ХСН. Этиология. Патогенез. Классификация. Клиническая картина. Методы инструментальной диагностики. Лечение.

Цели лечения:

• Предотвращение развития симптомной ХСН [для I стадии ХСН]

• Устранение симптомов ХСН [для стадий IIА–III]

• Замедление прогрессирования болезни путем защиты сердца и других органов–мишеней (мозг, почки, сосуды) [для стадий

I–III]

• Улучшение качества жизни [для стадий IIA–III]

• Уменьшение госпитализаций (и расходов) [для стадий I–III]

• Улучшение прогноза [для стадий I–III]

Пути достижения цели:

§ немедикаментозные

- профилактика ХСН - успешное лечение АГ, СД, пороков сердца, ИБС -это наиболее эффективная профилактика развития ХСН.

- диета

1. рекомендуется ограничение приема поваренной соли, причем тем большее, чем выраженнее симптомы болезни и застойные явления

I ФК – не употреблять соленой пищи (до 3 г NaCl);

II ФК – плюс не досаливать пищу (до 1,5 г NaCl);

III ФК – плюс продукты с уменьшенным содержанием соли и приготовление без соли (<1,0 г NaCl).

2. Ограничение потребления жидкости актуально только в крайних ситуациях: при декомпенсированном тяжелом

течении ХСН, требующем в / в введения диуретиков. В обычных ситуациях объем жидкости не рекомендуется увеличивать более 2 л / сутки (минимум приема жидкости – 1,5 л / сут).

3. Пища должна быть калорийной, легко усваиваться, с достаточным содержанием витаминов, белка.

4. Алкоголь строго запрещен для больных с алкогольной кардиопатией. У пациентов с ишемическим генезом ХСН употребление до 20 мл этанола в сутки может способствовать улучшению прогноза. Для всех остальных больных с ХСН ограничение приема алкоголя имеет вид обычных рекомендаций, хотя по возможности следует ограничивать применение больших объемов (например, пива).

- режим физической нагрузки:

Физическая реабилитация рекомендуется всем пациентам с I–IV ФК ХСН, но противопоказана при:

• активном миокардите

• стенозе клапанных отверстий

• цианотических врожденных пороках

• нарушениях ритма высоких градаций

• приступах стенокардии у пациентов с низкой ФВ ЛЖ

При стабилизации состояния пациента необходимо предпринять попытку провести 6–мин тест. Дальнейшая тактика зависит от полученных результатов. Если пройденное расстояние менее 200м, то пациентам рекомендуется продолжить дыхательные упражнения. Если пройденное расстояние более 200 м, то целесообразно рекомендовать физические нагрузки в форме ходьбы. Ухудшение состояния – усиление одышки, тахикардия, прогрессия усталости, снижение общей массы тела – является основанием для перехода на предыдущую ступень, либо возврата к дыхательным упражнениям. Полный отказ от физических нагрузок нежелателен и должен рассматриваться как крайняя мера. Для пациентов, прошедших при 6–минутном тесте ходьбы хотя бы 350м, показаны динамические нагрузки (прежде всего в виде ходьбы)

I этап. Вхождение. Продолжительность этапа – 6–10 недель. Частота занятий 5 раз в неделю. Скорость движения – 25 мин / 1 км. Расстояние – 1км. При стабильной клинической картине возможен переход к II этапу.

II этап. Продолжительность этапа 12 недель. Частота занятий 5 раз в неделю. Скорость движения – 20 мин / 1км.

Расстояние – 2 км. При стабильном клиническом состоянии – переход на постоянную форму занятий.

- психологическая реабилитация, организация врачебного контроля, школ для больных с ХСН

Пациенты должны получать обучающие материалы по самоконтролю (брошюра «Жизнь с СН», «Дневник самоконтроля пациента с СН»). Обучающие материалы должны содержать сведения о диете, контроле веса, физической активности, правильном приеме препаратов и т. д. Целесообразно с пациентами группы осуществлять регулярные телефонные контакты, во время которых врач должен проводить контроль самочувствия пациента, отвечать на вопросы, при необходимости, приглашать на дополнительный визит или госпитализировать пациента.

 

§ медикаментозная терапия

Основные средства – это лекарства, эффект которых доказан, сомнений не вызывает и которые рекомендованы именно

для лечения ХСН (степень доказанности А):

• Ингибиторы АПФ, которые показаны всем больным с ХСН вне зависимости от этиологии, стадии процесса и типа декомпенсации (классовый эффект) (эналаприл, каптоприл);

• β–адреноблокаторы – нейрогормональные модуляторы, применяемые «сверху» (дополнительно) к иАПФ (бисопролол, метопролол, карведилол)

• Антагонисты рецепторов к альдостерону применяемые вместе с иАПФ и БАБ у больных с выраженной ХСН (верашпирон).

• Диуретики – показаны всем больным при клинических симптомах ХСН, связанных с избыточной задержкой натрия

и воды в организме (тиазидные - торасемид)

• Сердечные гликозиды – в малых дозах и с осторожностью при синусовом ритме, хотя при мерцательной аритмии они

остаются средством выбора (дигоксин).

• Антагонисты рецепторов к АII могут применяться не только в случаях непереносимости иАПФ, но и наряду с иАПФ в качестве средства первой линии для блокады РААС у больных с клинически выраженной декомпенсацией наравне с иАПФ (лосартан, валсартан)

Дополнительные средства, эффективность и (или) безопасность которых показана в отдельных крупных исследованиях,но требует уточнения (степень доказанности В):

– статины, рекомендуемые к применению у всех больных с ишемической этиологий ХСН (аторвастатин)

– непрямые антикоагулянты, показанные к использованию у большинства больных с ХСН, протекающей на фоне мерцательной аритмии, а также в некоторых случаях у пациентов с ХСН и синусовым ритмом (дальтепарин).

Вспомогательные средства, эффект и влияние которых на прогноз больных с ХСН не известны (не доказаны), что соответствует III классу рекомендаций, или уровню доказательности С. Собственно, этими препаратами не нужно (да и невозможно) лечить саму ХСН, и их применение диктуется определенными клиническими ситуациями, осложняющими течение собственно декомпенсации:

• периферические вазодилататоры (ПВД) = (нитраты), применяемые только при сопутствующей стенокардии;

• блокаторы медленных кальциевых каналов (БМКК) – длительнодействующие дигидропиридины при упорной стенокардиии стойкой АГ (амлодипин)

• антиаритмические средства (кроме БАБ, входящих в число основных препаратов, в основном III класса) при опасных

для жизни желудочковых аритмиях;

• аспирин (и другие антиагреганты) для вторичной профилактики после перенесенного ИМ;

• негликозидные инотропные стимуляторы – при обострении ХСН, протекающей с низким сердечным выбросом и упорной гипотонией.

§ хирургические, механические и электрофизиологические методы лечения

- реваскулризация (аорто–коронарное или маммарно–коронарное шунтирование).

Применение всех электрофизиологических методов лечения ХСН должно начинаться только на фоне максимальной активной терапии при ее недостаточной эффективности. Это не альтернатива, а дополнение к максимально активной терапии больных. Имплантация устройств СРТ и ИКД рекомендуются больным, которые не только находятся на оптимальной медикаментозной терапии по поводу СН, но и могут иметь достаточно высокий уровень качества жизни

и ее продолжительность не менее одного года после имплантации устройства.