Ранние: скопление жидкости под лоскутом, несостоятельность швов, кровотечения; краевой некроз лоскута, нагноение.
Поздние: формирование свища; образование кожного дефекта; рецидив пролежня.
А.В. Басков. Хирургия пролежней. 2001г. г. Москва
Свищи
Свищ (fistula) – покрытый грануляционной тканью патологический ход (трубчатый свищ), или такой же ход, выстланный эпителием (врожденный, губовидный).
Классификация свищей
По происхождению:
1) Врожденные свищи, которые возникают в результате пороков развития.
2) Приобретенные свищи, которые возникают в результате патологического процесса (посттравматические, воспалительного генеза и др.).
Соустья, наложенные искусственно между полыми органами с лечебной целью называют анастомозом (гастроэнтероанастомоз).
Соустья, наложенные для выведения наружу секрета или эксткрета называются стомой (гастростома, колостома).
По отношению к внешней среде:
· Наружные, если канал соединяет полый орган или какую-нибудь полость с наружным и покровами.
· Внутренние, если патологический ход соединяет между собой полые органы.
По строению.
· Губовидные – когда слизистая оболочка полого органа переходит на кожные покровы.
· Гранулирующие – выстланные грануляциями.
· Эпителизированные – покрытые эпителием.
При патологических процессах свищи могут быть полные и неполные (парапроктит).
· полный – имеет 2 или более отверстий, внутреннее на стенке полого органа, наружное на коже.
· не полный – имеет одно отверстие (внутренний неполный, наружный неполный).
По характеру отделяемого: каловый, желчный, гнойный и др.
Клиническая картина: При наружных свищах характер отделяемого определяет изменения тканей вокруг свищевого хода. При гранулирующих свищах воспалительные и склеротические изменения выражены значительнее, т.к. грануляции подвергаются воздействию свищевого отделяемого. Эпителизированные и губовидные свищи адаптированы к воздействию отделяемого.
Постоянный ток жидкого содержимого, содержащего микроорганизмы, агрессивные вещества и токсины препятствуют закрытию свищей. Это необходимо знать для лечения свищей.
Диагностика.
Характер отделяемого позволяет определить локализацию патологического очага или органа.
Для определения направления и размеров свищевого хода используется Rtg с введением контрастного вещества (фистулография).
Введение в свищевой ход красителей также позволяет детализировать характеристики свища.
Лечение. Лечение может быть консервативным и оперативным.
При санированном патологическом очаге эпителизированный свищ можно ликвидировать прижиганием, выскабливанием его острой ложечкой типа Фолькмана.
Язвы – это дефект кожных или слизистых покровов, переходящий на глублежащие ткани, развившийся в результате некроза, когда репаративные процессы отсутствуют или слабо выражены по отношению к факторам агрессии.
Выделяют следующие причины язвообразования:
1) Патология венозной системы:
a. варикозные язвы;
b. посттромбофлебитические язвы;
c. аномалии развития вен (отсутствие клапанов глубоких вен);
d. лимфостаз (слоновость).
2) Патология артерий:
a. поражение крупных артерий (облитерирующий атеросклероз, эндартериит, травмы, тромбоз, эмболия);
b. поражение мелких артерий (диабетическая ангиопатия);
3) Наличие артериовенозных фистул:
a. врожденных;
b. приобретенных (посттравматических).
4) Посттравматические язвы. Возникают в результате механического, термического, лучевого, химического воздействия на ткани.
5) Хронические язвы на фоне внутренних заболеваний и внешних причин:
a. анемия, портальная гипертензия;
b. авитаминозы, алиментарная дистрофия.
6) Инфекционные, микотические, паразитарные язвы:
a. сифилитические;
b. туберкулезные;
c. микотические.
7) Нейротрофические язвы:
a. повреждения ЦНС;
b. патология периферической нервной системы.
8) Хронические язвы в результате новообразований:
a. доброкачественные опухоли (фиброма, невус);
b. злокачественные новообразования (саркома);
c. малигнизированные язвы.
9) Хронические язвы вследствие других причин.
По форме язвы бывают: - круглые, овальные, неправильной формы.
Края язвы бывают: ровные, неровные, подрытые, мягкие, калезные.
