| Показатели | Паренхиматозная | Механическая | Гемолитическая |
| Анамнез | Контакт с токсическими веществами, злоупотребление алкоголем, контакт с больными желтухой, инфекционными заболеваниями (мононуклеоз). | Приступы болей в правом подреберье, нередко сопровождающиеся желтухой, операции на желчных путях, резкое падение веса. | Появление желтухи в детском возрасте, подобные заболевания у родственников, усиление желтухи после пребывания на холоде. |
| Окраска кожи | Оранжевая, желтая | Зеленый оттенок желтухи, желто-серый | Бледно-желтая с лимонным оттенком |
| Интенсивность желтухи | Умеренно выраженная | От умеренно выраженной до резкой | Небольшая |
| Кожный зуд | Неустойчивый | Устойчивый | Отсутствует |
| Тяжесть в области печени | Часто в ранней стадии болезни | Редко, исключая острый холецистит | Нет |
| Размер печени | Увеличены, нормальны, уменьшены | Увеличены | Нормальный, могут быть умеренно увеличены |
| Боли в области печени | Редко | Часто | Нет |
| Симптом Курвуазье | - | + | - |
| Размеры селезенки | Часто увеличена | Обычно не увеличена | Увеличена |
| Цвет мочи | Темный (наличие связанного билирубина) | Темный (наличие связанного билирубина) | Нормальный. Может быть при высокой уробилирубинурии |
| Содержание уробилина в моче | Может отсутствовать короткий период, в дальнейшем чрезмерно или умеренно повышен | Отсутствует при полной закупорке | Резко повышен |
| Цвет кала | Бледный (снижен стеркобилин, повышено количество жира) | Бледный (нет стеркобилина, повышено количество жира) | Нормальный или темный (повышено содержание стеркобилина) |
| Функциональные пробы печени | ↑билирубин (прямой и непрямой), ↑ ЩФ, ↑АЛТ,↑ АСТ, ↑ ГГТП | ↑ прямой билирубин, ↑ ЩФ, при длительной желтухе - ↑АЛТ и АСТ, ↑ ГГТП | ↑ непрямой билирубин, ЩФ не изменена |
Диф. диагностика обтурационной желтухи.
Обтурация происходит за счет:
-камня
-опухоли
-рубцовой стриктуры протоков
Опухоль: ахолия, холемия.
Закупорка камнями: присоединяется инфекция (холангит), что отягощает течение обтурационной желтухи.
· Триада Шарко: желтуха, сопровождающаяся увеличением печени+боли+лихорадка.
· В тяжелых случаях может развиться сепсис: пентада Рейнольда: триада Шарко + гипотония и спутанное сознание.
· Чаще всего камни вентильные.
· В крови лейкоцитоз, ускорение СОЭ, сдвиг формулы влево, анемия.
· В моче - желчные пигменты.
· Кал не окрашен, но при вентильном камне кал то окрашен, то нет.
· В биохимическом анализе крови щелочная фосфатаза не увеличена.
· Паренхиматозных поражений нет.
· гнойная инфекция + синдром холестаза.
Закупокра опухолью: клиника скудная, симптом Курвуазье - увеличенный, безболезненный желчный пузырь (+ при раке головки поджелудочной железы).
· Однако, если опухоль высокой локализации, то симптома Курвуазье не будет. Высокая локализация: рак желчного пузыря, пузырного протока. При высокой локализации опухоли будет синдром блокады доли печени: длительная время обтурационная желтуха, а билирубинемия не более 170 (норма 17-20). Происходит закупорка одного из печеночных протоков (правого или левого).
· Если рак головки поджелудочной железы, то билирубинемия достигает 300-400-500 Ед.
· В клиническом анализе крови при опухоли может быть незначительное увеличение СОЭ.
· Повышен прямой билирубин.
· Щелочная фосфатаза и пировиноградная фосфатаза не изменены.
Особенности операций у пациентов с желтухой, их предоперационная подготовка, послеоперационное лечение.
Лечение.
Комплексная лекарственная терапия механических желтух:
- инфузионная терапия (глюкоза+инсулин, солевые растворы, реополиглюкин)
- кокарбоксилаза, эссенциале
Оперативное лечение - Декомпрессия ЖП:
| - Эндоскопическая папиллосфинктеротомия - Чрезкожная чрезпеченочная холангиостомия - Пункционная или хирургическая холецистостомия - Билиодигестивные анастомозы (холедоходуоденостомия, холедохоеюностомия, холецистогастростомия) - Открытая хирургическая папиллосфинктеротомия | - Т-образный дренаж Кера - Г - образный дренаж Вишневского. Внутренний конец трубки направлен в сторону ворот печени. Дополнительное отверстие (для прохождения желчи в сторону двенадцатиперстной кишки) расположено в месте изгиба трубки. Для предупреждения преждевременного выпадения дренажа его подшивают кетгутов к стенке общего желчного протока. - Трубчатый дренаж Холстеда-Пиковского проводят в культю пузырного протока. |
Другие операции:
- интраоперационная холангиография
- холецистэктомия
- холедохотомия (вскрытие общего желчного протока)
- ревизия общего желчного протока, удаление камней, установка временного наружного дренажа общего желчного протока. Для профилактики или лечения инфекционных осложнений назначают антибиотики. Весьма эффективно удаление конкрементов эндоскопическим методом.
Показания к вскрытию и ревизии общего желчного протока.
- пальпация камня в просвете общего желчного протока
- увеличение диаметра общего желчного протока
- эпизоды желтухи, холангит, панкреатит в анамнезе
- мелкие камни в желчном пузыре при широком пузырном протоке
- холангиографические показания: дефекты наполнения во внутри- и внепеченочных желчных протоках; препятствие поступлению контрастного вещества в двенадцатиперстную кишку.
Синдром кишечной непроходимости.
66.Определение понятия, Классификация, этиология, патогенез.
Кишечная непроходимость (лат. — ileus) — нарушение пассажа содержимого по кишечнику, вызванное различными причинами. Термин неоднозначен по своему содержанию, поскольку кишечная непроходимость может выступать в роли синдрома (вторичного процесса, обусловленного рядом заболеванием) и являться нозологической единицей заболевания, имеющей свой код в Международной классификации болезней 10-го пересмотра (1999).
КЛАССИФИКАЦИЯ КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ
• По фактору врожденности: а) врожденная; б) приобретенная.
• По механизму возникновения:
а) динамическая (функциональная):
1) спастическая;
2) паралитическая;
б) механическая:
1) обтурационная;
2) странгуляционная;
3) смешанная.
• По уровню обструкции:
а) тонкокишечная:
1) высокая;
2) низкая;
б) толстокишечная.
• По течению: а) острая; б) хроническая.
• По стадии:
а) начальная (нейро-рефлекторная или «илеусного крика») — 2-12 часов;
б) промежуточная (токсическая или стадия острых расстройств внутристеночной гемоциркуляции) — 12-36 часов;
в) поздняя (перитонита) — позже 36 часов (по И.А. Ерюхину с соавт., 1999).
