:
• на хорошо собранном анамнезе,
• клиническом обследовании (УЗИ, лаб. данные).
Лечение: консервативное + хирургическое.
Абсцессы печени
• билиарный путь,
• сосудистое русло.
Клиника зависит от:
• обширности очага поражения,
• длительности заболевания,
• вирулентности микрофлоры,
• защитных сил организма.
Основные признаки: высокая температура, общее недомогание, ознобы, проливной пот, боль в правом подреберье.
Диагностика: анамнез, клиника, лабораторные показатели, УЗИ, КТ.
Внутренние желчные свищи:
· между желчным пузырем и 12-перстной кишкой,
· между желчным пузырем и поперечно-ободочной кишкой,
· между желчным пузырем и желудком и др.
Диагностика
• R-контрастное исследование,
• УЗ-исследование,
• Компьютерная томография.
Лечение
• хирургическое
Наружные желчные свищи
• возникают после прорыва желчного пузыря в толщу брюшной стенки и самопроизвольного вскрытия флегмоны наружу.
Диагностика
• R-контрастное исследование.
Лечение
• Хирургическое
Гемобилия: выделение крови в ЖП=>сгусток=>обтурация ЖП=>болевой синдром+повышение давления в ЖП=>продвижение сгустка до просвета ДПК=>рвота кровью или мелена. В рвотных массах сгустки в виде карандаша.
Триада гемобилии:
· Боль в правом подреберье
· Рвота кровью или мелена
· Желтуха (кратковременная, через 10-12 ч.)