Дно: бывает углубленным и приподнятым, может быть покрыто некротическими массами, грануляциями.
Вокруг язвы окружены грануляционным валом с вяловыраженным воспалением.
Все характеристики язвы зависят от причины ее возникновения.
Лечение.
Лечение язв может быть оперативным и консервативным.
Консервативное лечение бывает общее и местное. Общее лечение направлено на мобилизацию регенеративных процессов (иммуностимуляция, а/б лечение, физиолечение).
Местное лечение – см. лечение ран.
Оперативное лечение:
· удаление некротических тканей;
· иссечение грануляций;
· выпаривание краев язвы СО2 лазером;
· кожная пластика;
· операции на сосудах.
ХИРУРГИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ
54.Актуальные вопросы хирургии. Деонтология в хирургии. Основные направления и перспективы развития современной хирургии. Вопросы деонтологии в хирургии.
Деонтология -учение о принципах поведения медицинских работников для достижения максимального лечебного и оздоровительного эффекта – мораль, профессиональные способности
Составные части: общая медицинская, хирургическая деонтология, других мед. Специальностей
Составные части деонтологии: Ясный ум+Нравственная чистота+Физическая опрятность(А.П. Чехов)
Основоположники: Н.И. Пирогов, С.П.Федоров, С.И.Спасокукоцкий, А.В.Вишневский, Н.Н. Петров
Ясный ум:
o врачевание с ясным умом,
o постоянная учеба и совершенствование
o знание своей специальности
Нравственная чистота: бескорыстное служение, сознание долга, безупречное отношение к профессии, воспитание принципа «я для больного», лечение, как ближнего, родного, человеколюбие, отзывчивость, простота, доступность
Физическая опрятность: внешний вид врача (везде), скромность, выдержка, сосредоточенность, здоровый вид врача
Конкретные вопросы деонтологии:
ü Врач – больной
ü Отношения между врачами
ü Отношение к младшим
ü Отношение к старшим
ü Врачебное слово
ü Лечение безнадежного больного
ü Исправление ошибок
ü Любовь к профессии
ü Профилактика заболеваний
| Врач – больной: § для больного – друг, отец, хранитель § врач для больного, а не наоборот § относиться к больному с уважением и нежностью § относиться к больному требовательно и принципиально § воздействие через психику для выздоровления § хранить врачебную тайну | Отношение к коллегам: q Взаимопомощь q Пользование советом коллег q Не уничтожать – помогать q Не обвинять q Указывать на ошибки q Учиться на ошибках других q Доброжелательность q Исключение зависти | Отношение к младшим: l Простота, доступность l Принципиальность, требовательность l «Не разносить» по разному поводу l Учить и постоянно у них учиться l Ценить их труд и уважать. Честность, порядочность l Помогать во всем. |
| Отношение к старшим: правдивое, деловое,товарищеское, без лести, без услужничества, простое, откровенное, свободное, но не развязное, постоянно учиться быть надежным помощником | Лечение безнадежного больного: l Относиться сосредоточенно, внимательно, l Относиться серьезно, допуская шутки l Не говорить правды l На признаках воспитывать надежду (польский рассказ) l Забота, уход l Не идти на поводу l «держать в руках» | Лечение врача: § Говорить правду об излечении болезни § Не говорить о безнадежности § Чаще запущенное заболевание или преувеличение жалоб § Быть в курсе «новинок» § Делиться хорошими новостями § Заставить забыть, что - врач |
Исправление ошибок:
Ø Пример Пирогова Н.И.
Ø Откровенно признавать
Ø Не пропускать
Ø Слушать советы коллег
Ø Критически относиться к себе
Ø Изучать и анализировать ошибки свои и ошибки других
Ø Не строить карьеру на ошибках других
Любовь к профессии: - это ее совершенство
§ Не тяготиться
§ Оседлать ее, а не наоборот
§ Внедрять творчество
§ Постоянно совершенствоваться
§ Находить радостные результаты
Проводя лечение помнить о профилактике: «лучше плохо предупредить, чем хорошо лечить».
l Особенности хирургической деонтологии
Оперативное вмешательство
Обезболивание
Поведение в операционной, перевязочной
Выхаживание больного после операции
